 |
|
|
|
 |
|
 |
|
Warning: mysql_num_rows(): supplied argument is not a valid MySQL result resource in /home/web/dentalespace.com/ftp/www/dentiste/Publicite.php on line 51
|
| |
|
 |
| |
|
|
| |
| Vous êtes ici : Accueil > La communauté > Forum |
| |
extraction de dent de sagesse mand |
|
9 messages |
|
|
|
| |
| |
|
|
|
Messages : 4 |
| Inscrit :
01/10/08 |
|
 |
|
|
 |
| |
salut,je suis une etudiante en 4eme et c'est ma premiere annee de clinique,
j'ai reçu lundi dernier ma premiere patiente agè de 18ans bon etat general pr ext. des 38,48 d'indication ortho,SVP veuillez preciser comment on fait une tronculaire(epine de spix)?
et où faut-il placer elevateur au juste?
MERCI D'AVANCE |
|
|
 |
|
|
|
|
| |
|
|
|
Messages : 4 |
| Inscrit :
01/10/08 |
|
 |
|
|
 |
| |
Je sais qu'il faut le placer au niveau de l'angle vm et vd mais est -ce qu'il faut prendre appui sur la dent adjacente ou quoi au juste?SVP,veuillez comprendre mon ignorence |
|
|
 |
|
|
|
|
| |
|
|
|
Messages : 9 |
| Inscrit :
29/09/08 |
|
|
|
|
|
| |
Je suis désolé de te repondre ça mais il me semble qd même que le mieux serait que l'on te montre et tes profs sont la pour ça; les explications ecrites, tu dois les avoir dans tes cours.
Bonne chance cher confrère. |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
Messages : 4 |
| Inscrit :
01/10/08 |
|
|
|
|
|
| |
c'est écrit qu'il faut insérer l'aiguille environ 1 cm du plan occlusal puis progresser environ 2 cm en gardant le contact osseux. faut il vraiment s'appuyer sur l'os ou juste rester au niveau de la muqueuse, est ce qu'il faut injecter de l'anesthésique tout en progressant ou non. une fois au niveau du côté opposé, est ce qu'il faut chercher le contact osseux puis retirer l'aiguille avant d'aspirer et injecter ? pour la question d'élévateur, j'ai constaté qu'on s'appuyait sur la dent adjacente est ce qu'il n'y a pas de risque de la mobiliser ou c'est une pratique courante sans aucun risque?
j'ai essayer de vous poser les questions qui me tracassent le plus, vu que j'ai une encadrente peu coopérante et comme vous le savez tous, on ne peu pas se baser que sur la théorie pour pratiquer sur des êtres humains. |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
Messages : 9 |
| Inscrit :
29/09/08 |
|
|
|
| |
|
|
|
Messages : 22 |
| Inscrit :
10/05/07 |
|
|
|
|
|
| |
bonsoir
tu trouveras ici la technique de la tronculaire
b chance
Liens rapides
Page d'accueil
Formation continue
TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE LOCALE
David A. Isen Hon. B. Sc., D.D.S., F.A.D.I.
Revision de la version française par Dre Michelle Bourassa, BPharm, MSc, DMD.
Considérations anatomiques
La cible neuroanatomique de l’anesthésie dentaire est le nerf trijumeau (V) avec ses trois branches : la branche ophtalmique (V1), la branche maxillaire (V2) et la branche mandibulaire (V3). Les arcades dentaires au maxillaire et à la mandibule sont innervées respectivement par les branches V2 et V3.
La branche maxillaire pénètre dans la fosse ptérygo-maxillaire et se divise en trois branches majeures : ganglionnaire, zygomatique et alvéolaire supérieure postérieure.
La branche ganglionnaire rejoint le ganglion ptérygo-palatin, qui renvoie, à son tour, des fibres parasympathiques et sympathiques vers le nerf maxillaire.
Le nerf zygomatique pénètre l'orbite et poursuit sa trajectoire le long de la paroi latérale. Il se divise en ses deux branches terminales, le nerf zygomatico-facial, responsable de la sensibilité de la joue, et le nerf zygomatico-temporal, responsable de la portion sensorielle de la région temporale. De plus, la glande lacrymale reçoit une composante parasympathique.
Le nerf alvéolaire supérieur postérieur descend sur la surface sous-temporale du maxillaire, pénètre le sinus maxillaire et se termine par des branches sensitives innervant les molaires maxillaires et la muqueuse buccale environnante, à l’exception dans certains cas de la racine mésio-buccale de la première molaire.
En poursuivant sa course, le nerf maxillaire entre dans la gouttière sous-orbitaire où il devient le nerf sous-orbitaire. Sur son trajet ce nerf donne naissance aux nerfs alvéolaires supérieurs moyen et antérieur. Le nerf alvéolaire supérieur moyen procure la sensibilité à la racine mésio-buccale de la première molaire maxillaire, des prémolaires et de la muqueuse buccale associée. Cependant, ce nerf peut être absent chez certaines personnes où les zones précitées sont alors innervées par les nerfs alvéolaires supérieurs postérieur et antérieur. Les zones principalement innervées par le nerf alvéolaire supérieur antérieur sont les canines, les incisives centrales et latérales ainsi que la muqueuse buccale avoisinante.
Le nerf sous-orbitaire continue sa trajectoire et sort par le trou sous-orbitaire pour innerver la paupière inférieure, l’aile du nez et la lèvre supérieure.
