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Les greffes osseuses maxillaires en chirurgie pré-implantaire

Par Robert Zerbib le 06-02-2002
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Le développement de l’implantologie orale expose de plus en plus souvent l’implantologiste au problème de l’insuffisance de capital osseux chez certains patients. Pour les plus motivés, il est possible de proposer différentes techniques de reconstruction osseuse maxillaire permettant de les implanter dans des conditions satisfaisantes.

Le cuir chevelu a été rasé sur ½ cm seulement.
Un lambeau périosté a été décollé, 2 volets sont taillés sur la corticale externe à la fraise ou à la scie.

Le développement de l’implantologie orale expose de plus en plus souvent l’implantologiste au problème de l’insuffisance de capital osseux chez certains patients. Pour les plus motivés, il est possible de proposer différentes techniques de reconstruction osseuse maxillaire permettant de les implanter dans des conditions satisfaisantes.

DESCRIPTION DES TECHNIQUES

1. Le prélèvement osseux

Au début de notre expérience, qui remonte à octobre 1988, le site de prélèvement était iliaque. Les suites opératoires souvent douloureuses en constituent le principal inconvénient. Depuis 6 ans notre préférence va au prélèvement pariétal crânien. Les raisons de ce choix sont :

  • La simplicité des suites opératoires : aucune douleur, aucune cicatrice visible, pas de déformation visible ni de fragilisation de la voûte crânienne.
  • La qualité de l’os crânien. La voûte crânienne est composée de 3 couches : une corticale externe, une couche intermédiaire appelée diploë constituée d’os spongieux, et une corticale interne. La densité de cet os est très élevée : os d’origine membranaire comme les os de la face et la clavicule à l’inverse de tous les autres os de l’organisme qui ont une origine endochondrale. Cette qualité permet à la greffe de supporter les forces masticatoires transmises par les implants.
  • La possibilité d’utiliser une partie de l’os cortical prélevé pour créer un toit à la cavité sous sinusienne à combler.

Les modalités du prélèvement sont résumées sur les photos suivantes :

Les volets ont été enlevés permettant le prélèvement de la couche spongieuse ; des trous périphériques sont réalisés à l’aide d’un trépan qui prélève l’os directement broyé.
Une cire hémostatique comble toutes les zones de prélèvement, et le lambeau périosté est rabattu et suturé.
L’abord se fait sur le sommet de la crête, un lambeau d’épaisseur totale est soulevé puis un volet est créé à la fraise boule sur la paroi antéro-latérale du maxillaire.
La muqueuse sinusienne est progressivement décollée sur toute la longueur du sinus, il convient d’être extrêmement en raison de la grande fragilité de cette membrane.
2. Les comblements sous-sinusiens

Ils sont indiqués dans les insuffisances osseuses des secteurs postérieurs.

La technique est résumée dans les 6 photos suivantes :

On crée ainsi une cavité sous –sinusienne dont les parois (muqueuse et os cortical maxillaire) n’ont aucun potentiel ostéogénique.
Il n’est pas rare que le bas fond sinusien soit parsemé de septa qui rendent la dissection plus difficile.

Le volet cortico-spongieux pariétal constitue le toit de la cavité ; ceci permet d’isoler complètement le sinus du comblement sous-jacent et d’éviter ainsi, en cas d’effraction de la muqueuse, une infection probable.
L’os broyé est introduit dans tout les recoins de la cavité où il est compacté , le comblement est ainsi homogène.
Le greffon prélevé est cortico-spongieux.
L’abord se situe également sur le sommet de la crête, puis la face vestibulaire de l’os alvéolaire est avivée à la fraise boule. Un broyât osseux est interposé pour éviter les espaces morts et la fixation du greffon est assurée par des mini vis en titane.
  • 34 patients ont présenté sur le contrôle radiologique précoce une ou plusieurs zones lacunaires qu’il est simple de combler sous anesthésie locale à l’aide d’os autogène cryoconservé.
L’abord se situe également sur le sommet de la crête, puis la face vestibulaire de l’os alvéolaire est avivée à la fraise boule. Un broyât osseux est interposé pour éviter les espaces morts et la fixation du greffon est assurée par des mini vis en titane.
Contrôle d’un comblement sous-sinusien droit. Noter le volet qui isole le comblement du sinus sus-jacent et la bonne densité radiologique de la greffe.
Contrôle d’un comblement sous-sinusien droit. Noter le volet qui isole le comblement du sinus sus-jacent et la bonne densité radiologique de la greffe.

RESULTATS

Ils sont appréciés par des contrôles radiologiques (panoramique et surtout Dentascannner ) précoces et tardifs.

1. Les contrôles précoces ont montré

  • 173 résultats satisfaisants d’emblée sur 212 patients opérés en 10 ans.
Comblement sous-sinusien bilatéral. Noter l’épaississement de la muqueuse à gauche avant la greffe, probablement lié à la présence de la partie apicale de l’implant en position 24 dans le sinus. Noter également la normalisation muqueuse après la greffe.
Comblement sous-sinusien bilatéral. Noter l’épaississement de la muqueuse à gauche avant la greffe, probablement lié à la présence de la partie apicale de l’implant en position 24 dans le sinus. Noter également la normalisation muqueuse après la greffe.
Comblement sous-sinusien bilatéral. Noter la présence à droite d’un volumineux kyste du bas fond sinusien qui ne constitue pas à nos yeux une contre-indication.
Comblement sous-sinusien bilatéral. Noter la présence à droite d’un volumineux kyste du bas fond sinusien qui ne constitue pas à nos yeux une contre-indication.
Greffe d’apposition sur 23.
Greffe d’apposition sur 23
La zone lacunaire centrale a été comblée sous anesthésie locale. Le contrôle radiologique est satisfaisant, et les implants ont pu être posés 2 mois après cette reprise.
La zone lacunaire centrale a été comblée sous anesthésie locale. Le contrôle radiologique est satisfaisant, et les implants ont pu être posés 2 mois après cette reprise.
  • 34 patients ont présenté sur le contrôle radiologique précoce une ou plusieurs zones lacunaires qu’il est simple de combler sous anesthésie locale à l’aide d’os autogène cryoconservé.
Panoramique de contrôle à 3 ans (photo de droite ) d’un comblement bilatéral. Les implants ont été posé par le Dr M. Bert, la prothèse réalisée par le Dr JP. Toubol.
Panoramique de contrôle à 3 ans (photo de droite ) d’un comblement bilatéral. Les implants ont été posé par le Dr M. Bert, la prothèse réalisée par le Dr JP. Toubol.
  • Enfin, chez 5 patients sur 212, la greffe a été un échec en raison de problèmes infectieux non maîtrisés.

2. Les contrôles radiologiques tardifs

Contrôle à 5 ans d’un comblement gauche implanté par le Pr J P. Ouhayoun.
Contrôle à 5 ans d’un comblement gauche implanté par le Pr J P. Ouhayoun.
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