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Dans la peau du radiologue – cas n°1

Par Norbert Bellaiche le 28-02-2017
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Vous avez été nombreux à réagir en partageant votre diagnostic suite à la publication de ce premier cas. Avez-vous visé juste ? Découvrez plus bas les corrections de Norbert Bellaiche !

CLINIQUE : Patient de 55 ans. Asymptomatique. Découverte fortuite sur un panoramique dentaire d’un kyste mandibulaire gauche de 8 cm de grand axe environ.
CONE BEAM MANDIBULAIRE.

Norbert Bellaiche

NOUS VOUS AVIONS POSÉ LES QUESTIONS SUIVANTES :
1. Comment décririez-vous ce kyste ?
– Unique ou multiple ?
– Arrondi ou bien ovalaire, dans le grand axe de la mandibule ?
– Comprenant des calcifications ou non ?
– A limites nettes ou irrégulières ?
– Entouré d’une paroi ou non ?
– Responsable d’un lyse corticale ou non ?
– Centré par un apex ou par plusieurs ?
– Résorbant les apex ou non ?
2. Quel diagnostic est évoqué en premier lieu ?
3. Quelle attitude diagnostique et thérapeutique proposez-vous ?


DÉCOUVREZ LES RÉPONSES :
1. Kyste
unique,
– Ovalaire, développé dans le grand axe de la mandibule,
– Sans calcification,
– A limites nettes,
– Sans paroi,
– Responsable d’une lyse corticale partielle postérieure,
– Centré par plusieurs apex de 36 et 37,
– Résorbant partiellement ces apex.
2. Le premier diagnostic à évoquer est la tumeur odontogène (ou odontogénique) kératokystique
ou kératokyste odontogène ou kyste épidermoïde ou kyste épidermique.
3. L’attitude diagnostique et thérapeutique est l’exérèse la plus complète possible, avec étude histologique
de toute la pièce anatomique. On ne peut éliminer en effet le diagnostic d’améloblastome unikystique ou encore d’un kyste apical extensif (cependant, dans ce dernier cas la forme du kyste n’évolue pas dans l’axe de la branche horizontale mandibulaire mais dans tous les axes). La surveillance post-opératoire d’un kératokyste odontogène sera prolongée, cliniquement et radiologiquement, du fait de la fréquence des récidives.

DISCUSSION
La tumeur odontogène (ou odontogénique) kératokystique (TOK ou KOT des anglo-saxons) ou kératokyste odontogénique est assez fréquente (plus de 10% des kystes des maxillaires) et en règle mandibulaire postérieure. Elle est Indolore, d’évolution lente et typiquement de découverte radiologique fortuite chez un adulte de 30 à 40 ans. Elle peut survenir aussi chez l’enfant, parfois dans le cadre d’une nævomatose de Gorlin-Goltz.
Au CBCT, c’est un kyste typiquement monogéodique, unique, de tonalité plus ou moins homogène du fait de la possibilité de dépôts de kératine mais sans aucune calcification, avec parfois la présence de quelques petites cloisons osseuses. Elle est de taille variable, parfois importante du fait de sa discrétion clinique, développée dans l’axe de la mandibule, à contours nets, arrondis ou polycycliques, soufflant les corticales, refoulant le canal mandibulaire et s’accompagne d’une résorption modérée des dents à son contact dans près d’un quart des cas.
Elle peut être associée à une dent incluse (au moins un cas sur cinq) et faire évoquer un kyste péricoronaire.
L’exérèse doit être la plus complète possible avec étude histologique de toute la pièce anatomique car les surprises diagnostiques sont possibles (améloblastome unikystique) et les récidives fréquentes (20% des cas, volontiers polaires supérieures), justifiant une surveillance ultérieure rigoureuse et prolongée.


POUR EN SAVOIR PLUS :
1. BELLAICHE N. Guide pratique du cone beam en imagerie dento-maxillaire. Editions CdP, 2016.
www.editionscdp.fr
2. MYOUNG H, HONG SP, HONG SD. Odontogenic keratocyst: review of 256 cases for recurrence and clinicopathologic parameters. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radíol Endod 2001; 91: 328-33.
3. RUHIN-PONCET B, MARTIN-DUVERNEUIL N. Conduite à tenir devant une image radioclaire des mâchoires. AOS 270:4-12; 2014.
4. RUHIN- PONCET B, MARTIN-DUVERNEUIL N, ALBERTINI AL, GOUDOT P. Les tumeurs strictement épithéliales kératokystiques: mise au point et revue générale. Rev Stomatol Chir Maxillofac.112 (2):87-92; 2011.
5. SALMON B, PRINC G, WIERZBA CB. Odontogenic keratocyst related to a Gorlin syndrome: a case report]. Arch Pediatr 15: 406-9; 2008.

Bellaiche-Norbert-Sictmieux

NORBERT BELLAICHE
– Médecin radiologue
– Auteur du Guide pratique du Cone Beam en imagerie dento-maxillaire

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4 commentaires au sujet de “Dans la peau du radiologue – cas n°1

  1. Photo du profil de abdel44@live.frAbdel Malek BENNADER.

    Bonjour, pour moi, c’est un kyste unique, plutôt ovalaire dans le grand axe de la mandibule,contenant quelques calcifications qui seraient la conséquence de la résorption radiculaire et de la lyse osseuse engendrée. les limites sont relativement très nette. Entouré d’un paroi oui.
    le diagnostic: un kyste péri apicale d’origine infectieuse, qui a évolué ” à bas bruit”
    Le traitement: l’exérèse chirurgicale s’impose suivie de comblement osseux pour essayer de renforcer la branche horizontale de la mandibule. …voila en bref mon avis.

  2. Photo du profil de line-g@live.frMarie SARTORI.

    Je pense qu’il s’agit d’un kyste unique , ovalaire ,sans calcification,à limite nette
    Il a probablement une paroi.
    Pas de lyse de la corticale,ni résorption dès apex.
    En relation avec 36 je pense qu’il s’agit d’un kyste d’origine dentaire
    Extraction 36

  3. Photo du profil de benmaamarmorad@yahoo.frMourad BENMAMMAR.

    je pense que c’est un kyste unique , qui s’étend sur la longueur de l’hémi-mandibule, sans calcifications, à contour défini avec paroi, sans lyse corticale. Je pense que le traitement canalire de la 4.6 en est l’origine , en particulier la racine mesiale. La résorption apicale ne m’apparait pas. La chirurgie s’impose, avec comblement du site par greffe osseuse .
    j’ai eu l’occasion d’avoir dans mon cabinet un cas puls ou moins similaire chez un édenté total présentant un kyste géant qui envahi tout le maxillaire inférieur , de part en part, avec destruction très grave de l’os spongieux!

  4. Photo du profil de mohammedournidi@yahoo.frMohammed OURNIDI.

    Bonjour, je pense qu’on parle de lacune ou un radioclarté homogène (et non de kyste d’emblé) bien limité par un liseré radio-opacité, ovalaire provoquant une souflure des corticales osseuses avec rupture par endroit, refoulant le nerf dentaire inférieur, et englobant les racines des 36 35 et 37. J’évoquerai en premier lieu un Kyste radiculodentaire, vu les rapports avec la 36 ayant subit un traitement endodentique, en second lieu un Keratokyste ou un ameliblastome vu l’agressivité. Pour la démarche thérapeutique, une marsupialisation, pour diminuer un peu le volume du kyste, après un retraitement endodentique et enucleation mystique. En cas d’ameloblastome et vu qu”une marsup ne sert à rien sa sera un resection conservatrice avec pose d’attelle.

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