Le nerf mandibulaire quitte la base du crâne par le trou ovale. La première branche nerveuse, le rameau méningé, remonte puis passe par le trou petit rond pour atteindre les méninges. La branche suivante est la première branche motrice qui innerve le muscle ptérygoïdien interne. Après cette dernière branche, le nerf mandibulaire se divise pour donner un tronc antérieur et un tronc postérieur. Le tronc antérieur est à la fois sensitif et moteur. La portion sensitive est le nerf long buccal qui innerve les tissus mous buccaux distalement à la première molaire. La portion motrice innerve le masséter, le muscle temporal et le muscle ptérygoïdien externe. Le tronc postérieur envoie le nerf auriculo-temporal qui est responsable des perceptions sensitives du côté de la tête et du cuir chevelu, et envoie des rameaux au conduit auditif externe, à la membrane du tympan et à l’articulation temporomandibulaire. Par la suite le tronc postérieur se divise immédiatement en deux branches, le nerf lingual et le nerf alvéolaire inférieur. Le nerf lingual innerve les deux tiers antérieurs de la langue et la surface linguale de la gencive mandibulaire. Le nerf mandibulaire envoie une branche jusqu’au muscle mylohyoïdien et la partie antérieure du muscle digastrique avant de pénétrer le canal mandibulaire. Ce nerf assure la sensibilité à l’os mandibulaire, à la gencive buccale antérieure à la première molaire, à la lèvre inférieure et à la pulpe de toutes les dents mandibulaires du quadrant.
L’anesthésie adéquate des dents situées à la mandibule représente un défi quotidien en dentisterie. Un bloc mandibulaire conventionnel présente un taux d’échec d’au moins 15 à 20%. Plusieurs facteurs ont été invoqués pour expliquer ce phénomène, notamment l’innervation accessoire (se référer au paragraphe ci-dessous « Raisons d’une anesthésie incomplète »).
Les techniques d’anesthésie dentaire comprennent différentes approches telles que le bloc du nerf alvéolaire inférieur, le bloc mandibulaire de Gow-Gates, le bloc mandibulaire avec la bouche fermée selon la technique de Vazirani-Akinosi, les injections intra-osseuses, les injections au niveau du ligament parodontal et d’autres techniques complémentaires.
Le bloc du nerf alvéolaire inférieur
Le bloc du nerf alvéolaire inférieur est la technique la plus fréquemment utilisée pour une anesthésie mandibulaire unilatérale. Cependant, tel que préalablement mentionné, des variations squelettiques et neuro-anatomiques expliquent son taux d’échec de 15 à 20% pour l’obtention d’une anesthésie complète.
Les avantages et inconvénients de cette technique sont détaillés dans le tableau suivant.
Avantages Inconvénients
Approche plus facile pour le praticien
Action plus rapide que les anesthésies plus hautess
Repères osseux
La zone d’injection est grandement vascularisée; 10 à 15% de risque d’aspiration positive.
L’anesthésie des nerfs accessoires est peu probable
L’anesthésie du rameau buccal est peu probable.
Les repères sont difficiles à identifier chez certains patients (ex. macroglossie).
Les repères de cette technique sont les suivants :
l’encoche coronoïde
la crête oblique interne
le raphé ptérygo-mandibulaire
la dépression ptérygo-temporale
les prémolaires mandibulaires contra latérales
Technique
1.
Palper le bord antérieur de la branche au niveau de l’encoche coronoïde.
2. Glisser le doigt ou le pouce dans une direction postérieure et interne jusqu’à la palpation d’un bord osseux correspondant à la crête oblique interne.
3. Insérer l’aiguille au niveau des tissus mous dans la dépression ptérygo-temporale, qui se situe à mi-chemin entre le doigt et le raphé ptérygo-mandibulaire.
4. Évaluer la hauteur de l’injection qui se situera vers le milieu de l’ongle du doigt utilisé pour palper.
5. S’assurer que le corps de la seringue repose sur les prémolaires contra-latérales.
6. Insérer l’aiguille jusqu’au contact osseux, puis retirer de 1 mm. La profondeur de l’insertion doit être d’environ 25 mm chez un adulte de taille moyenne.
7. Aspirer.
8. Injecter le contenu complet de la seringue.
Début et durée d’action
Le début de l’anesthésie des tissus durs est de 3 ou 4 minutes.
La durée d’anesthésie est de 40 minutes à 4 heures, selon le type d’anesthésique local et la présence ou non d’un agent vasoconstricteur dans la solution anesthésique utilisée.
L’anesthésie du rameau buccal est rarement obtenue.
Technique de Gow-Gates
En 1973, Georges Gow-Gates a publié un article décrivant une technique alternative d’anesthésie par blocage du nerf mandibulaire.
Les avantages et inconvénients de cette technique sont détaillés dans le tableau suivant.
Avantages Inconvénients
Contact osseux facilement perceptible
Région moins vascularisée et donc moins de risque d’aspiration positive.
Anesthésie probable du nerf long buccal
Durée de l’anesthésie possiblement prolongée
Amélioration de la probabilité d’anesthésier les nerfs accessoires
La bouche doit être grande ouverte
Des repères extra-oraux doivent être utilisés, ce qui peut complexifier la technique.
Les repères de cette technique sont les suivants :
10 mm au-dessus de l’encoche coronoïde
la crête oblique interne
le raphé ptérygo-mandibulaire
le col du condyle
les prémolaires contra latérales
une ligne imaginaire allant du coin de la bouche jusqu’au tragus (extra-orale).
Technique
1.
Demander au patient d’ouvrir sa bouche très grande.
2. À l’aide du pouce ou d’un doigt palper l’encoche coronoïde et le glisser jusqu’à la crête oblique interne.
3. Remonter le pouce ou le doigt d’environ 10 mm.
4. Tourner le pouce ou le doigt parallèlement à une ligne imaginaire tracée du coin de la bouche jusqu’au tragus de l’oreille du même côté.
5. Insérer l’aiguille entre le pouce ou le doigt et le raphé ptérygo-mandibulaire à la hauteur du milieu de l’ongle du doigt utilisé pour palper.
6. S’assurer que le corps de la seringue repose sur les prémolaires contra-latérales.
7. S’assurer que l’angle de l’aiguille et la seringue restent parallèle à la ligne imaginaire entre le coin de la bouche et le tragus de l’oreille pendant l’injection.
