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Equilibration et O.D.F

Par Jean-Charles Kohaut le 06-02-2002
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En orthopédie dento – faciale on peut considérer trois phases , avant , pendant et après traitement, l’équilibration occlusale peut , sous des formes différentes intervenir dans chacune de ces trois phases.

En orthopédie dento - faciale on peut considérer trois phases , avant , pendant et après traitement, l'équilibration occlusale peut , sous des formes différentes intervenir dans chacune de ces trois phases . Nous envisagerons successivement les objectifs puis la démarche pratique illustrée de quelques exemples ,étant entendu que la variété des situations cliniques demandera parfois une certaine adaptation des règles énoncées .


1) ÉQUILIBRATION AVANT TRAITEMENT

1-1) Objectifs liés à la fonction

Dans ce cas il s'agit essentiellement de rectifier la dent causale , en effet une équilibration ne se justifie que si une dent ou deux maximum contribuent à la laterisation ou à la propulsion de la mandibule de telle sorte que cette latérodeviation puisse engendrer un positionnement structurel latéralisé de la mandibule , si de nombreuses dents concourent à ce positionnement nous sommes déjà dans une déviation structurelle et l'indication d'un meulage est donc dépassée .

1 - 2 ) méthodologie

Si la dent causale est une dent de lait , elle pourra être meulée sans ménagement . S ' il s'agit d'une dent permanente le meulage rectifiera tout le pan incriminé , la rectification totale de la cuspide , sommet compris , pourra dans ce cas être également faite en respectant toutefois la convexité des formes , le traitement ODF se chargeant de retrouver les contacts adéquats

2-1 ) Objectifs liés à la qualité de la morphologie occlusale

Avant d'entreprendre un traitement la " lecture occlusale " permet d'évaluer le degrés d'altération des structures dentaires ; l'absence de volumes , les abrasions mais aussi les défauts de sculpture des restaurations de dentisterie opératoire ou prothétique qui hypothèquent la stabilité du traitement , dans ce cas un " rafraîchissement" de la morphologie occlusale est indiqué .

2 - 2 ) Méthodologie

Cette situation oblige à reprendre les éléments artificiels : création des sillons principaux et secondaires, réalisation de fosses marginales , remodelage des différents bombés . cette démarche soustractive de modification de la morphologie occlusale est souvent associée pour certaines dents à une démarche " additive " ( confections de dents provisoires )


2) ÉQUILIBRATION PENDANT LE TRAITEMENT

1 -1 ) Objectifs liés au changement du rapport forme _ fonction

Sauf particularité anatomique majeure ( cuspide surnuméraire ) ou traitement spécifique (redressement pré prothétique d'une 7 ou 8, mésialisation d'une 7 ou d'une 8 futur pilier) la rectification des dents postérieures ne doit pas intervenir en cours du traitement orthodontique, l'établissement des rapports dento - dentaires est à la charge de la mécanique orthodontique .

En revanche dans le secteur antérieur la modification des formes peut s'opérer au fur et à mesure de l'avancement du traitement . En effet la création de deux arcs antérieurs " idéaux " nécessite souvent la rectification des bords libres des incisives et canines inférieures dont l'usure asymétrique était liée aux malpositions qui préexistaient avant traitement .En d'autres termes , l'inclinaison du bord libre est crée par la fonction et par la position anormale de la dent si on change la position de la dent il faut donc modifier l'orientation du bord libre . les récidives de rotation au niveau des dents antérieures sont vraisemblablement dues en grande partie à cette omission .

1 -2 ) Méthodologie

Lors de chaque rendez vous l'orthodontiste vérifiera avec du papier fin ( ARTI - FOL 8 micron ) la situation des contacts occlusaux au niveau du guide antérieur . Le point de contact doit alors se situer sur le bord libre et non sur la face externe des incisives et canines mandibulaires , de préférence dans la zone médiane de la dent en regard du grand axe ; Sinon deux éventualités:

- Ou la mécanique orthodontique et les capacités de déplacement des dents peuvent conduire à une amélioration et dans ce cas aucun meulage ne sera entrepris.

- Ou bien les capacités de déplacement sont dépassées et la rectification à la fraise sera nécessaire afin de resituer le point de contact.

En général, il suffit de meuler très légèrement la face vestibulaire des dents inférieures afin de voir le point de contact remonter jusqu'au bord libre. Si le meulage de la face externe parait excessif pour obtenir ce résultat, la concavité de la face palatine de la dent supérieure pourra être approfondie.

Le bon établissement des contacts en ICM est la première phase du " réglage du guide antérieur" .

Lors des mouvements excentrés il est utile de vérifier que les guidages sont bien répartis sur plusieurs dents.

En propulsion les points origines , marqués par le papier en ICM, doivent engendrer des lignes lorsque le patient est invité à effectuer un déplacement antérieur, ces lignes doivent être continues et portées dans le cas minimum acceptable par au moins les deux incisives centrales .Il faut donc meuler toute particularité ou obstacle anatomique susceptible de créer une discontinuité de ces lignes , en pratique il convient donc d'opérer à une véritable harmonisation des concavités des faces palatines des dents supérieures .

