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Leucoplasies : lésions dangereuses

Leucoplasies : lésions dangereuses

Par Stéphane SIMART   |   Mise en ligne : 14 novembre 2007   |   Vus : 76 726
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La cavité buccale premier lieu de l’appareil digestif est fréquemment le siège de lésions apparaissant sur la muqueuse qui la tapisse, atteintes d’origine exogène ou endogène.
Ces lésions pouvant être graves mettant en jeu un pronostic vital, il est important de connaître sa structure ainsi que ces particularités.

La muqueuse buccale normale

La muqueuse buccale est de type « Malpighienne », proche de celle de la peau. Cette muqueuse est composée d’un épithélium pavimenteux et d’un tissu conjonctif ou chorion, recouvrant les structures anatomiques sous-jacentes qui sont les muscles, les os et les glandes salivaires.

Le chorion est un tissu conjonctif composé de tous les éléments que l’on peut trouver dans ce type de tissu et de glandes salivaires accessoires.

L’épithélium est composé de trois zones :

  1. Une Assise Basale : Une seule couche de cellules avec un gros noyau, jouant le rôle d’interface entre l’épithélium et le chorion. On y trouve également des mélanocytes.
  2. Une Couche I ntermédiaire : Composée de 5 à 10 couches de cellules polygonales à structure pavimenteuse ; cellules à épines (desmosomes assurant une forte cohésion des cellules entre elles), cette couche est également appelée « Sratum Spinosum ou couche épineuse, d’où l’appellation « d’épithélioma spino-cellulaire » dans le cas cancérisation de cette couche.
  3. Une Zone Superficielle : 3 à 4 couches de cellules qui ont tendance à s’aplatir, se desquamer et disparaître.

Muqueuse buccale normale
Muqueuse masticatrice
Dans certaines régions de la cavité buccale, les cellules de la zone superficielle en plus de s’aplatir vont fabriquer de la kératine : Epithélium Orthokératosique au niveau de la gencive et du palais dur.
C’est le Stratum Corneum ou couche granuleuse des muqueuses masticatrices. Ces zones participent à la compression des aliments et présentent d’un point de vue histologique des crêtes épithéliales qui s’invaginent dans un tissu conjonctif dense.
Toute présence de couche kératosique hors de ces deux régions signe un processus pathologique : La KERATOSE


ANOMALIES ET PATHOLOGIES DE LA MUQUEUSE BUCCALE

Considérant le descriptif de la muqueuse buccale normale, le passage à un stade pathologique est retenu lorsque l’on est face à :

  • des Anomalies cellulaires : ATYPIES
  • des Anomalies architecturales et tissulaires : DYSPLASIES
  • des Anomalies dans la production de kératine : KERATOSES

Ces anomalies vont avoir des expressions cliniques plus ou moins décelables, mais seul l’examen histologique confirme et signe la pathologie.

Avant d’aborder les atypies cellulaires qui seront décrites dans la transformation maligne d’une lésion bénigne, on doit citer la classification des dysplasies retenue par l’OMS, dont la gradation signe le caractère de gravité et de passage à une lésion maligne.

O.I.N. (Oral Intaepithelial Neoplasia)

Stade I : Légère : Anomalies tissulaires cantonnées à la couche basale

Stade II : Moyenne : Anomalies intéressant 50 à 70 % de la hauteur de l’épithélium

Stade III : Sévère : Considérée comme un carcinome in situ, c'est-à-dire ayant tous les attributs d’un tissu cancéreux sans rupture de la membrane basale donc sans envahissement du chorion.
Dans ce cas la totalité de l’épithélium est concernée par ces modifications.

La connaissance de ces données précitées, permet l’évaluation de toute lésion de la muqueuse buccale et de surveiller l’évolution d’une atteinte bénigne ayant un potentiel plus ou moins important de cancérisation.

Pour illustrer cliniquement, ce type de lésions voyant le cas des LEUCOPLASIES BUCCALES

Qu’est ce qu’une LEUCOPLASIE ?

II s‘agit d’une affection muqueuse caractérisée par l’apparition de plaques ou taches blanches qui ne disparaissent pas au grattage.

Durant de nombreuses années on a classé sous ce terme de nombreuses lésions blanches, pour certains auteurs aujourd’hui une leucoplasie a pour étiologie une kératose tabagique ou idiopathique donc de cause inconnue.
Le reste des lésions blanches à étiologie connue serait à classer dans les « kératoses ».

La leucoplasie peut être classée dans les « lésions précancéreuses » dès lors qu’un certain nombre d’entre elles dégénère en cancer. Elle atteint en général un sujet âgé des deux sexes. D’un point de vue histologique, on peut observer des dysplasies de stade différent associées à une hyperkératose.

