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Laser dentaire : déjà demain ! Comment et pourquoi faire entrer le laser dans nos cabinets ? Considérations économiques et pratiques.

Par Yves Tolila le 10-01-2008
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Le laser entre progressivement dans le vocabulaire et les interrogations de l’odontologiste : Que puis-je faire avec un laser que je ne fasse déjà ? Est-ce que mes résultats cliniques et la satisfaction de mes patients seront à la hauteur de l’investissement ? L’utilisation du laser nécessite-t-elle une formation complexe ? Quels sont les risques iatrogènes ?

Après une entrée timide dans notre domaine depuis plus d’une décennie, nous assistons actuellement à une nette offensive de nombreux fabricants. Témoins, les pages publicitaires dans notre presse professionnelle et une présence grandissante dans les salons d’exposition. Cependant, les publications et études statistiques faites dans le cadre universitaire odontologique sont encore rares. Le discours marketing des « commerciaux » (tous leaders de quelque chose…) ressemble trop à du « télé-achat ». Il dessert en réalité plus le laser dentaire qu’il nous convainc de son efficacité dans de nouvelles thérapeutiques en odontostomatologie.

Si certains lasers coupent, « éliminent » le tartre, aident à la préparation des cavités etc., dans la réalité quotidienne de nos cabinets, il est difficile voire irréalisable de consacrer du temps supplémentaire parfois long pour des actes simples finalement aussi bien faits avec une lame 15, un insert sonique, ou une fraise boule. Car c’est bien cela la réalité (du moins en France) : Qui est prêt à investir plusieurs dizaines de milliers d’euros dans du matériel pour des scellements de sillons (1), traiter un aphte, un herpès ou réaliser une freinectomie (DC10 !) ?

Il est cependant un domaine extrêmement chronophage dans notre pratique, celui de la parodontie médicale. Les vertus bactéricides de certains lasers peuvent-elles être avantageusement exploitées dans le traitement non chirurgical des parodontites chroniques ? Quel laser choisir pour ce type d’acte ?

                                                             I. Offre actuelle des lasers en odontostomatologie :

En effet, il n’y a pas un laser en odontostomatologie, mais des lasers et il est important d’en connaître les différentes caractéristiques et propriétés qui en découlent.

Il existe cinq technologies de lasers dentaires qui se qualifient essentiellement par quatre critères techniques :
Fig 1 : Spectre d'absorption des 3 principaux chromophores des tissus (eau, hémoglobine et mélanine)
  1. La longueur d’onde spécifiée en micromètre (μm) ,
  2. Le mode d’émission (pulsé ou continu)
  3. La puissance crête (en watt)
  4. Le mode de transmission (fibre optique biocompatible, bras à miroirs ou tubes creux).

                1- Influence de la longueur d’onde

De la longueur d’onde d’un laser dépend le phénomène d’absorption ( phénomène par lequel une partie de l'énergie du rayonnement est dissipée dans le tissu cible) qui est à l’origine de l’effet de transformation tissulaire attendu.
 
Si son coefficient d’absorption dans l’eau est élevé, le laser pourra couper les tissus mous qui sont naturellement hydratés, et inversement s’il est faible, risquera de provoquer une nécrose de ces tissus.
Le coefficient d’absorption dans l’hémoglobine d’un laser accélère la coagulation s’il est élevé, dans le cas inverse aucune coagulation n’est possible.
 
Le coefficient d’absorption dans l’hydroxyapatite d’un laser permet l’éviction de la carie s’il est élevé, dans le cas contraire il permet la fusion de la dentine.

En conséquence, on comprend aisément que le laser dentaire idéal serait celui qui aurait le meilleur coefficient d’absorption dans tous les tissus traités par le praticien, ce qui est techniquement impossible dans la mesure où un laser qui possède le plus fort coefficient d’absorption par un constituant a aussi le plus faible pour un autre constituant. En pratique médicale ou chirurgicale où la spécialisation est largement développée, le problème a été résolu par l’acquisition d’un laser pour traiter chaque tissu, en ophtalmologie par exemple deux lasers s’imposent pour assurer deux soins différents.

