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Le guide chirurgical

Par Jean-Claude Benazera le 06-02-2002
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C’est la prothèse qui guide la Chirurgie. Il y a longtemps, très longtemps… ! le but de l’implantologie était de fournir un hypothétique pilier à une hypothétique future prothèse fixée. La conception avait vaguement été abordée, parce que l’objectif primordial était la réussite chirurgicale.

Panoramique pré-implantaire
Vue intrabuccale
" C'est la prothèse qui guide la Chirurgie"

"Il y a longtemps, très longtemps... ! le but de l’implantologie était de fournir un hypothétique pilier à une hypothétique future prothèse fixée. La conception avait vaguement été abordée, parce que l’objectif primordial était la réussite chirurgicale. Les pionniers de cette discipline se souviennent encore de certaines prothèses élaborées sur des implants en position plus que difficile et qui demandaient toute l’ingéniosité du praticien-prothésiste et du laboratoire pour aboutir ; Sans oublier les implants parfaitement ostéo-intégrés qui ne pouvaient être utilisés parce qu’en position inadéquate.

Heureusement les temps ont changé : la réussite quasi-assurée de la chirurgie (97 %) nous permet d’envisager la future prothèse dans tous ses aspects avant de passer à la mise en place des implants. Le relai entre ces deux étapes est l’indispensable guide chirurgical comme nous pourrons le voir dans ce cas clinique.


Présentation du CAS :

Il s’agit d’un édentement maxillaire des 2 secteurs latéraux.
En occlusion
Vue aérienne
Vue aérienne
WAX UP pour bridge complet maxillaireVue latérale
Dans le bilan pré-implantaire : le scanner nous a montré qu'i s'agit d'un cas favorable, sans contrainte anatomique particulière.

Préparation au Laboratoire de Prothèse : étude prothétique pré-implantaire

Le laboratoire réalise une cire de diagnostic (WAX UP) de la future prothèse ou comme dans le cas présenté un montage sur articulateur d’une maquette avec des dents du commerce.

Vue aérienne sur moulage
Vue latérale

Maquette présentée en bouche
Les forages déterminent sur moulages les points d’émergence des futurs implants. Ces distances sont vérifiées (de l’ordre de 7 mm de centre à centre pour les prémolaires pour des implants de 4 mm de diamètre et environ de 12 mm pour les molaires pour des implants de 5 mm de diamètre).
Maquette de bridge en vue vestibulaire sur moulage
Maquette de bridge en vue aérienne sur moulage
Maintenant nous pouvons visualiser et contrôler l’axe implantaire et sa bonne orientation spatiale. A ce stade ce sont des guides chirurgicaux

Essayage du Guide chirurgical

2 guides latéraux dans le cas présent plutôt qu’un seul sur toute l’arcade : en effet lors de la chirurgie un seul guide de molaire à molaire serait de manipulation plus délicate.
Vue en bouche côté droit
Vue en bouche côté gauche
La présentation en bouche permettra en plus du contrôle des éléments précédents de tester la stabilité indispensable lors de la chirurgie.
Forêt sur 13
Forêt sur 23
Réalisation d’un guide à partir de la maquette de bridge

L’examen clinique des rapports d’arcades, l’étude des coupes scanner et également depuis quelques années l’utilisation d’un logiciel spécialisé nous permettent de déterminer l’orientation spatiale d’un axe de forage : celui-ci doit être le plus adapté à la morphologie osseuse, à la position des dents antagonistes et doit passer par le milieu des faces occusales ; le choix de cet axe doit se faire en gardant à l’esprit que l’implant doit travailler le plus possible selon son grand axe.

Un forage est réalisé au milieu de la face occlusale de 13 sur le bridge résine : à partir de cet axe de référence, le aboratoire va effectuer un forage au niveau de chacune des dents suivants en les parallélisant. L’autre côté est organisé de la même façon.
Vue aérienne des forages côté droit
Vue aérienne des forages côté gauche
Les forages déterminent sur moulages les points d’émergence des futurs implants. Ces distances sont vérifiées (de l’ordre de 7 mm de centre à centre pour les prémolaires pour des implants de 4 mm de diamètre et environ de 12 mm pour les molaires pour des implants de 5 mm de diamètre).
Points d’émergence des futurs implants sur moulage
Avec guide métal vue aérienne
Avec guide métal vue latérale
Des tubes de 2,1 mm de diamètre sont ajustés dans les différents forages. Ils permettent de piloter le premier forêt-guide de 2 mm de diamètre.
2 guides latéraux
Guide en place droit
Maintenant nous pouvons visualiser et contrôler l’axe implantaire et sa bonne orientation spatiale. A ce stade ce sont des guides chirurgicaux

Essayage du Guide chirurgical

2 guides latéraux dans le cas présent plutôt qu’un seul sur toute l’arcade : en effet lors de la chirurgie un seul guide de molaire à molaire serait de manipulation plus délicate.
Guide en place gauche
Forêt engagé dans le tube guide
Forêt complètement enfoui
vérification précoce des axes implantaires avec l’arcade antagoniste grâce aux tubes métalliques dont on peut aprécier l’orientation.jusqu’à ce stade toute modification est possible
 
Chirurgie

Mise en place du guide sur la gencive : la stabilisation se fait tout à fait naturellement sur les cales avant et postérieures. Les tubes qui ne sont pas solidaires de la résine mais coulissants sont poussés fermement au contact de la gencive. La première fraise-boule de marquage est passée successivement dans chaque tube et ne traverse la corticale que de 2 à 3 mm.

Le forêt-guide est ensuite passé dans chacun des tubes : la hauteur des dents figurées par le guide n’autorise son passage trans-osseux que sur une profondeur de 6 à 7 mm.
L’incision passe par les différents points marqués.
Le lambeau de pleine épaisseur est soulevé.
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