8. Insérer l’aiguille jusqu’à l’obtention d’un contact osseux (au niveau du col du condyle) qui devrait se produire à une profondeur d’environ 25 mm.. (N.B. Cette injection n’est pas plus profonde du fait de la translocation antérieure du condyle résultant de l’ouverture buccale maximale).
9. Après avoir obtenu le contact osseux, retirer l’aiguille de 1 mm afin d’éviter une injection dans le périoste, ce qui peut être très douloureux.
10. Aspirer.
11. Injecter tout le contenu de la cartouche.
Début et durée d’action
Le début de l’anesthésie des tissus durs se situe entre 4 et 12 minutes. Les régions antérieures requièrent un délai plus long.
Le rameau buccal sera probablement anesthésié.
Technique de Vazirani-Akinosi
En 1960, S. Vazirani a publié un article décrivant la technique du bloc mandibulaire à bouche fermée. Cependant, il a fallu attendre les travaux de J.O. Akinosi en 1977 pour que cette technique gagne en popularité.
Les avantages et inconvénients de cette technique sont détaillés dans le tableau suivant.
Avantages Inconvénients
Peut être utilisée chez les patients avec un trismus.
Peut être utilisée chez les patients avec un haut-le-cœur marqué.
La bouche est fermée ce qui peut être mieux accepté par le patient.
Possiblement moins douloureuse à cause de la relaxation des tissus.
Peut être utilisée chez les patients avec une macroglossie.
Difficulté à visualiser la profondeur de l’injection.
Difficile à utiliser chez les patients avec une branche montante évasée.
Difficile à utiliser chez les patients avec une apophyse zygomatique proéminente ou une crête oblique interne volumineuse.
Les repères anatomiques de cette technique sont :
La jonction mucogingivale maxillaire ou les apex des dents du maxillaire.
L’encoche coronoïde.
La crête oblique interne.
Le plan occlusal.
Technique
1.
Préparer la seringue et l’aiguille en pliant l’aiguille d’environ 15 à 20º afin de prendre en compte la position ouverte ou évasée de la branche montante. Ne pas plier l’aiguille plus d’une fois pendant la préparation.
2. Demander au patient d’ouvrir légèrement (quelques millimètres) la bouche et de déplacer la mandibule du côté de l’injection.
3. Palper l’encoche coronoïde et glisser le pouce ou le doigt sur la crête oblique interne.
4. Remonter le pouce ou le doigt d’environ 10 mm.
5. Insérer l’aiguille entre le pouce ou le doigt et le maxillaire à la hauteur de la jonction mucogingivale maxillaire. Orienter la courbure de façon à donner l’impression que l’aiguille se dirige vers le lobe auriculaire. L’aiguille reste parallèle au plan occlusal.
6. Après avoir inséré l’aiguille de 5 mm, enlever le pouce ou le doigt et l’utiliser pour retrousser la lèvre supérieure afin d’élargir le champ de vision.
7. Injecter le contenu de la seringue à une profondeur d’environ 28 mm chez un adulte de taille moyenne, pour ce faire, l’aiguille devrait être visible à l’extérieur des tissus sur une longueur de 7 mm.
8. Aspirer.
9. Injecter tout le contenu de la cartouche.
Début et durée d’action
Le début de l’anesthésie est de 3 à 4 minutes.
Il existe de fortes possibilités que le nerf long buccal soit anesthésié comparativement au bloc du nerf alvéolaire inférieur.
Injections intra-osseuses
Les injections intra-osseuses déposent directement la solution anesthésique dans l’os spongieux avoisinant la dent traitée. Ces techniques peuvent être envisagées si l’un des blocs nerveux a échoué. Les premières techniques d’injections à l’intérieur de l’os spongieux utilisaient des fraises boules pour perforer la plaque corticale et injecter l’anesthésique dans l’ouverture ainsi créée. De nouveaux instruments, plus efficaces, ont été introduits sur le marché au cours des 20 dernières années. Parmi eux, 2 produits sont très fréquemment utilisés, Le Stabident et X-tip. Chaque produit a recours à une technique particulière et le praticien est encouragé à suivre les instructions spécifiques à chacun.
Avantages Inconvénients
Début d’action est immédiat.
Tissus mous (lèvre ou langue) non anesthésiés.
Possibilité d’intervention bilatérale à la mandibule.
Possibilité d’anesthésier une dent infectée.
Bonne approche dans des cas d’innervation accessoire.
Taux élevé de réussite.
Anesthésie de courte durée.
Limite du volume à injecter dû à une vascularisation importante de l’os spongieux.
Accès difficile en postérieur de la mandibule.
Limites anatomiques.
Possibilité de palpitations chez certains patients.
Ne peut être utilisée en cas de maladies.parodontales.
Technique
1.
Suivre les instructions spécifiques d’utilisation du système.
2. Anesthésier les tissus mous afin d’assurer une pénétration osseuse indolore. Injecter par infiltration 0.2 à 0.3 ml d’anesthésique local dans le repli buccal de la région concernée.
3. Vérifier à l’aide d’une radiographie de la région que l’os est présent en quantité suffisante pour permettre la perforation sans porter atteinte au ligament parodontal et aux surfaces radiculaires.
4. Perforer l’os avec l’instrument choisi. Le site de perforation se situe dans la gencive attachée à 1 ou 2 mm de la jonction mucogingivale.
5. Engager l’aiguille dans l’ouverture osseuse jusqu’à l’espace spongieux et injecter lentement 0.9 ml d’anesthésique local. Cette quantité assure une anesthésie pulpaire pour les dents de chaque côté de la perforation. L’injection doit être faite lentement, sur une période de 45 secondes pour chaque 0.9 ml afin de réduire le risque de palpitations.
Engager l’aiguille dans le trou osseux jusqu’à l’espace spongieux et injecter doucement 0,9mL d’anesthésique local. Cette quantité assure une anesthésie pulpaire autour de la perforation. L’injection doit être faite lentement, sur une période de 45 secondes pour chaque 0,9mL afin d’éviter les palpitations.