En pratique dentaire, pour des raisons « d’omnipratique », d’encombrement et financières, la solution se trouverait dans un laser qui assurerait le meilleur compromis d’absorption dans l’eau, l’hémoglobine et la dentine pour pouvoir assurer l’hémostase, la coupe des tissus mous, la cicatrisation, et la fusion dentinaire. ( Fermeture des tubulis dans un fond de cavité ou sur un collet sensible.)

                2- Influence du mode d’émission

Du mode d’émission d’un laser dépend l’effet instantané ou non, suivant qu’il est pulsé ou continu. Les lasers continus sont les plus anciens, les plus simples, ils sont les plus limités en indications, permettant pour certains essentiellement la coupe et la décontamination.

                3- Influence de la puissance de crête

Pourquoi des puissances de crêtes élevées ? Plus un laser a des pulses courts à des puissances élevées, plus il a la possibilité de supprimer par vaporisation, transformer et traiter des tissus, sans dommages collatéraux, « stériliser sans détruire les protéines à la manière de l’effet UHT ».

                4- Influence du mode de transmission

Enfin le mode de transmission qu’exige un laser dentaire pour traiter aussi bien un canal qu’une poche parodontale ne peut être qu’une fibre optique en silice, totalement biocompatible, souple et pouvant atteindre un diamètre de 200μm ( équivalent à un protaper jaune).


Photo 2. Laser diode « Sirolaser »
 LASERS DIODE Nd:YAGNd:YAP  Er:YAG /
Er,Cr3:YSGG
 CO2
MarquesSirolaser,
Deka
Smarty...
 Deka,
Fotona..
 Lokki
(exclusif)
 KeyLaser, Fotona,
Deka / Biolase
 Deka Smart US20,
 Lasotronic…
 Longueur d’onde μm 0,810 - 0,980 1,06 1,34 2,94 / 2,78 10,6
 Coef absorption dans l’eau (cm-1) 0.020 0.61 30.5 12000 860
 Absorption dans l’hémoglobine +++ +++++ ++++ 0 +
 Absorption dans l’hydroxyapatite nc ++++++  nc
 Mode Continu Pulsé Pulsé Pulsé Continu
 Puissances crêtes max (W) 101500 2600 nc 300 
 Transmission par fibre optique oui oui oui (auto-dénudables) Non (tubes) non
Tableau comparatif des propriétés des lasers odontologiques

Les effets biologiques des rayonnements lasers dépendent de :
Leur longueur d’onde
La durée d’exposition
L’énergie délivrée
La nature du tissu exposé
L’absorption du rayonnement par le tissu exposé

                                                            II. Avantages et inconvénients des 5 technologies

Parmi les 5 technologies offertes à l’exercice dentaire et en réponse aux nécessités exposées plus haut voici les avantages et inconvénients de chacune :

1-    Le laser CO2 qui émet à la longueur d’onde 10,6μm, (Deka Smart US20 Italie…) :
C’est le meilleur laser pour l’efficacité en coupe, mais il ne peut être transmis par fibre optique donc inadapté en endodontie et en parodontologie pour le traitement des poches. En chirurgie pré-implantaire, le laser CO2 permet par exemple de sculpter les tissus mous après augmentation de ces derniers afin de créer une architecture naturelle festonnée, de resurfacer afin d’améliorer les lignes d’incision d’un point de vue cosmétique.(2)

2-    Le laser à diode qui émet à 0,980μm de longueur d’onde (Sirona : Allemagne …) : 
Il est peu encombrant, mais il a de très faibles puissances crête (7 Watt maximum pour le Sirolaser par exemple), et donc n’a pas d’effet mécanique et ne peut stériliser. Les études ne montrent en effet qu'une diminution de la charge bactérienne au sein des poches parodontales après traitement par laser à diode. (3) (4)