En latéralité le principe est identique mais la réalisation pratique est plus facile puisque tout le monde s'accorde pour donner à la canine ce rôle de guidage ; il suffit donc de contrôler le positionnement de cette seule dent de façon à ce quelle puisse prendre en charge la diduction, en sachant tout de même q'une pente canine trop importante pourrait être nocive pour les activités neuromusculaires (restriction des déplacements fonctionnels dans une aire de mouvement verticale, obligation de fonctionnement identique à celui des porteurs de prothèse complète).

En conclusion le positionnement inter-canin doit permettre une désocclusion des groupes cuspidés afin que les cuspides des dents postérieures passent au plus près les unes des autres sans interférence. Cet objectif est d'autant plus facile à réaliser que le nivellement à été convenablement conduit , en effet l'aplatissement de la courbe de SPEE facilite le "travail " de la canine .


3 ) ÉQUILIBRATION EN FIN DE TRAITEMENT

(la fin de traitement signifie que les capacités de déplacement dentaires sont dépassées que la cause en soit technique , physiologique, psychologique, ou socio-économique, cela signifie donc que ce chapitre concerne sur le plan pratique une équilibration dentaire juste avant le débaguage mais aussi juste après et bien évidemment lors de la contention puisque certaines écoles admettent une optimisation des contacts en cours de contention et donc une certaine évolution des rapports dento-dentaires au cours de la contention)

1) Objectif lié à la stabilisation des rapports obtenus par le traitement

A ce stade du traitement l'équilibration occlusale ne devrait avoir comme objectif que la stabilisation des rapports dento - dentaires obtenus par le traitement orthodontique , en effet une équilibration thérapeutique serait l'objectivation d'un échec de traitement.

En revanche l'équilibration occlusale se justifie pleinement soit pour parfaire un traitement soit pour minimiser les conséquences néfastes d'un traitement qui n'aurait pu atteindre les normes anatomiques convenables communément admises (classe I canine et molaire , absence de décalage majeure entre ORC et ICM, ...).

Il semble bon de préciser que pour l'occlusodontiste soucieux de la bonne fonction , la classe I d'angle molaire et/ou canine ne peut être un élément ni suffisant ni nécessaire pour s'immuniser des dysfonctions bien que ces impératifs anatomiques sont les plus propices à obtenir une certaine garantie .

2 -1) objectif lié à l'amélioration de l'établissement de l'ICM

Ce chapitre concerne essentiellement la suppression des prématurités sur le chemin de fermeture en relation centrée pouvant conduire vers une ICM particulièrement latéralisée ou conduisant de façon chaotique à une ICM purement antérieure.

Le concept prothético-thérapeutique issu de la gnathologie préconisant l'unicité ORC = ICM n'est pas en denture naturelle une obligation absolue, en revanche le moindre décalage entre ORC et ICM est un objectif de traitement majeure pour l'orthodontiste.

Le décalage acceptable peut être évaluer de façon pratique quand cliniquement le patient ne reconnaît q'une seule position d'engrènement.

L'ICM est une position fondamentale de la fonction , point de départ et d'arrivée des mouvements de mastication elle doit être définie, précise et médiane (la définition de l'ICM est illustrée à contrario par l'existence des cas de "SUNDAY BITE ").

La précision de l'ICM dépend essentiellement du nombre et de la qualité des contacts qui doivent être ponctiformes, d'intensité égale et répartis sur l'ensemble de l'arcade, établis sur les cuspides d'appuis (VI-P S).

Le terme de "médiane" signifie d'un point de vue fonctionnel que les déplacements latéraux sont équivalents à droite et à gauche, ceci pouvant être quantifié à l'aide d'une réglette et par la réponse d'un patient qui atteste sa capacité de mastiquer aussi bien d'un côté que de l'autre .

2-2) Méthodologie

L'utilisation de papier de deux couleurs est ici nécessaire, en outre plus le papier est fin plus la possibilité de distinguer ORC ICM est grande, enfin le séchage des faces occlusales et le maintien des précelles de Miller par l'assistante permet au praticien de pratiquer une manipulation bimanuelle en R.C. (manoeuvre plus facile a maîtriser pour le praticien non expert que la technique uni manuelle)

Plusieurs manipulations seront effectuées avant marquage, lors de l'élévation de la mandibule en R.C. le premier contact sera repéré, les indications du patient sont indispensables surtout si le premier contact a lieu sur les dents les plus postérieures.

A partir de ce premier contact on demande au patient de serrer les dents et on observe la direction et la quantité de glissement amenant à l'ICM (le patient ne sert les dents que pour passer de ORC à ICM, l'élévation vers l'occlusion de relation centrée est guidée par le praticien il ne doit pas y avoir d'activités volontaires qui tendraient à faire éviter au patient les prématurités que l'on recherche)

Dans un premier temps les contacts en ORC et les traces de glissement sont marquées au papier rouge . Dans un second temps les contacts en ICM sont marqués au papier noir.