Il est conseillé de ne pas dépasser une carpule d’anesthésique administrée par voie intra-osseuse par séance.
Les limites anatomiques comprennent : un espace osseux insuffisant entre les dents, une plaque corticale trop épaisse pour être perforée, un sinus maxillaire bas, et une 3ème molaire incluse en position horizontale. De même, cette technique ne peut pas être utilisée autour des incisives centrales dû à une quantité insuffisante d’os spongieux dans cette région.
Cette technique ne doit par être utilisée chez des patients atteints de maladies cardiaques.
Début et durée d’action
Le début d’action de l’anesthésie est immédiat.
La durée d’anesthésie pulpaire est de 20 à 30 minutes si un vasoconstricteur est présent dans la solution et est significativement plus courte en son absence.
Injection au niveau du ligament parodontal
Pour ce type d’anesthésie, un anesthésique local est injecté sous pression dans l’espace du ligament parodontal. Plusieurs instruments sont disponibles afin de faciliter la déposition du produit sous pression. Cette technique peut aussi être réalisée à l’aide d’une seringue régulière. Dans ce cas, le praticien doit retirer les trois-quarts du volume de la carpule, afin de diminuer la pression contre laquelle il doit exercer une force et ainsi réduire le risque de briser la carpule particulièrement si elle est en verre.
Avantages Inconvénients
Début d’action immédiat.
Tissus mous non anesthésiés.
Bon taux de réussite pour anesthésier une dent infectée.
Bonne approche en présence d’innervation accessoire.
Taux élevé de réussite.
Douleurs post-opératoires possibles.
Diminution transitoire du débit sanguin pulpaire.
Ne peut être utilisée en présence de maladies parodontales.
Une pression est requise pour l’injection.
De multiples injections sont requises pour les dents multiradiculées (une injection par racine).
Possibilités d’échec en présence de longues racines (ex. canines).
Technique
1.
Anesthésier les tissus mous pour permettre une injection moins douloureuse dans l’espace du ligament parodontal. Injecter 0.2 à 0.3 ml dans le repli buccal de la région de la dent concernée.
2. Pousser l’aiguille dans l’espace du ligament parodontal.
3. Injecter 0.2 ml pour chaque racine.
4. En laissant l’aiguille en place, permettre la dissipation de la pression pendant 10 secondes, et au moment de retirer l’aiguille, s’assurer que l’anesthésique local ne fuit pas dans la bouche.
Début et durée d’action
Le début d’action de l’anesthésie est immédiat.
La durée d’anesthésie pulpaire est très variable et non prévisible.
Techniques complémentaires et adjointe
D’autres techniques et instruments ont été utilisées et auraient procuré une certaine anesthésie des tissus mous et durs.
L’anesthésie dentaire électronique fait appel à des électrodes fixées à certains endroits sur le visage du patient. Le contrôle de la transmission des impulsions entre les électrodes est remis au patient. Le principe est similaire à celui du TENS (stimulation nerveuse électrique transcutanée). Le signal électrique semble diminuer la capacité du patient à percevoir la douleur. Bien que ces instruments ne soient plus commercialisés, certains praticiens ont obtenu des succès pour des cas nécessitant une anesthésie légère (ex, nettoyage en profondeur).
Des appareils à ultrasons sont maintenant disponibles. Le principe de leur utilisation confère au patient le contrôle de la transmission des courants DC de faible intensité de l’embout vers la dent. Ce stimulus peut bloquer la perception d’une douleur de faible intensité. Ces instruments nécessitent d’être évalués sur une plus grande échelle.
L’émetteur de jet est aussi utilisé par certains praticiens et cet appareil existe en plusieurs modèles. L’anesthésique local est éjecté en un courant très fin et avec une telle force qu’il peut pénétrer le tissu mou sans utiliser d’aiguille. L’inconvénient de cette technique est que le volume expulsé se limite à l’anesthésie des tissus mous, donc elle peut être utilisée seulement pour les anesthésies topiques et non pour les anesthésies pulpaires.
Raisons d’une anesthésie incomplète.
Les raisons d’une anesthésie incomplète sont les suivantes :
Les raisons d’une anesthésie incomplète sont détaillées ci-dessous :
Facteurs reliés au pKa et au pH de l’anesthésique local et au pH de la région anesthésiée.
Différence de dimensions entre l’aiguille et la mâchoire.
Déflexion de l’aiguille.
Volume de l’agent anesthésique.
Variations squelettiques et neuroanatomiques.
Dégradation de l’anesthésique local et du vasoconstricteur.
Patient non coopérant.
Facteurs reliés au pKa et pH de l’anesthésique local et au pH de la région anesthésiée.
Lorsque l’anesthésique est injecté dans un tissu, 2 particules sont à l’état d’équilibre : une neutre lipophile (liposoluble) et l’autre chargée positivement hydrophile (hydrosoluble). Il est très avantageux d’avoir initialement un plus grand nombre de particules lipophiles, puisque celles-ci peuvent traverser la membrane lipidique du nerf. Une fois à l’intérieur, un nouvel état d’équilibre est établi avec la formation de nouvelles particules hydrophiles. Ces molécules hydrophiles et chargées vont arrêter le potentiel d’action à l’intérieur du nerf.
Le praticien peut influencer le rapport des molécules lipophiles aux particules hydrophiles afin de raccourcir le délai d’action de l’anesthésie. Trois paramètres peuvent affecter cet équilibre : le pKa et pH de l’anesthésique local ainsi que le pH du tissu dans lequel l’agent est déposé.