Photo 3 : L’embout « tip » de l’Erbium est plutôt inadapté pour les poches parodontales.
Une recherche en cours utilisant ces analyses très précises et fiables basées sur la recherche du génome bactérien, montre sur les premiers résultats obtenus, l'effet bactéricide du laser Nd:YAP in vivo, sur ces 11 bactéries parodontopathogènes.
Photo 4 : Fibre optique souple, ajustable en longueur et autodénudable du Nd :YAP de 200µ ou 320 µ de diamètre
                                                           V- Conclusion :
Photo 5 : LOKKI Laser Nd : YAP
Photo 6 : Les 2 pièces à main et le système de changeur de fibre du LOKKI

Le LOKKI Nd :YAP allie à la fois toutes les qualités suivantes :

  • Rayonnement bien absorbé dans l'eau
  • Excellent pour le travail dans les tissus mous sans risque de nécrose.
  • Il est pulsé : pulses jusqu’à 2600W pendant des temps très courts de 150 à 200 µs afin de détruire la cible sans nécroser le tissu adjacent, et de pouvoir stériliser.
  • Il peut coaguler et permettre l'hémostase. Effet thermique (hémostase à 60 C°) • Il est muni d’un changeur de fibres de 200 ou 320 microns pour l’endodontie ou la parodontologie. 
  • Equipé de fibres auto-dénudables souples et ajustables en longueur selon la profondeur de poche ou la longueur du canal ce qui le rend extrêmement pratique et ergonomique.

Ces qualités réunies vont pouvoir être exploitées dans le traitement des atteintes parodontales d’origine infectieuse. Nous verrons plus loin le protocole opératoire, sa mise en oeuvre aisée, et les résultats cliniques démontrant son efficacité de manière fiable et reproductible.
A partir de l’instant où un laser (en l’occurrence ici, le LOKKI) peut être surtout utilisé dans des actes « hors nomenclature » et rémunérateurs tels que la parodontologie, pour l’omnipraticien l’investissement d’un tel outil devient rentable. Dès lors les nombreux autres domaines d’application du laser Nd :YAP (en petite chirurgie, implantologie (10), endodontie(11) , prophylaxie, traitement des sensibilités…etc. ) feront aussi de lui un instrument utilisable fréquemment chaque jour.

                                                                        III- Parodontologie médicale et thérapie laser :

Dans les parodontites, les poches parodontales, et les surfaces radiculaires exposées sont contaminées par la formation et l'installation du biofilm. L'élimination complète de celui-ci est essentielle pour l'obtention d'une cicatrisation des tissus parodontaux. La thérapeutique initiale consiste à restaurer une compatibilité biologique des surfaces nécessaire à la ré-attache des tissus parodontaux.(12)
La thérapie laser des parodontites chroniques s'inscrit dans ce traitement global classique qui comprend une analyse microbiologique, un diagnostic avec une évaluation des facteurs de risque de récidive, une technique de brossage particulière, des bains de bouche, un programme de maintenance, le contrôle de plaque…

Photo 7 : Kit de prélèvement de Micro-Ident comportant des pointes de papier stériles et des petites capsules hermétiques permettant le transport.
Une évaluation clinique réalisée sur un groupe de patients traités par une thérapeutique initiale plus un traitement au laser Nd :YAP et un second groupe traités par une thérapeutique initiale uniquement, ont montré une diminution plus importante des indices de plaque, saignement et mobilité dentaire, ainsi qu’une diminution de la profondeur moyenne des poches parodontales dans le groupe traité avec le laser YAP. (12)
Depuis quelques années, des laboratoires d’analyse spécialisés ( Biocentric, Pierre Fabre…) proposent des tests de détection génétique et de quantification des bactéries parodontopathogènes (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodens, Capnocytophaga spec.).
Photo 8 : Détection génétique bactérienne avant laser
Photo 9 : Contrôle post-opératoire à 3 semaines après laser : Absence totale de bactéries pathogènes.
Une recherche en cours utilisant ces analyses très précises et fiables basées sur la recherche du génome bactérien, montre sur les premiers résultats obtenus, l'effet bactéricide du laser Nd:YAP in vivo, sur ces 11 bactéries parodontopathogènes.

