L’arrêt du tabac

Première période : de la première cigarette à la prise de décision d’arrêt.

 La première phase débute dès l’entrée dans le tabagisme et dure jusqu’à la prise de décision d’arrêt.
Pendant cette longue période, le fumeur va mûrir sa décision pour acquérir une motivation sans laquelle l’arrêt est difficile. Il va passer par des stades d’évolution successifs qui sont parfaitement décrits par le schéma de Prochaska (fig 1).
De fumeur heureux, consonant avec son comportement, il va passer au stade de fumeur indécis, dissonant, en désaccord avec son tabagisme. Puis, cette dissonance va se majorer et conduire le fumeur à prendre la décision d’arrêter. Il est alors prêt, il est motivé. L’ensemble des professionnels de santé joue pendant cette longue période un rôle majeur en informant le fumeur sur les risques, et sur les possibilités d’aide à l’arrêt. La pratique du conseil minimal qui consiste à interroger systématiquement tout patient sur son statut tabagique, quelque soit le motif de consultation et à l’inciter à l’arrêt, a montré son efficacité. Elle permet d’augmenter de 2 à 5 % le taux d’arrêt annuel [3]. Ce pourcentage paraît peu significatif mais si le conseil minimal est pratiqué par un grand nombre de professionnels de santé,dont les dentistes, ce sont des centaines de milliers de fumeurs supplémentaires qui cesseront de fumer chaque année. Le conseil minimal est une des recommandations de la conférence de consensus sur l’arrêt du tabac.

La mesure de la dépendance La nicotine inhalée est rapidement absorbée par voie alvéolaire et atteint les récepteurs nicotiniques cérébraux en sept secondes, produisant plaisir, relaxation, détente, stimulation intellectuelle.
La répétition de ces « shoot » tout au long de la journée est responsable de l’installation rapide d’une dépendance physique qui peut être intense.
Elle se traduit lors de l’arrêt de la consommation par un syndrome de manque avec pulsions à fumer, irritabilité, agitation, agressivité…..Elle est mesurée par le test de Fagerström, en 6 questions, déterminant un score sur 10 points qui permet d’évaluer l’intensité de cette dépendance (fig 2). Les deux items les plus importants de ce test sont le nombre de cigarettes fumées par jour, et le délai séparant le réveil de la première cigarette fumée. En posant uniquement ces deux questions, on obtient un score sur 6 points, correspondant au « Fagerström simplifié », validé scientifiquement (fig 3).
Cette mesure permet de poser l’indication d’un traitement pharmacologique de la dépendance nicotinique. La mesure du taux de monoxyde de carbone dans l’air expiré se révèle très utile. Lors de la première consultation, alors que le patient fume encore, elle permet de quantifier l’intensité du tabagisme de manière plus précise que le simple nombre de cigarettes fumées par jour.
La normalisation du taux de monoxyde de carbone ( inférieur à 5 ppm), 24 heures après l’arrêt du tabac, permet de vérifier l’abstinence et se révèle très encourageante pour le patient qui visualise une conséquence positive précoce de son sevrage. Il existe aujourd’hui plusieurs types de « CO testeurs », peu encombrants, d’utilisation simple et rapide à des tarifs très abordables.

La Substitution Nicotinique (fig.4 et5)

La substitution nicotinique est indiquée chez le fumeur qui présente une dépendance physique à la nicotine, validée par le test de Fagerström.
Elle permet d’éviter le douloureux syndrome de manque des premières semaine de l’arrêt qui constitue chez de nombreux fumeurs un frein considérable à l’arrêt et une cause de rechute précoce fréquente.
Il existe actuellement 5 formes galéniques de substitution nicotinique : les timbres ou “ patchs, les gommes, les comprimés à sucer et l’inhaleur Leur cinétique est décrite dans la figure 4.

Les nombreuses contre-indications  doivent, comme dans toute prescription médicamenteuse, être scrupuleusement respectées.

Les effets indésirables les plus fréquents sont une sensation de bouche sèche, des insomnies, des céphalées, des réactions allergiques.

Approche récente en psychologie, les T.T.C. reposent sur l’apprentissage et l’analyse des pensées. Elles ont pour objectif d’aider le sujet à se débarrasser du comportement anormal par un nouvel apprentissage, tout en analysant les pensées ou « cognitions » qui accompagnent ce comportement. Enseignées depuis peu en France, de nombreux professionnels se forment et leur pratique se développe. Ce mode de prise en charge a prouvé son efficacité pour l’arrêt du tabac et figure dans toutes les recommandations internationales. L’acupuncture, l’homéopathie, la mésothérapie et l’hypnose ont été, depuis longtemps, utilisées pour le sevrage tabagique. Leur efficacité chez un fumeur motivé non fortement dépendant tient à l’effet placebo qu’il délivre et à l’empathie délivrée par le thérapeute. La Conférence de Consensus d’Octobre 1998 ne leur a pas reconnu d’efficacité sur la dépendance nicotinique.

Le recours à la substitution nicotinique a permis une avancée considérable en rendant le sevrage physique beaucoup plus confortable. L’arrivée du Bupropion renforce les possibilités thérapeutiques offertes aux fumeurs demandeurs d’aide à l’arrêt. La formation des professionnels de la santé doit être organisée pour permettre de conseiller et traiter les fumeurs. Les chirurgiens dentistes ont ici un rôle primordial à jouer.

Références :

1 - L’arrêt de la consommation du tabac, Conférence de Consensus, 8 et 9 Octobre 1998, Paris, Editions EDK, Paris 1998.
2 - Recommandations de bonne pratique. Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé.Mai 2003