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Les cancers de la cavité buccale et leurs traitements I : Généralités et rappels

Par Stéphane Simart le 05-02-2002
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Les cancers de la cavité buccale sont indissociables des cancers ORL. Ils entrent dans le cadre des cancers des Voies Aériennes Digestives Supérieures (V.A.D.S.). Leurs points communs est leur histologie : Carcinomes Epidermoides à 90% et leur étiologie: double intoxication Alcoolo-Tabagique à 80% suivie par la dégénérescence des lésions précancéreuses.

Cancer du plancher buccal antérieur avec extension à la gencive et à la mandibule.
Les cancers de la cavité buccale sont indissociables des cancers ORL.

Ils entrent dans le cadre des cancers des Voies Aériennes Digestives Supérieures (V.A.D.S.).

Leurs points communs est leur histologie : Carcinomes Epidermoides à 90% et leur étiologie: double intoxication Alcoolo-Tabagique à 80% suivie par la dégénérescence des lésions précancéreuses .

Il est important de sensibiliser le Chirurgien-Dentiste sur son rôle et sa responsabilité dans le dépistage de cette maladie.
Cancer invasif de la voûte palatine.
Tumeur ulcéro-bourgeonnante du bord latéral de la langue.
La FRANCE a un triste record ( 3ème rang mondial ) du fait d’une forte consommation d’alcool, avec environ 9000 décès par an. Le pronostic de cette maladie est encore bien sombre :30% de survie en 5 ans et 5 à 10% de survie sur 10 ans .

Ces lésions tumorales graves, pourraient être maîtrisées part des mesures préventives faisant chuter le nombre d’atteintes, et par un dépistage précoce diminuant le nombre de décès .
Leucoplasie qui a dégénéré en cancer
Lichen sur la face interne de la joue

Le Chirurgien-Dentiste a une situation privilégiée pour les raisons suivantes :

  • Il est le spécialiste qui examine des bouches tous les jours .
  • L’examen annuel de la cavité buccale est en principe systématique pour toute la population.
  • La cavité buccale est un lieu facile d’accès et son examen en est aisé, rendant le dépistage précoce possible .
  • Les tumeurs sont en général bien visibles et palpables.
  • L’étiologie étant à 80% une intoxication alcool-tabac dans un contexte bucco-dentaire médiocre, la population à risque est facile à cibler.

Le but de cette série d’articles est dans un premier temps de familiariser le praticien avec cette maladie par des rappels et des généralités sur les cancers buccaux et leur traitement .

Une seconde partie sera consacrée au rôle et à la mission dévolus au Chirurgien-Dentiste face aux cancers de la cavité buccale.

Voici le plan que nous suivrons dans cet article :
I/ DEFINITION
II/ EPIDEMIOLOGIE
III/ ETIOLOGIE
IV/ DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL
V/ FORMES TOPOGRAPHIQUES
VI/ TRAITEMENT
VII/ LE ROLE DU CHIRURGIEN-DENTISTE DANS LES CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE.


I - DEFINITIONS :

- Cancer :

Une tumeur cancéreuse est une prolifération excessive de cellules anormales échappant aux contraintes fixées par l’homéostasie.
L’homéostasie permet la régulation de la multiplication cellulaire.
La perte d’homéostasie laisse apparaître une tumeur. Ce processus en l’absence de traitement aboutit à la mort du malade.

- Cavité buccale : Selon la classification OMS, la cavité buccale est composée :

  • D’une muqueuse buccale recouvrant les lèvres, les faces internes des joues, la commissure inter maxillaire, le RBMI, le vestibule buccal, le palais osseux.
  • Du rebord alvéolaire supérieur et de la gencive.
  • Du rebord alvéolaire inférieur et de la gencive.
  • De la langue mobile (jusqu’au V lingual) avec sa face supérieure ou dorsale, ses bords latéraux, sa face inférieure ou ventrale.
  • Du plancher buccal antérieur et latéral.

II - EPIDEMIOLOGIE :

Les cancers de la cavité buccale entrent dans le cadre des cancers des Voies Aéro digestives Supérieures (V.A.D.S). Ils représentent 30 % des tumeurs des VADS et 8 à 10 % du total des cancers.

Il s’agit à plus de 90 % de carcinomes épidermoïdes.

Les hommes de 50 à 70 ans sont les plus nombreux, bien que l’on puisse constater depuis quelques années un rajeunissement et une féminisation de la population atteinte.

Actuellement la survie est d’environ 30 % à 5 ans et 5 à 10 % à 10 ans. Le pronostic est donc plutôt mauvais pour l’ensemble des cancers de la cavité buccale.


III - ETIOLOGIE :

- Le tabagisme chronique associé à l’alcoolisme sont les facteurs étiologiques essentiels, touchant en général une population socio-économiquement défavorisée.
Cette double intoxication alcool-tabac s’accompagne souvent d’un état bucco dentaire médiocre et négligé.

Le tabac étant le facteur d’initiation et l’alcool le facteur de promotion. On évalue cette intoxication en " paquet/année " et en degré d’alcool journalier :

10 paquets/année : 1 paquet de cigarettes par jour pendant 10 ans

40 paquets/année : 1 paquet de cigarettes par jour pendant 40 ans

2 paquets de cigarettes par jour pendant 20 ans

4 paquets de cigarettes par jour pendant 20 ans

Pour l’alcool seul le degré d’alcool ingéré compte.

L’association des deux ne s’additionne pas, mais multiplie les risques. On a donc une véritable potentialisation des effets.