                                                          IV- Protocole opératoire du traitement des parodontites chroniques :

Séances conventionnelles d’assainissement parodontal, détartrage et surfaçage sont pratiqués avant l’intervention au laser. Les conseils d’usage, de brossage et d’hygiène bucco-dentaire sont indiqués au patient. Pas de prémédication antibiotique. Le protocole suivant a été décrit par G. Rey en 1999 (13):

  • La séance laser commence par un débridement des poches parodontales avec un aéropolisseur chargé en poudre de bicarbonate de soude micronisée de très faible granulométrie. 
  • Irrigation des poches à l’eau oxygénée à 10 volumes (H2O2 à 3%) à l’aide d’une seringue mousse.
  • La fibre de 320 microns est généralement utilisée avec un préréglage de puissance moyenne 5W et 30 impulsions par seconde. Ce sont les propriétés bactéricides, fongicides, et virucides de l’effet du laser pulsé (à ces réglages de puissance et de fluence) dans l’eau oxygénée qui sont exploitées. La fibre optique est positionnée à 1 mm du fond de la poche parodontale. Les tirs ont lieu pendant le mouvement de retrait de la fibre jusqu’à la surface. Le geste est relativement simple, la fibre s’utilise comme un pinceau effleurant les surfaces à traiter. Ces mouvements sont ainsi reproduits tout autour de chacune des dents, et toujours dans un bain d’eau oxygénée. Le protocole défini prévoit ainsi trois passages consécutifs par zone à traiter. Le laser ayant un effet hémostatique, anti-inflammatoire et antalgique, il n’y a pas ou peu de saignement, pas de réaction inflammatoire, pas de douleur. Si l’irrigation est bien entretenue, l’anesthésie locale n’est pas nécessaire car l’acte n’est pas douloureux.
  • Quatrième passage de la fibre au préréglage puissance moyenne 3 W et 10 impulsions par seconde sur le cément radiculaire supra-gingival. Au total, entre le parodonte et la dent, chaque élément reçoit environ entre 200 et 300 impacts.
  • Cinquième passage de la fibre à distance de la gencive, le rayon est « défocalisé » formant un spot d’environ 4mm² balayé à la surface de la gencive (60 à 90s de balayage par zone à traiter). Cette séquence induit une néogénèse vasculaire et une cicatrisation tissulaire (granulation, épithélisation, augmentation de la trophicité) plus rapide. Elle a également un effet antalgique et anti-inflammatoire.(14) (15) (amélioration de la réaction immunitaire)

                                                           V- Conclusion :
Le laser Nd:YAP se révèle, grâce à ses propriétés bactéricide, fungicide, virucide, mais aussi antalgique, anti-inflammatoire, hémostatique comme un outil thérapeutique extrêmement utile et efficace dans le traitement des parodontites. Si un omnipraticien doit s’intéresser à un laser, c’est bien son efficacité dans le domaine du traitement des parodontites qui doit le guider dans son choix. Complétant les étapes de la thérapeutique initiale, il accélère nettement les effets sur la guérison des tissus, et diminue les mobilités dentaires.
Sa mise en oeuvre est simple et son action n’est pas ou peu douloureuse. Cependant, comme pour n’importe quelle nouvelle pratique ou technologie, il est nécessaire de suivre une formation appropriée qui est de relativement courte durée, de respecter les données préconisées par les constructeurs, et enfin de s’assurer que sa machine reste performante.
Après près de deux années d’utilisation dans notre cabinet d’omnipratique, il est devenu aujourd’hui un instrument indispensable et parfaitement intégré dans de nombreux protocoles opératoires. D’un point de vue économique, le retour sur investissement est largement positif de par le temps gagné, les services rendus et le bien-être apporté à nos patients.