Le pKa d’un anesthésique est défini par le pH auquel 50 % des particules en équilibre sont neutres (lipophiles) et 50% sont chargées (hydrophiles). Par exemple si un anesthésique local avait un pH de 7.4 et était injecté dans un tissu normal dont le pH est égal à 7.4, les 2 types de particules seraient présents en quantités égales. L’anesthésique aurait probablement un début d’action rapide puisque la proportion initiale de particules lipophiles (50%) serait assez importante et pourrait traverser rapidement la membrane nerveuse. Cependant, tous les anesthésiques locaux ont un pKa supérieur à 7.4, ce qui augmente la proportion de particules hydrophiles et diminue proportionnellement le nombre de particules lipophiles. Dans ce cas l’exemple le plus marqué est la procaine (Novocaine) dont le pKa s’élève à 9.1. Cette valeur entraîne un début d’action très lent, ce qui constitue une piètre qualité des anesthésiques de la famille des esters et rend leur utilisation peu appréciée par les praticiens. En conclusion, plus le pKa de l’anesthésique est élevé, plus le début d’action est retardé à cause de la réduction du nombre de particules liposolubles disponibles pour traverser la membrane nerveuse. D’une façon plus simple, un pKa élevé est associé à une puissance moindre du produit.
Un facteur sur lequel les dentistes peuvent jouer une influence est le pH. Deux éléments sont à considérer, soit le pH du tissu concerné et celui de l’anesthésique lui-même. Le pH d’un tissu sain se situe aux environs de 7.4 et diminue en présence d’infection (le pH devient acide). L’effet d’une infection est similaire à celui d’un pKa élevé de l’anesthésique local; elle modifie l’équilibre de l’équation vers une majorité de molécules chargées hydrophiles, diminuant ainsi la quantité de particules lipophiles initialement disponibles. Ce nouvel équilibre retarde le début d’action de l’anesthésique. Si l’infection est sévère et le pH du tissu est encore plus bas, peu de particules lipophiles seront présentes, ce qui peut empêcher l’anesthésique d’être efficace. Plusieurs praticiens ont connu ce genre d’échec en tentant d’anesthésier une dent infectée ou une région atteinte d’une infection parodontale sévère.
L’anesthésique local lui-même peut causer des problèmes de pH. Les solutions avec vasoconstricteur contiennent du méta bisulfite de sodium comme agent de conservation. Ce produit est acide, et peut, à des concentrations élevées, abaisser le pH de la solution à 4 ou 5. Plus la concentration de vasoconstricteur est élevée, plus la quantité de préservatif requise est grande et ainsi plus le pH est bas. La solution injectée dans les tissus peut donc être très acide.
Dans l’exemple suivant, un dentiste procède à un bloc mandibulaire avec un anesthésique local contenant de l’adrénaline à 1:100,000. Le patient ressent une douleur pendant l’intervention. Un second bloc est administré avec la même solution, mais le patient ressent encore de la douleur. Si le praticien réalisait une 3ème injection, le pH du triangle anatomique ptérygomandibulaire deviendrait très acide et ne favoriserait plus la formation de particules lipophiles empêchant ainsi l’anesthésique local de pénétrer à l’intérieur de la membrane neurale. L’anesthésie ne pourra pas être complète dans ce cas, et cela indépendamment de la quantité injectée d’anesthésique local contenant un vasoconstricteur. Lorsque l’anesthésie demeure incomplète après 2 tentatives de bloc mandibulaire, il est recommandé d’injecter un anesthésique sans vasoconstricteur dans une région différente du triangle ptérygomandilbulaire. Cette injection devrait augmenter le pH de la région et pourrait même le neutraliser par l’effet d’une solution normale ayant un pH plus basique. En conséquence, le nombre de particules lipophiles devrait augmenter et celles-ci pourraient traverser la membrane nerveuse.
Différences de dimensions entre l’aiguille et la mâchoire
Deux types d’aiguilles de tailles différentes sont généralement utilisés en pratique dentaire pour les injections de routine. L’aiguille courte mesure environ 25 mm ou 1 pouce et l’aiguille longue mesure environ 35 mm ou 1 5/8 pouce.
Les aiguilles courtes ne peuvent être recommandées pour les blocs mandibulaires chez des patients adultes. La profondeur requise pour ce type d’anesthésie est de 25 mm environ. Ainsi, afin d’atteindre la cible, le praticien doit enfoncer l’aiguille sur toute sa longueur. Des complications peuvent survenir en cas de bris de l’aiguille (rare). Il est aussi facile de perdre l’orientation et la trajectoire avec un risque d’une injection mal positionnée. De plus, si le patient a une corpulence supérieure à la moyenne, la profondeur finale ne peut être atteinte que si le dentiste enfonce l’aiguille assez loin dans les tissus mous au-delà de la douille métallique. Si le praticien utilise la technique de Vazirani-Akinosi, qui a une profondeur moyenne de 25 à 27 mm, il est encore plus difficile d’atteindre la profondeur souhaitée.
Une aiguille longue permet une meilleure visualisation de la partie visible de l’aiguille dès l’atteinte du point d’injection le plus profond. Pour un bloc mandibulaire conventionnel chez un adulte de taille moyenne, le praticien devrait être en mesure de voir 10mm d’une aiguille longue à l’extérieur des tissus une fois la position finale atteinte. En bref, l’utilisation d’aiguilles longues peut augmenter le taux de succès du bloc mandibulaire.
Déflexion de l’aiguille
Lors de l’insertion d’une aiguille dans un tissu, la densité de ce dernier repousse le biseau de l’aiguille la faisant ainsi dévier de sa trajectoire initiale. Plus l’aiguille pénètre profondément et plus l’aiguille est fine (calibre plus élevé), plus la déviation est marquée. Aldous a été le premier auteur à décrire ce phénomène dans une étude utilisant un milieu tissulaire d’hydrocolloide et des hot dogs, où il a montré que des aiguilles de calibre 30, 27 et 25, insérées à une profondeur de 25 mm, dévient respectivement de 4, 2 et 1 mm. D’autres études similaires, menées sur du tissu humain avec une évaluation radiographique, ont donné des résultats comparables. Une déflexion de 4 mm peut donc faire passer outre un repère anatomique lors d’une tentative de bloc mandibulaire. Pour ce type d’anesthésie, il est donc justifié d’utiliser des aiguilles plus stables avec une lumière plus grande (calibre plus petit).
