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Le cone beam : étude comparative de huit appareils cone beam

Par Norbert Bellaiche le 16-03-2016
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Le cone beam (ou CBCT pour Cone Beam Computed Tomographie) est reconnu comme la technique tridimensionnelle de référence en imagerie dento-maxillo-faciale. Sa diffusion et son perfectionnement constants ont abouti à la multiplication des constructeurs et des modèles d’appareils, rendant aujourd’hui difficile le choix du praticien décidé à s’équiper. C’est pour aider à cette décision que nous avons choisis huit constructeurs et autant de modèles pour les soumettre à une étude comparative.

1. Critères de comparaison

Les appareils cone beam référencés dans ce comparatif représentent pour chaque constructeur le modèle le plus vendu aux chirurgiens-dentistes.

Une bonne contention de la tête du patient est indispensable afin de limiter les artéfacts cinétiques, et ce quel que soit le temps de pose. Celui-ci est de plus en plus court mais, s’il ne s’accompagne pas d’une contention suffisante, peut générer un bougé ou un flou incompatibles avec l’imagerie médicale, imposant parfois la répétition de l’examen. La position du patient peut enfin être déterminante: en général, pour une contention identique, un patient assis bouge moins qu’un patient debout. Certains constructeurs, tel Morita®, imposent par ailleurs la fixation au sol et au mur de leur appareil, ce qui nous parait judicieux.

Un champ de vue (FOV pour Field Of View) de 8 cm en largeur est en général suffisant pour visualiser la denture complète du maxillaire et l’ensemble des dents comprenant les deuxièmes molaires mandibulaires. La hauteur du champ de vue doit être d’au moins 5 cm pour une mâchoire et d’au moins 8 cm pour la prise des deux maxillaires en une seule acquisition. Le champ de vue maximum devrait donc être d’au moins 8 cm (largeur) par 8 cm (hauteur).

Un champ d’environ 8 x 5 cm est utile aussi pour limiter l’exploration à une arcade. Il nous parait enfin indispensable de disposer d’un champ de petite taille (4 x 4, 5 x 5 voire 6 x 6 cm), afin d’obtenir une analyse localisée peu irradiante et très fine, utile chez l’enfant et en endodontie. Au total, trois champs complémentaires nous paraissent incontournables :

· un petit champ (4 x 4, 5 x 5 ou 6 x 6 cm) ;
· un champ « d’arcade » d’au moins 8 x 5 cm ;
· et un champ « bimaxillaire » de 8 x 8 cm.

Certains modèles de ce comparatif permettent d’explorer des champs de taille supérieure, dans le but d’inclure à tout coup les 2èmes molaires mandibulaires, voire les 3èmes molaires. Quant aux grands champs, supérieurs à 12 cm, permettant l’exploration de l’ensemble des sinus ou même du crâne, ils ne sont pas recommandés pour un cabinet dentaire, car outre qu’ils sont plus irradiants, ils peuvent intégrer dans leur champ de vue des organes ne relevant pas de la compétence du chirurgien-dentiste, sauf peut-être à l’avenir de celle de l’orthodontiste

La résolution des images produites dépend essentiellement de la taille du voxel, en gros proportionnelle au champ de vue. Les voxels pour un petit champ mesurent aux alentours de 100 à 125 μm de côté et sont indispensables en endodontie et pour les diagnostics les plus fins; les voxels plus petits, souvent trop bruités, sont rarement utiles. Les voxels de 150 à 250 μm, pour les champs les plus grands, suffisent à la majorité des autres diagnostics. Cependant, la qualité d’image ne dépend pas uniquement de la taille du voxel, mais aussi de la taille du foyer (0,5 à 0,6 mm), du capteur : résolution en voxel d’acquisition (50 à 125 μm), en paires de lignes (4 à 10l/mm) en nombre de niveaux de gris (12 à 16 bits) et enfin de la résolution de l’écran de visualisation: préférer les écrans en Ultra Haute Définition, à 3 840 x 2 160 voxels (plus de 8 millions de voxels) aux écrans Full HD à 1 920 x 1 080 (soit environ 2 millions de voxels).