Dr. Yves TOLILA - Chirurgien-dentiste- DFCD Lyon- 06110 LE CANNET  Février 2007
BIBLIOGRAPHIE :

1. Moshonov J, Stabholz A, Zyskind D, Sharlin E, Peretz B. Acid-etched and erbium:yttrium aluminium garnet laser-treated enamel for fissure sealants: a comparison of microleakage. Int J Paediatr Dent. 2005 May;15(3):205-9. PMID: 15854117
2. Sclar A, Considérations esthétiques et parodontales en implantologie. Quintessence International, p226 nov 2005
3. Yilmaz S, Kuru B, Kuru L, Noyan U, Argun D, Kadir T. Effect of gallium arsenide diode laser on human periodontal disease: a microbiological and clinical study. Lasers Surg Med. 2002;30(1):60-6. PMID: 11857606
4. Prates RA, Yamada AM Jr, Suzuki LC, Eiko Hashimoto MC, Cai S, Gouw-Soares S, Gomes L, Ribeiro MS. Bactericidal effect of malachite green and red laser on Actinobacillus actinomycetemcomitans. J Photochem Photobiol B. 2007 Jan 3;86(1):70-76. Epub 2006 Sep 18.
5. Armengol V, Jean A, Marion D. Temperature rise during Er:YAG and Nd:YAP laser ablation of dentin.J Endod. 2000 Mar;26(3):138-41. PMID: 11199705
6. D J P Evans, S Matthews, N B Pitts, C Longbottom and Z J Nugent A clinical evaluation of an Erbium:YAG laser for dental cavity preparation British Dental Journal JUNE 24 2000, VOLUME 188, NO. 12, PAGE 677-679
7. Stabholz A, Zeltser R, Sela M, Peretz B, Moshonov J, Ziskind D, The use of lasers in dentistry: principles of operation and clinical applications. Compend Contin Educ Dent. 2003 Dec;24(12):935-48; quiz 949. Review. PMID: 14733160
8. Fred S. Margolis. The Erbium Laser : The “star wars” of dentistry Alpha Omegan, Vol 99-3 128-131. 2006
9. Jan Sulc, Helena Jelínková, Jan K. Jabczynski, Waldemar Zendzianb, Jacek Kwiatkowski, Karel Nejezchleb, Václav Skoda : Comparison of diode-side-pumped Nd:YAG and Nd:YAP laser - Solid State Lasers XIV: Technology and Devices. Edited by Hoffman, Hanna J.; Shori, Ramesh K. Proceedings of the SPIE, Volume 5707, pp. 325-334 (2005).
10. P Missika, JM Stroumza Traitement de Peri-implantite avec un laser Nd:YAP RUS ;vol 32,2003:215-229
11. Farge P, Nahas P, Bonin P. Department of Endodontics, Faculte d'Odontologie, Lyon, France.In vitro study of a Nd:YAP laser in endodontic retreatment. J Endod. 1998 May;24(5):359-63.
12. Sauvetre Eric, Rastegar Babak, El Yazami Hassan. Evaluation clinique du laser YAP en Parodonthologie. I.D n°16 23 Avril 2004 .Pp1077-1082
13. Rey G. - Montpellier bactériologie bucco-dentaire et laser. Les bactéries a gram négatif & les bactéries a gram positif. 2001 – effet bactéricide du protocole laser + h2o2 (études in vitro 2001- 2004)
14. Kiernicka M, Owczarek B, Galkowska E, Wysokinska-Miszczuk J. Comparison of the effectiveness of the conservative treatment of the periodontal pockets with or without the use of laser biostimulation. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska [Med]. 2004;59(1):488-94.
15. Crespi R, Covani U, Marga rone JE, Andreana S. Periodontal tissue regeneration on beagle dog laser therapy. Laser Surg Med 1997 ; 21, 395-402.
16. J.M. Brunetaud, S. Mordon, T. Desmettre et C. Beacco Les applications therapeutiques des lasers Unite INSERM 279 et Laboratoire des Lasers, Hopital C. Huriez, 59037 Lille juin 2002
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