Les douleurs bucco-dentaires constituent le motif principal de consultation de nos patients. Mais c’est également une préoccupation de premier ordre pendant et après les soins. La douleur fait tellement partie du quotidien du chirurgien-dentiste qu’il peut lui arriver de la sous-estimer, de l’oublier, voire de la négliger. René Leriche (1879-1955), qui fût l’un des pionniers de l’étude et de la prise en charge moderne de la douleur, nous rappelait, fort justement, que « la seule douleur qui soit facile à supporter : c’est la douleur des autres. »
LES CARACTÉRISTIQUES DE LA DOULEUR
La douleur est un processus neurologique dont la fonction est d’alerter le sujet d’une agression ou d’une destruction de sa structure biologique. Les fibres nociceptives périphériques servent de capteurs qui font remonter le message douloureux jusqu’à diverses structures du système nerveux central où le message va être intégré et va déclencher une combinaison complexe de réponses biologiques :
- neuro-motrices (cris, mouvements réflexe d’évitement…)
- neuro-végétatives (modification de paramètres physiologiques visant à la réparation tissulaire)
- émotionnelles (angoisse, peur, tristesse…)
- comportementales (plaintes verbales, recherche d’apaisement)
La réponse biologique individuelle à la douleur peut être extrêmement variable et va aussi dépendre de paramètres socio-culturels et contextuels. Plus elle persiste, plus elle est difficile à combattre et plus le risque de transformation en douleur chronique est grand.
Face à une douleur, les deux priorités essentielles sont donc :
- D’en rechercher et d’en supprimer la/les cause(s)
- D’en diminuer le ressenti au maximum, le plus rapidement possible
LA PHARMACOLOGIE DE LA DOULEUR
La classification des molécules antalgiques est basée sur leurs puissances et leurs niveaux d’action dans le système nerveux. Ces molécules présentent des contre-indications, des effets secondaires indésirables et des interactions médicamenteuses. Il très important d’en rationaliser la prescription.
1. L’INTENSITÉ
La prescription d’un antalgique doit s’appuyer sur l’intensité douloureuse ressentie par le patient car le praticien peut facilement la sous- ou la sur-estimer. L’outil de mesure le plus fiable est l’Echelle Visuelle Analogique (E.V.A).
Tout cabinet dentaire doit disposer d’une E.V.A
Son principe est très simple : sur une face le patient auto-évalue et côte sa douleur en déplaçant le curseur quelque part entre « aucune de douleur » et « douleur maximale imaginable ». Le praticien va ensuite retourner l’E.V.A pour lire la valeur numérique, comprise entre 0 et 10.
- de 0 à 3 : douleur faible
- de 3 à 5 : douleur modérée
- de 5 à 7 : douleur intense
- plus de 7 : douleur extrêmement intense
Note : Près de 20% des patients ne comprennent pas l’utilisation de l’E.V.A (petits enfants, personnes âgées démentes, capacités d’abstraction réduites, Q.I trop élevé…)
2. LES PRESCRIPTIONS
Pour les douleurs oro-faciales, faibles à modérées de l’adulte :
- Paracétamol : 1g toutes les 6 heures.
- Ibuprofène (A.I.N.S) : jusqu’à 400mg toutes les 6 heures.
- Kétoprofène (A.I.N.S) : jusqu’à 400 mg toutes les 6 heures.
- Acide Tiaprofènique (A.I.N.S) : jusqu’à 600mg par jour.
Pour les douleurs modérées à intenses :
- Association 600 mg de paracétamol + 50 mg de codéine (opioïde); 3-4 fois par jour.
- Association 600 mg paracétamol + 20 mg de poudre d’opium (opioïde) + 60 mg de caféine; 3-4 fois par jour.
Pour les douleurs intenses :
- Chlorhydrate de Tramadol (opioïde) : 100 mg; 2 fois par jour en libération prolongée (LP).
Pour les douleurs extrêmement intenses :
- Buprénorphine (opioïde) : 0,2mg; 3-4 fois par jour.
3. LES PRECAUTIONS
- Prescrire avant que la douleur n’apparaisse et s’assurer que le patient comprend et respecte la posologie.
- Action antalgique continue (même la nuit)
- Prescription graduelle : l’efficacité de l’antalgique doit être réévaluée après 24h ou 48h. Si la douleur persiste, on passe à un antalgique plus puissant. Si des effets indésirables surviennent, on change de type de molécule.
- Dosage adaté à l’enfant
- Effets indésirables : ils sont fréquent pour les A.I.N.S ( digestifs, rénaux, cutanés) et pour les opioïdes (digestifs, respiratoires, urinaires)
- Contre-indications : elles existent pour le paracétamol (insuffisance hépatique), pour les A.I.N.S (ulcère gastro-duodénal, insuffisance rénale, 1er et 3eme trimestre de la grossesse) et pour les opioïdes (asthme, épilepsie, insuffisances rénale, hépatique et cardiaque)
- Interactions médicamenteuses : les AINS ne doivent pas être associés avec les anticoagulants oraux, les diurétiques et les corticoïdes. Les opioïdes ne doivent pas être associés avec les antidépresseurs, les hypotenseurs, les sédatifs, les analeptiques respiratoires et le lithium.
CONCLUSION
L’étude de la douleur conduit à une médecine humaine dans tous ses gestes.
– René Leriche
Les douleurs dentaires sont en grande majorité des douleurs de type aigüe et inflammatoire. La reconnaissance et la prise en charge systématique de la douleur au cabinet dentaire est un excellent moyen d’ajouter de la valeur à son exercice. D’autres douleurs (douleurs neuropathiques, douleurs chroniques) sont beaucoup plus difficiles à traiter et nécessitent une prise en charge spécifique.
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