L’orientation du biseau de l’aiguille est aussi importante non seulement à cause de la déflexion, mais aussi pour le dentiste qui souhaiterait pouvoir localiser le biseau après la pénétration de l’aiguille dans le tissu. Il est fréquent de diriger le biseau de l’aiguille face à l’os afin d’éviter de gratter le périoste. Aussi lorsque la technique Vazirani-Akinosi est utilisée, le praticien doit orienter le biseau vers la ligne médiane, afin d’obtenir une déflexion latérale de celui-ci. Certaines aiguilles disponibles sur le marché comportent un marquage de la position du biseau.
Différences de taille-profondeur : aiguille - mâchoire
Volume
Les praticiens utilisent habituellement une seule carpule d’anesthésique pour obtenir une anesthésie profonde des tissus. Cependant, un nombre de facteurs pourraient contribuer à l’échec de l’anesthésie totale et la nécessité d’injecter un plus grand volume.
Le premier facteur limitant est temporel. Dans le cas d’un bloc mandibulaire, le praticien devrait attendre 3 à 4 minutes après l’injection afin de s’assurer que le nerf ait été complètement imprégné et anesthésié. Si ce temps requis n’est pas respecté avant le début de l’intervention, le patient va ressentir une gêne due au fait que la quantité injectée n’a pas pu pénétrer toute l’épaisseur du nerf.
Le second facteur est lié à la présence d’une structure anatomique empêchant l’anesthésique de rejoindre le nerf mandibulaire. Le ligament sphéno-mandibulaire et ses bandes associées empêcheraient l’anesthésique d’atteindre le nerf alvéolaire inférieur. Ce ligament, auquel sont attachées des fibres déployées en direction sagittale, relie l’apophyse sphénoïdale à l'épine de Spix. L’anesthésique local ne pouvant traverser cette barrière, il est donc impératif de réaliser l’injection du côté externe au ligament afin d’éviter au patient une sensation de douleur due à une anesthésie incomplète, voire absente.
Le troisième facteur est la vascularisation de l’aire concernée. Si le produit est injecté directement dans un vaisseau sanguin, aucun effet anesthésiant n’est observé. Il est recommandé d’utiliser une aiguille de petit calibre et donc de large diamètre qui pourrait augmenter la probabilité d’obtenir une aspiration positive. Par exemple, une aiguille de calibre 25 apporte une meilleure indication en terme d’aspiration qu’une aiguille de calibre 30.
Un quatrième facteur est l’épaisseur du nerf. À l’endroit visé pour un bloc mandibulaire conventionnel, le nerf alvéolaire inférieur est moins épais comparé au nerf mandibulaire impliqué dans la technique de Gow-Gates. Ce dernier, étant plus épais, nécessite un délai plus long pour son infiltration; un bloc mandibulaire conventionnel nécessite 3-4 minutes, comparé à 10-12 minutes avec la technique de Gow-Gates. L’autre explication repose dans la distance plus longue que doit parcourir l’anesthésique dans la technique de Gow-Gates. Le praticien pourrait dans ce cas avoir recours à une injection intra-osseuse ou ligamentaire afin de diminuer le délai d’action de l’anesthésie.
Un cinquième et dernier facteur est la quantité injectée de l’anesthésique local. Pour une anesthésie mandibulaire, certains patients requièrent un volume supérieur à celui contenu dans une carpule. Une innervation accessoire (cf. paragraphe « variations squelettiques et neuro-anatomiques »), des nerfs plus épais et des patients plus corpulents pourraient nécessiter une plus grande quantité d’anesthésique. Dans ce cas, le dentiste peut injecter deux carpules à deux endroits différents – par exemple, une injection au niveau d’un bloc conventionnel et l’autre dans la région d’un bloc Gow-Gates. La dose supplémentaire maximise le volume et sature l’espace ptérygo-mandibulaire de l’anesthésique.
Variations squelettiques et neuroanatomiques
Un certain nombre de variations anatomiques peut entraîner un échec si celles-ci ne sont pas considérées. Quelques paramètres morphologiques, tels qu’une classe d’occlusion et la largeur de la branche montante, peuvent modifier la localisation de l’épine de Spix par rapport aux repères intra-buccaux. De même, dans un cas d’anesthésie hémi-mandibulaire, une branche montante large et ouverte par rapport au plan sagittal, nécessite que la seringue soit localisée plutôt sur les molaires contra latérales, contrairement à une branche montante qui serait parallèle au plan sagittal et qui nécessiterait une seringue posée sur les canines contra latérales.
Un autre facteur morphologique crucial est la largeur de la crête oblique interne. Cette crête sert de repère au praticien qui y pose son doigt lors de toute anesthésie mandibulaire, incluant la technique conventionnelle, de Gow-Gates et de Vazirani-Akinosi. Si la crête oblique interne est très large et le doigt du praticien ne repose pas sur la crête osseuse, l’aiguille aura beaucoup de difficulté à dépasser cette crête osseuse en direction du nerf alvéolaire inférieur. Ce nerf se trouve sur le côté interne de la branche montante, derrière la crête large. La palpation d’une large crête est une indication de faire une rotation postérieure de la seringue en direction des molaires contra latérales.
Enfin, la position du foramen mandibulaire est un facteur anatomique important. Sa position peut varier, soit antérieure ou postérieure, soit inférieure ou supérieure. Les blocs administrés en position haute, tel un bloc de type Gow-Gates, pourraient être plus efficaces en partie à cause des chances plus grandes d’administrer l’anesthésique en amont du foramen. Ainsi, l’anesthésique local n’est pas déposé dans une zone inférieure au point d’entrée mandibulaire du nerf, ce qui entraînerait une anesthésie incomplète.