A côté de ces facteurs, on a également les lésions précancéreuses qui dégénèrent, tel que les leucoplasies, les lichens, les érythroplasies.


Lésion ulcérante de la lèvre inférieure.

IV - DIAGNOSTIC :

A - Diagnostic positif :

1 - Examen clinique :

A/ Classification T.N.M. : cette classification internationale spécifique des cancers des VADS permet une évaluation de l’atteinte tumorale en fonction de 3 critères :

  • T : Taille de la tumeur.
  • N : Adénopathie (Node).
  • M : Métastases.

C’est critères permettront d’adapter un traitement approprié et d’apprécier un facteur " pronostic ".

T : Taille de la Tumeur :

- T1 : Tumeur dont le grand axe est inférieur à 2 cm.
- T2 : Tumeur dont le grand axe est compris entre 2 et 4 cm.
- T3 : Tumeur dont le grand axe est supérieur à 4 cm.
- T4 : Tumeur étendue à l’os, aux plans cutanés, aux muscles de la langue.Envahissement d’une structure anatomique voisine à la tumeur initiale.
- Tx : Tumeur dont l’extension n’est pas précisable.

N : Extension ganglionnaire :

- N0 : Absence de ganglion.
- N1 : Adénopathie unique, homolatéral < = 3 cm.
- N2a : Adénopathie unique, homolatéral > 3 cm et £ 6 cm.
- N2b : Adénopathies multiples, homolatérales > 3 cm et £ 6 cm.
- N2c : Adénopathies bilatérales ou controlatérales £ 6 cm.
- N3 : Adénopathie (s) > 6 cm.
- Nx : Extension imprécisable.
- R+ : Rupture capsulaire
- R - : Sans rupture capsulaire

M : métastases :
- M0 : Pas de métastase.
- M+ : Métastases.


B / Formes cliniques : plus de 90 % des cancers de la cavité buccale sont des carcinomes épidermoïdes ou encore appelés épithélomas spinocellulaires. Ils se développent aux dépens de l’épithélium de la muqueuse buccale à partir d’une cellule " épineuse ".

L’examen clinique se fera à l’aide d’un bon éclairage et sera basé sur l’inspection minutieuse de la cavité buccale, déplissant tous les plis et la recherche d’une seconde localisation, et sur la palpation de la tumeur, de sa périphérie et des chaînes ganglionnaires.

Cet examen définira la classification TNM et la forme clinique qui peut être :

- Forme ulcéreuse : l’ulcération est caractéristique avec un versant externe surélevé, différent du versant interne à bords cruentés avec un fond contenant des débris nécrotiques. Cette ulcération repose sur une base indurée.

L’ulcération n’est que la partie visible du cancer


Lésion bourgeonnante du bord latéral de la langue.
Forme fissuraire : sillon glosso-amygdalien.
Forme nodulaire . Sarcome de Kaposi.
Sarcome de Kaposi (HIV).
Ostéosarcome mandibulaire. Tumeur ossifiante.

C/ Biopsie :
La biopsie est capitale, elle permettra d’affirmer le cancer.
Elle est la seule preuve médico légale, sans laquelle le diagnostic clinique ne peut être confirmé.
Elle réalisera en même temps l’exérèse tumorale pour les lésions de petite taille, elle permet l’examen histologique.



2 - Examen histologique : Anatomo pathologie.

C’est le seul examen qui confirme le diagnostic de cancer.

Il permettra également de préciser si la tumeur est différenciée (cellules tumorales différentes des cellules souches) ou indifférenciée, kératinisante ou non kératisante.

Cet examen décrira en plus du nombre anormal de mitoses, les attributs des cellules cancéreuses :
- Augmentation de la taille du noyau.
- Augmentation du rapport Nucléo/Cytoplasmique.
- Anisocaryose sur 10 cellules : la taille des noyaux est différente d’une cellule à l’autre.
- Irrégularité de la densité chromatine.
- Augmentation du nombre et taille des nucléoles.



3 - Formes anatomo-pathologiques :

Bien que 90 % des cancers de la cavité buccale sont des carcinomes épidermoïdes se développant à partir de l’épithélium de recouvrement de la muqueuse, toutes les structures composant cette sphère peuvent donner des tumeurs malignes.C’est ainsi que l’on pourra avoir :

  • Epithélium --> Epithéliomas. Carcinomes épidermoides
  • Mélanocytes --> Mélanomes
  • Glandes salivaires accessoires --> Adénocarcinomes
  • Chorion -->Sarcomes
  • Os -->Tumeur squelettogène ou Médullaire
  • Tissu lymphoïde --> Lymphomes
4 - Examens complémentaires :

Ils permettent d’apprécier les extensions, les secondes localisations et les métastases. En plus des examens sanguins, cardio vasculaires on pratiquera :

- Pan endoscopie : investigation des voies aéro digestives supérieures.

- Fibroscopie gastrique

- Fibroscopie pulmonaire : malades gros fumeurs.

- Cliché pulmonaire : chaîne ganglionnaire médiastinale

- Radio panoramique : bilan bucco dentaire et osseux.

- Scanner : appréciation des atteintes des structures osseuses.

- IRM : appréciation des atteintes des structures molles.

- Bilan hépatique : patients alcooliques.

- Bilan rénal.



B - Diagnostic différentiel :

- Toutes les lésions précancéreuses : leucoplasie, lichen, érythroplasie, kératose.
- Lésions bénignes : épulis, diapneusie.
- Aphtes géants : morsures, prothèses, dents acérées.
- Lésions infectieuses : syphillis, tuberculose.
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