1.     Votre carnet de rendez-vous est plein sur : 

  1 semaine                    2 semaines              3 semaines

 1 mois                         plus d’1 mois

2. En moyenne, combien de temps travaillez-vous par jour ?

0 à 3 H       3 à 6H      6 à 9H     Plus de 9H      

3. combien d’heures travaillez-vous par semaine en dehors du cabinet ?

0 à 3 H       3 à 6H      6 à 9H     Plus de 9H      

4.   Combien de jours travaillez-vous par semaine ?

1 jour   2 jours    3 jours      4 jours    5 jours

5.   Combien de congés prenez vous par an ?

1 sem   2 sem    3 sem     4 sem    5 sem    6 sem et +

6. Travaillez-vous avec une assistante ou plusieurs ?

Oui        Non         Plusieurs

7. Quelles Tâches lui sont confiées ?

Accueil/téléphone         Carnet de RDV          aide au fauteuil      

Autre ( précisez )  

8. Estimez-vous que la communication interne au sein de votre équipe est:

Très bonne      Bonne      Moyenne         Insuffisante

9. La motivation de votre personnel est-elle :

Très bonne      Bonne       Moyenne       Insuffisante

10.   Combien d’équipements (fauteuils) sont-ils disponibles par praticien ?

  1             2               Plus de 2

11. Quel type d’agenda utilisez-vous ?

Quotidien           Hebdomadaire

12.  Avez-vous beaucoup de rendez-vous manqués par vos Patients ?

Oui       Non     Parfois

13.   Combien d’urgences recevez-vous par semaine ?

- de 4            5 à 10            10 à 15          + de 15

14. Combien de Patients recevez-vous dans une journée ?

10        15        20     + de 20

15. Combien avez-vous de nouveaux Patients par mois ?

16.  Quels autres traitements (avec les soins prothèses), proposez vous ?

Parodontologie            Implantologie             Prophylaxie         

Autre  précisez:

17.   Réalisez-vous un plan de traitement détaillé pour vos patients?

Oui                   Non            Quand j'en ai le temps

18.  Combien de temps consacrez-vous à une première consultation ?

de 5 à 10 min   de 15 à 30 min        de 30 à 45 min          plus de 45 min

19.    Où exposez-vous vos plans de traitement ?

  Au fauteuil        Au bureau dans une pièce séparée 

  Au bureau en salle de soins         Au secrétariat

20.  Quel est le pourcentage de soins réalisés restant impayés à plus de 90 jours:

Plus de 15%        10 à 15%       5 à 10%          Moins de 5%

21. Proposez-vous des ententes financières pour vos patients ?

  Oui, de façon systématique        Oui, de façon ponctuelle            Non

22. Rencontrez-vous des problèmes dans l'encaissement de vos honoraires ?

Oui, souvent    Non     Parfois

23. Pour votre situation géographique, est-ce que vos honoraires sont:

Plus élevés que la moyenne     Dans la moyenne

Plus bas que la moyenne           Ne sait pas

24. Est-ce que votre cabinet est informatisé ?

Oui et toutes les fonctionnalités de l’ordinateur sont utilisées

 Oui mais nous n’utilisons pas tout le potentiel de l’ordinateur 

 Nous nous équiperons la semaine prochaine     

  Non

25. Avez-vous mis en place des tableaux de bord pour suivre votre activité au cabinet ?

  Oui       Non    Quelques-uns 

26. Avez vous des projets professionnels ( réaménagement du cabinet, formations cliniques, mise en place d’un  2è fauteuil, recrutement d’une assistante, etc... )?

  oui             non 

   nature du projet    

27. Votre chiffre d’affaires individuel en euros est: (Indiquez le montant approximatif +ou- 5%)