Des études de dissection ont montré que les nerfs mylohyoïdien et mandibulaire peuvent envoyer des branches accessoires vers plusieurs zones du triangle ptérygo-mandibulaire. Ces ramifications peuvent pénétrer la mandibule par différentes ouvertures linguales de la branche montante ou de la crête alvéolaire. Le nerf mandibulaire envoie des branches accessoires qui peuvent pénétrer la mandibule par différents foramen dans la zone rétromolaire de l’encoche coronoïde. Le nerf mylohyoïde peut envoyer des branches nerveuses vers le côté lingual de la mandibule avec une innervation directe des dents mandibulaires. Dans le cas d’un bloc mandibulaire conventionnel, ces deux types d’innervation accessoire peuvent entraîner une anesthésie incomplète. Le recours à différentes techniques peut corriger cette déficience. Initialement, la technique Gow-Gates peut être utilisée parce que l’anesthésique est déposé dans une zone supérieure au triangle ptérygo-mandibulaire et ainsi au point d’émergence des branches nerveuses accessoires. De plus, une injection de 0,4 à 0,5ml d’anesthésique local peut être réalisée dans la zone rétromolaire ou dans la région linguale de la dent traitée. Cette injection linguale pourrait avoir lieu au niveau de la paroi verticale mandibulaire où la gencive n’est pas attachée. Cependant, le praticien devra prendre soin d’éviter le plancher buccal où se retrouvent les glandes salivaires sous-mandibulaires.
Dégradation de l’anesthésique local et du vasoconstricteur
Toutes les carpules d’anesthésique local portent une date d’expiration, ce qui indique au praticien la durée de vie du produit de sa production jusqu’au moment où un certain nombre de molécules, d’anesthésique ou de vasoconstricteur, est dégradé entraînant une diminution de son efficacité. Les molécules de l’anesthésique local sont relativement stables et se dégradent très lentement. Ainsi, la durée de vie du produit dépend plutôt de la stabilité du vasoconstricteur. De ce fait, le méta bisulfite de sodium est utilisé comme préservatif ou stabilisateur du vasoconstricteur. Un certain nombre de facteurs peut entraîner une dégradation prématurée de l’anesthésique et du vasoconstricteur, tels que des températures extrêmes, une lumière intense ou une exposition à l’oxygène. Afin de maximiser la durée de vie de ces produits, les carpules d’anesthésique local devraient être conservées à la température ambiante et à l’abri de la lumière naturelle et artificielle. Les cliniques dentaires sont rarement exposées à des différences extrêmes de température, mais la prudence s’impose lors du transport des produits, ces derniers pouvant être exposés à des températures de congélation ou même être surchauffées selon les variations de températures saisonnières. Ces variations de température peuvent entraîner une dégradation accélérée des molécules en solution dans la carpule.
L’utilisation des autoclaves ainsi que le réchauffement des cartouches peuvent diminuer la durée de vie des différents agents contenus dans la carpule.
Enfin, l’achat de carpules d’anesthésique devrait se faire en respectant la date d’expiration afin de ne pas entreposer d’importantes quantités avec le risque encouru de dépasser le délai d’expiration.
Patients non-coopérants
Une anesthésie incomplète génère une frustration pour le praticien et est une source d’inconfort ou peut être très mal vécue par le patient. En effet, plusieurs patients ayant une phobie des soins dentaires rapportent un historique de douleurs liées à un traitement dentaire. Un défi de taille se présente à eux lorsqu’ils doivent se présenter à la clinique dentaire et ouvrir la bouche toute grande pour permettre une intervention. Une anesthésie profonde peut être difficile à réaliser chez un patient atteint d’une telle phobie. Plusieurs d’entre eux peuvent avoir d’autres raisons qui mènent à une anesthésie incomplète, et maintenant pour compliquer le problème, ils sont incapables d’ouvrir la bouche de manière suffisamment grande pour que le praticien puisse visualiser les repères anatomiques nécessaires à une injection réussie.
Dans ces cas complexes, le praticien doit exercer beaucoup d’effort afin d’obtenir la coopération du patient, en utilisant la réassurance et les explications. Par exemple, le praticien peut dire à son patient, « Soulevez le menton et Ouvrez la bouche s’il vous plaît. Cela facilitera grandement l’action de l’anesthésique ». Si le patient ressent un sentiment d’angoisse paralysant au point de l’empêcher de coopérer, le praticien devrait considérer faire appel aux techniques de sédation consciente telles que le protoxyde d’azote et l’oxygène.
Autres situations
Longueur et calibre de l’aiguille
Les trois longueurs d’aiguille les plus courantes en dentisterie sont : les aiguilles longues (~35mm), courtes (~25mm) et ultracourtes (~12mm). Les mesures exactes varient légèrement. En général, il est conseillé d’utiliser une aiguille longue pour des injections profondes, tels qu’un bloc mandibulaire, afin d’améliorer la précision de l’injection (cf. paragraphe ci-dessus « Différences de taille-profondeur : aiguille – mâchoire, dans la section « Raisons d’une anesthésie incomplète). Des aiguilles plus courtes peuvent être utilisée pour d’autres usages et les ultracourtes pour les injections du ligament parodontal.
Les trois calibres (ou grosseur) d’aiguille différents pour usage en dentisterie sont : 25, 27 et 30. Le choix d’utilisation est guidé par deux facteurs importants. Tout d’abord, plus l’aiguille est de grand diamètre plus elle est stable et moins elle dévie après pénétration des tissus. Ainsi, le praticien peut choisir une aiguille plus grosse chez des patients à forte corpulence. Le second facteur dépend de la vascularisation des tissus concernés. En effet, les aiguilles de calibre 27 ou 30 ne donnent pas un bon résultat d’aspiration, si le praticien doit anesthésier dans une région où la probabilité de toucher un vaisseau est grande, l’aiguille de calibre 25 est la mieux adaptée.
En ce qui concerne la sensation au moment de l’insertion de l’aiguille dans les tissus, le patient ne peut percevoir une différence entre ces 3 différents calibres. La seule façon d’atténuer la douleur à l’injection, peu importe la taille de l’aiguille, est d’injecter le produit lentement.