La dosimétrie. Nous préférons depuis longtemps l’étude des doses efficaces (« effective doses » en anglais, exprimées en Sievert) donnant une appréciation plus juste des doses administrées que l’étude des doses absorbées ou délivrées (« CTDi » volumique ou surfacique, exprimées en Gray) (Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology : CB Mercuray, New- Tom3G and i-CAT, JB. Ludlow & coll., Dentomaxillofacial Radiology (2006)35, 219-26). La dosimétrie observée est de façon générale bien maitrisée aujourd’hui et aucun appareil de ce comparatif ne délivre de dose prohibitive. La tendance est au contraire à la réduction du temps de pose et des doses délivrées, certains constructeurs proposant des protocoles « Ultra Low Dose » pouvant d’ores et déjà être utiles en pédiatrie ou pour utiliser des temps de pose courts, pour des patients instables, par exemple en implantologie.

Les logiciels utilisés sont souvent déterminants pour la bonne exploitation des images produites. Trois questions sont essentielles :

· En Reconstruction Multiplanaire (MPR), le mode MPR oblique est-il possible? Ceci est déterminant pour l’étude des images dans l’axe des dents et des structures analysées, notamment en endodontie.

· En implantologie : Est-ce qu’il y a possibilité de planification implantaire (et de quelle qualité) ? Est-ce qu’il y a possibilité de chirurgie implantaire guidée (c’est à dire produire des guides chirurgicaux adaptés à la planification) ?

D’autres caractéristiques sont à prendre en compte, pour certains praticiens travaillant sur ordinateur Mac® (Apple®), ou pour certaines spécialités (logiciels spécialisés en endodontie, en orthodontie, en chirurgie maxillo-faciale…).

Le prix de la machine, situé dans une fourchette comprise entre 54 900 et 80000€ TTC, s’entend évidemment toutes charges comprises (TTC), les praticiens n’ayant pas vocation à récupérer la TVA. Il s’entend aussi matériel informatique fourni. L’installation et la garantie ne sont pas prises en compte car elles dépendent du constructeur mais aussi du distributeur. Une garantie du constructeur d’au moins un an est cependant de mise, tube compris. Le Service après-vente (SAV), capital selon nous, dépend trop du distributeur, du constructeur et de leur relation entre eux et avec le client pour être pris en compte.

2. Verdicts

a. Nous saluons la très bonne qualité générale du matériel et de l’image produite, allant du bon à l’excellent, en amélioration très nette depuis notre dernier comparatif datant de 2008. Si l’excellence du matériel et de l’image produite reste l’apanage de Morita®, les autres constructeurs le concurrencent de plus en plus, notamment Newtom®, Carestream®, Planmeca® et Sirona®, ce dernier ayant adopté pour l’Orthophos ® l’utilisation du capteur plan.

b. Nous apprécions aussi l’amélioration constante des logiciels, notamment chezCarestream®, Planmeca® et Sirona®. D’autres constructeurs ont choisi de s’allier à des spécialistes du logiciel : Owandy® en intégrant Simplant®, (leader incontesté des logiciels en implantologie et distribué par Dentsply®), et Soredex®, exploitant l’excellent OnDemand3D® de Cybermed®. Cependant, les logiciels autorisant la chirurgie guidée (permettant de produire des guides chirurgicaux issus d’une planification préalable), telsSimplant®, On Demand3D®ou Galaxis®, équipent dans ce comparatif des machines aux caracté – ristiques limitées à deux champs d’exploitation: respectivement Imax Touch ® d’Owandy ®, Cranex 3D® de Soredex® et Orthophos XG® de Sirona®.

c. Si tous les appareils étudiés nous paraissent de qualité suffisante pour le bilan pré-implantaire, certains nous paraissent plus aptes à une très bonne planification (Carestream®, Planmeca®, Owandy®, Sirona® et Soredex®), quelques-uns à la chirurgie guidée (Owandy®, Sirona® et Soredex®) et d’autres mieux disposés à l’analyse en pathologie et en particulier au diagnostic endodontique (Morita®, Newtom®, Carestream®, Planmeca®).

Si nous devions décerner un prix d’excellence, nous le ferions partager aux appareilsCarestream CS 8100 3D® et Planmeca Promax 3D Classic®, pour plusieurs raisons :

– la qualité de leur matériel, de l’image produite et de leurs logiciels,

– leur excellent rapport qualité-prix,

– la capacité constante de remise en question et de progrès de leurs équipes.

Nos appréciations qualitatives n’engagent que notre avis et en aucun cas celui de l’éditeur. Nous déclarons toutefois n’avoir aucun conflit d’intérêt.

Article par Dr Norbert Bellaiche pour Dental-Tribune.com

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