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La chirurgie apicale sous microscope opératoire et au laser CO2

Par Jean-Luc Atlan, Hervé Tandetnik le 16-02-2002  

Le rôle de la chirurgie apicale n’est pas tant le curetage du tissu granulomateux que l’ obturation du ou des canaux responsables de la lésion. En effet, le curetage tel qu’ il est pratiqué habituellement n’élimine pas les risques de récidives, puisque la cause est toujours la présence d’un vide canalaire associé à une flore anaérobie pathogène et virulente.

Le rôle de la chirurgie apicale n'est pas tant le curetage du tissu granulomateux que l'obturation du ou des canaux responsables de la lésion.

En effet, le curetage tel qu' il est pratiqué habituellement n'élimine pas les risques de récidives, puisque la cause est toujours la présence d'un vide canalaire associé à une flore anaérobie pathogène et virulente.
la dégénérescense pulpaire (mortification, choc.)
l'irritation de type réaction à corps étranger (dépassement de pâte canalaire, cône de gutta, ou d'argent.)
Rappelons les 3 étiologies de la lésion apicale que sont :
l'irritation chronique due à un vide canalaire (traitement incomplet, canal oublié.) ou une perforation.

Dans les 3 cas se forme une lésion dont seule l' anathomopathologie peut révéler la nature histologique.

La radiographie ne permettant pas de faire le diagnostic différentiel entre un granulome, un épithéliogranulome et un kyste.

BUTS de la chirurgie apicale :

Rendre étanche le sytème canalaire afin de supprimer l' invasion microbienne responsable de l' inflammation et de l' infection.


quand un instrument canalaire est fracturé et laissé dans le canal
en cas de courbure radiculaire
INDICATIONS de la microchirurgie apicale :

- ce sont toutes les lésions apicales trouvant leurs origines dans les causes précitées

- les récidives de la chirurgie conventionnelle (qui ne permettent pas une obturation à rétro du canal responsable dans de bonnes conditions).
en présence de canaux latéraux
en présence d' un canal calcifié
- elles peuvent être locales :
Les reprises de traitement canalaire sont impossibles :
 
1/ lorsqu' il existe un tenon dont la dépose s' avère difficile ou impossible ou lorsqu'il existe un risque de fracturer la racine.
Vue à fort grossissement du canal vestibulaire oublié sur une 25
Coupe scanner montrant la racine vestibulaire non traitée sur une 1ère molaire sup et mauvaise obturation de la racine palatine
2/ quand un canal est oublié sous une couronne récente, voire un bridge.
Racine distale de 46 réséquée mais non obturée.
Contrôle radio post op.de l' obturation des 2 racines .
INDICATIONS de la microchirurgie apicale :

- ce sont toutes les lésions apicales trouvant leurs origines dans les causes précitées

- les récidives de la chirurgie conventionnelle (qui ne permettent pas une obturation à rétro du canal responsable dans de bonnes conditions).
Récidive après ancienne obturation à l' amalgame et inclusions métalliques dans le tissu osseux
Lésions trop importantes
Canaux impossibles d' accès tels que les 2èmes & 3èmes molaires inférieures
CONTRE-INDICATIONS :

- elles peuvent être générales (anticoagulants, contre-indications aux vaso-constricteurs.)

- elles peuvent être régionales (nerf mentonnier anastomosé avec le tissu infectieux)
Fêlures dont l' image radio ressemble à celle d' une lésion apicale.
Fêlures dont l' image radio ressemble à celle d' une lésion apicale.
- elles peuvent être locales :
Fêlures dont l' image radio ressemble à celle d' une lésion apicale.
Fêlures dont l' image radio ressemble à celle d' une lésion apicale.
Un rapport couronne -racine défavorable.
Lorsqu'il est possible de traiter la dent par la voie classique.
Lorsqu'il est possible de traiter la dent par la voie classique.
Dent n° 17 : la tache noire en 2ème plan sur la gauche représente une communication avec la cavité sinusale
En haut: mise au point sur l' apex-En bas: mise au point sur le fond de la cavité osseuse
  • permet d'associer la technique du laser CO2 qui simplifiant le curetage, augmente le confort du patient et du praticien.

LASER CO2 :

amplification de la lumière par émission stimulée de rayonnements.
 
Il se comporte come un bistouri optique : sur un tissu hydraté, il entraine une évaporation d'eau, une carbonisation des cellules, et une dénaturation cellulaire.Bref, le curetage est simplifié.

Il aurait un intérêt supplémentaire sur le cément en éliminant les endotoxines microbiennes (90% d'anaérobies).


TECHNIQUE CHIRURGICALE sous MICROCOPE OPERATOIRE :

1) radiographie rétroalvéolaire indispensable, mais peut-être complétée par une panoramique voire un scanner

2) anesthésie : toujours locale et adrénalinée quelquesoit la dent 3) incision : le plus souvent à distance du collet sauf dans certaines situations précises utilisation de microlames de bistouri

3) incision : le plus souvent à distance du collet sauf dans certaines situations précises utilisation de microlames de bistouri


4) décollement : décolleurs fins

5) curetage du tissu granulomateux : laser co2 - curettes - bistouri électrique

6) résection de l' apex : fraise très long mandrin pour que la tête du contre-angle ne soit pas dans le champ

7) cavité rétrograde : réalisée à l'aide d'inserts à ultra-sons aux formes diverses (29-30-31-32-33-34)
Le micro contre angle n' empêche pas les « fausses routes »
Les inserts US existent dans toutes les angulations
Les inserts US existent dans toutes les angulations
La micro fraise est encore trop volumineuse sous microscope.
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