Sensation de brûlures à l’injection
Des sensations de brûlure peuvent être rencontrées à l’injection, et cela pour deux raisons : la première est liée à l’acidité du préservatif utilisé pour stabiliser le vasoconstricteur. Cette acidité entraîne une brûlure des tissus au moment de l’injection. Plus la cartouche de produit vieillit et se rapproche de la date de péremption, plus le vasoconstricteur se dégrade, augmentant l’acidité de la solution avec une sensation grandissante de brûlure. La seconde raison est liée à l’utilisation d’une solution stérilisante. Si la cartouche est trempée dans cette dernière, la solution stérilisante pourrait s’y insinuer et entraîner une sensation de brûlure pendant l’injection.
Cette complication pourrait être prévenue en injectant très lentement un produit anesthésique ayant une date récente de fabrication, contenant peu ou pas de produit vasoconstricteur.
Réchauffement des cartouches
Cette méthode est utilisée dans le but d’augmenter la température de l’anesthésique avec une conséquente diminution de l’intensité de la douleur ressentie par le patient. Cette notion n’a pas été démontrée par des études scientifiques. En effet, si l’anesthésique est réchauffé à 37°C, sa température diminue dès qu’il avance dans l’aiguille et dans les tissus concernés. De même, le réchauffement répété ou excessif d’une solution pourrait entraîner la dégradation accélérée du vasoconstricteur avec une diminution de la durée de vie du produit, diminution de la durée de l’anesthésie locale, et dans le cas d’une surchauffe, causer une plus grande douleur lors de l’injection.
Résumé
Les différentes modalités d’injection d’un anesthésique local peuvent devenir des pratiques de routine en dentisterie, de par la grande efficacité et la bonne marge de sécurité des produits utilisés. Cependant, dans certaines situations les anesthésiques sont inefficaces ou doivent être utilisés avec précaution. Ce chapitre a tenté de mettre en lumière les différents problèmes rencontrés avec l’anesthésie locale afin d’aider les dentistes à réaliser une pratique d’anesthésie locale aussi efficace et sécuritaire que possible.
Références bibliographiques
Akinosi JO. A new approach to the mandibular nerve block. Brit J Oral Surg 1977-78;15:83-87.
Aldous JA. Needle deflection: A factor in the administration of local anesthetics. JADA 1968;77(3):602-4.
Davidson M. Bevel-oriented mandibular injections: Needle deflection can be beneficial. Gen Dent 1989;36(3):410-12.
Gow-Gates G. Mandibular conduction anesthesia: A new technique using extraoral landmarks. Oral Surg 1973 Sept.
Hochman M, Friedman M. In vitro study of needle deflection: A linear insertion technique versus a bi-directional rotation insertion technique. Quintessence Int 2000 Jan:33-39.
Kaufmann E, Weinstein P, Milgrom P. Difficulties in achieving local anesthesia. JADA 1984 108:205-8.
Roda R, Blanton P. The anatomy of local anesthesia. Quintessence Int 1994;25(1):27-38.
Vazirani S. Closed mouth mandibular nerve block: A new technique. Dent Digest 1960 66:10-13.
Dr Isen maintient un cabinet privé à Toronto, Ontario, Canada qui se concentre à traiter des patients avec une phobie dentaire, des conditions médicales spéciales et des réflexes graves de haut-le-coeur. Il a fait des conférences à travers l'Amérique du Nord sur une variété de matières et a publié de nombreux articles. David a également agi en tant que conseiller pour un certain nombre de compagnies dentaires, parle régulièrement au programme d'éducation continue en art dentaire pour l'université Western en Ontario et présente un programme électif d' anesthésie locale aux étudiants (es) de l'université de Toronto en art dentaire. Dr. Isen peut être contacté à sa clinique à 416 498 8484 ou par courriel à drisen@sleepfordentistry.com..
Les illustrations sont fait par anDy clArk, artiste graphique.
Page d'accueil FTSS Bibliographie Liens Contacts
Debut
© Septodont au Canada, Inc. 2005 |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
Messages : 4 |
| Inscrit :
01/10/08 |
|
|
|
|
|
| |
 merci Alexandre et SAILOR pour vos réponses ,vous êtes très gentilles,même si je voulais mieux connaitre la méthode directe(méthode 123), mais je pense que cette méthode indirecte(directement du coté opposé) est plus simple pour une débutante comme moi,et pour l'élévateur?
salutations  |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
Messages : 22 |
| Inscrit :
23/09/08 |
|
|
|
|
|
| |
slt Touri, pour ce qui est de l'élévateur,il faut individualiser chaque cas à part, mais en général,après avoir fait la syndesmectomie,on commence par insérer l'élévateur approprié dans l'espace inter dentaire et o fait des petits mouvements bien controlés et stt bien veiller à ne pas endommager la dent adjacente.l faut faire attention car la luxation est dans la majorité des cas assez douloureuse, donc au besoin on ajoute une anesthésie intraseptale et parfois même une intra ligamentaire.une fois la dent luxée,on utilise le davier pour terminer l'extraction.il ne faut pas oublier de faire un bon curetage de l'alvéole pour éviter le risque d'alvéolite(surtout en présence d'une dent infectée).j'espère bien avoir répondu à ta question et je te souhaite bon courage |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
Messages : 19 |
| Inscrit :
01/07/08 |
|
|
|
|
|
| |
j'ai une petite astuce infaillible :fais rentrer un syndesmotome droit entre la 7 et la 8 le coté tranchant regarde vers le bas ensuite donne a ton instrument une rotation en direction de la dds s'il n'y a pas d'obstacle radiculaire la dent va monter et s'il y a une résistance tu ne risque pas de luxer la 7 ou de fracturer l'angle(ça arrive!!) l'instrument absorbe ta force et se tord  |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
 REPONDRE AU MESSAGE |
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
» 
» 