Lorsqu'il y a un décalage entre ORC et ICM on constate que ce sont les pans mésiaux des cuspides maxillaires qui s'opposent prématurément au pans distaux des cuspides mandibulaires . on retrouve ici la célèbre règle du " MU-DL " ( mésial upper - distal lower ) ou DIAMS (distal inférieur- mésial supérieur).

Le remodelage s'effectue en haut, en bas ou sur les deux dents incriminées et cela en égalisant la quantité de matériaux dentaire soustrait.

Lorsque le dérapage d'ORC vers ICM s'effectue latéralement il faut meuler :

si passage d'ORC à ICM meuler

à droite à gauche

mandibule déviée

à droite versants N.T. versants T.

mandibule déviée à versants T. versants N.T.

gauche

La suppression de toutes les prématurités entraîne la création d'une petite aire horizontale dont la surface est proportionnelle au décalage qui existait entre ORC et ICM; Ceci implique donc de contrôler en cours de traitement ce décalage afin de minimiser l'imprécision qui résulterait obligatoirement si un meulage voulait être mené à son terme .

En pratique et sur dents naturelles si le traitement orthopédique n'a pas permis d'établir l'unicité ORC = ICM , il faut accepter un compromis entre glissement harmonieux d'une position à l'autre et précision de l'engrènement .

3 ) Objectif lié à la facilitation des mouvements excentrés

La possibilité pour le patient d'effectuer des mouvements en latéralité et en propulsion sans interférence est un élément reconnu comme favorable à la bonne fonction.

La capacité d'atteindre ces objectifs est étroitement liée à la qualité du guide antérieur, l'obtention d'un surplomb, d'une supraclusie, d'un angle inter coronaire correct ( problème du rabitting) et donc d'une congruence entre les arcs antérieurs devrait éviter le recours au meulage des interférences postérieures.

En pratique il est parfois difficile d'obtenir par la seule mécanique orthodontique ce résultat, il en résulte des situations ou l'apport de l'équilibration sera différent .

3 -1 ) guide antérieur efficace

Dans ce cas l'équilibration se contentera d'éliminer les interférences non travaillantes, mais aussi de vérifier du coté travaillant q'aucune cu pide ne se substitue de façon exagérée au travail de la canine ( situation parfois rencontrée avec la création d'une clef d'ANDREW trop forte ).

En propulsion les interférences sont éliminées de façon à pouvoir obtenir un bout à bout antérieur .

3 -2 ) guide antérieur inefficace

Dans cette situation l'ensemble des fonctions est reporté sur les groupes cuspidés; Il convient donc de repartir au mieux les contraintes.

En diduction on recherchera une fonction de groupe, si une dent prend en charge à elle seule la diduction on meulera le pan incriminé de façon à voir apparaître une trace sur la dent voisine et ainsi de suite de façon à faire participer le maximum de cuspide guide.

En propulsion on agira de même.

Cette situation particulière nécessite sûrement le port d'une gouttière nocturne dont le rôle est de prévenir l'usure dentaire et participe également à la stabilité des dents qui n'établissent aucun contacts entre elles (cette gouttière présente les mêmes caractéristiques q'une gouttière de libération et peut convenir à la contention comme alternative d'une plaque de HAWLEY)


4) RÉPÉTITION DU MEULAGE SUR ARTICULATEUR

On examinera en premier lieu les facettes d'abrasion cette lecture permettra d'évaluer l'étendue des rectifications à faire mais également la validité du montage, en effet une fois les modèles montés la manipulation de l'articulateur doit permettre de faire repasser les dents sur tous les endroits ou il y a manifestement eu des glissements et contacts chez le patient.

Si certains trajets sont impossibles à reproduire, il y a donc une imprécision dans le montage ou dans le réglage des déterminants postérieurs ( pente condylienne, angle de Bennet ) en pratique il est souvent utile de minimiser la valeur de la pente condylienne et de majorer la valeur du Bennet afin de mettre en évidence plus d'interférences que ce qu'on est susceptible de trouver en bouche. (P. C. = 30° et BENNET = 20 ° sont des valeurs fréquemment utilisées )

Le premier contact en R.C. est repéré avec du papier rouge ainsi que les traces qui traduisent le glissement vers l'ICM , les contacts en ICM sont marqués en noir. La première prématurité est éliminée au bistouri cette rectification est notée ( numéro de la dent, cuspide, pan ) et ainsi de suite jusqu'à obtention du résultat escompté.

Cette répétition sur articulateur servira de guide pour la clinique mais il faut savoir q'au delà de 5 à 6 retouches en bouche la situation réelle diffère de celle rencontrée sur le plâtre car la quantité de plâtre retiré à chaque retouche ne peut être fidèlement reproduite en bouche .

ORC = Occlusion de Relation Centrée

ICM = OIM = Inter Cuspidie Maximale


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