Elles peuvent siéger partout dans la cavité buccale et être multiples chez un même sujet.
Localisation jugale chez une femme de 64 ans, fumeuse traitée pour carcinome épidermoide pelvi-lingual à point de départ une lésion leucoplasique. Cette lésion est une récidive après première exérèse , on distingue là un entourage érythémateux.
Même sujet, localisation au niveau de la tubérosité maxillaire.
Le siège est souvent lié à la forme tabagique : palais pour le fumeur de pipe, plancher et lèvre pour la cigarette, vestibule pour le chiqueur.

On peut décrire deux formes cliniques possibles :

- Leucoplasie Homogène sujet fumeur, localisation jugale
Ici nous avons un aspect plissé, craquelé en forme de parquet (parqueté, faïencé)
Leucoplasie rétro-commissurale On peut deviner une seconde lésion du coté opposé , au niveau du versant muqueux de la lèvre et de la commissure.

- Leucoplasie Inhomogène
: A relief tourmenté, surélevé, souvent associée à un halo érythémateux.

Leur épaisseur est irrégulière, avec parfois un aspect verruqueux. Ce type de leucoplasie plus agressive s’associant souvent d’un point de vue histologique à des dysplasies épithéliales serait plus susceptible à une transformation maligne.
Lésion jugale, en relief avec plages surélevées, entourée d’un érythème.
TRANSFORMATION MALIGNE
Comme on peut le voir sur cette photo, cette lésion peut être à l’origine d’une transformation maligne, apparition d’un carcinome épidermoide sur un lit leucoplasique.
La fréquence de transformation maligne reste assez faible, entre 4 à 6 %. Cependant certaines formes et dans certaines conditions favorisantes ont un fort potentiel de cancérisation.

Les facteurs favorisants sont :
  •  Le Tabac : agressions de la muqueuse par ces composants chimiques .L’arrêt du tabac a souvent pour conséquence une régression de la leucoplasie , voire sa disparition.
  •  L’Alcool : élément promoteur, potentialisant les effets du tabac sur la muqueuse.
  •  Les Carences Vitaminiques.
  •  Mauvais état bucco-dentaire.
  •  Radiothérapie : Cancer radio-induit.
  •  Facteurs hormonaux.

Le diagnostic de cancer sera confirmé par l’histologie qui révélera les attributs d’une tumeur maligne :
- Dysplasie sévère
- Atypies Cellulaires qui sont :

  1. Augmentation de la taille des noyaux
  2. Augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique
  3. Anisocaryose
  4. Augmentation de la densité chromatine
  5. Augmentation du nombre et taille des nucléoles  
  6. Augmentation du nombre de mitoses anormales
Lorsque ces atypies s’accompagnent de la perte de « l’homéostasie cellulaire » on est alors face à un cancer.
Ce cancer est dit « in situ » si on a un respect de la membrane basale et « invasif » dès lors que l’on a rupture de cette membrane et invasion tumorale du chorion.



TRAITEMENTS ET ATTITUDE PRATIQUE

EN PRATIQUE :

  • L’examen clinique de la cavité buccale doit être minutieux, déplissant les muqueuses à l’aide d’un bon éclairage.
  • Etre d’autant plus attentif que l’on examine un sujet à risque (tabac)
  • Surveiller une lésion bénigne régulièrement
  • Poser le diagnostic de « leucoplasie »
  • La biopsier si nécessaire.


TRAITEMENTS

1- Traitement Préventif :

  • Supprimer les facteurs étiologiques : Tabac, sa simple suppression permet une régression des lésions voire leur disparition.
  • Supprimer les facteurs favorisants : Alcool, hygiène bucco-dentaire, remise en état buccale visant à supprimer les facteurs irritants, prothèses mal adaptées.

2- Traitement Chirurgical :

  • Biopsie exérèse en cas de risque important de transformation maligne.
  • Exérèse en cas de lésion gênante
  • En cas de lésion maligne : Dans ce cas on sort du cadre de la leucoplasie, pour entrer dans le traitement des tumeurs malignes : chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie éventuelle.

3- Surveillance régulière :

On décrit dans le dossier du malade les dimensions de la lésion, les caractères (homogènes, inhomogènes), l’environnement tissulaire ( tissu sain, érythémateux, etc.…), afin que lors de séances de contrôles réguliers, on puisse suivre apprécier son évolution.


CONCLUSION
Toute lésion de la muqueuse buccale mérite un suivi attentif, car comme on a pu le constater, une atteinte « bénigne » telle une leucoplasie peut dégénérer en cancer.
Il est de la responsabilité du praticien d’être vigilant devant l’apparition de toute modification de la muqueuse.
Le bilan initial lors de l’examen clinique tenant compte des facteurs de risque que présente le patient.

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