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Abb. 6

Restauration directe par composite nanohybride. Cas clinique sur une molaire mandibulaire

Par Jürgen Manhart le 20-09-2016
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Résumé :

L’emploi de matériaux composites directs dans la zone latérale fait partie des traitements standard en odontologie moderne. De nombreuses études cliniques ont confirmé les performances de ce type d’obturation dans la zone latérale soumise aux contraintes de la mastication. En règle générale, la mise en œuvre se fait selon une technique de stratification complexe. Outre les possibilités offertes par les matériaux composites hautement esthétiques dans l’application de la technique polychromatique multicouches, il existe une forte demande de produits à base de matériaux composites qui soient faciles et rapides à mettre en œuvre, et donc économiques, pour la zone latérale. Cette attente peut être couverte par des matériaux composites de plus en plus appréciés dotés de profondeurs de durcissement accrues (matériaux composites d’obturation en masse, dits « bulk fill »).

Introduction

L’offre dans le domaine des matériaux composites plastiques directs s’est considérablement élargie au cours de ces dernières années [6,21,22]. Les exigences des patients en matière d’esthétique ayant connu une énorme poussée, le marché a vu arriver, outre les matériaux composites universels classiques, un nombre important de matériaux composites dits « esthétiques » qui se caractérisent par des masses composites avec des teintes variées et différents niveaux de translucidité / d’opacité dont le choix couvre les besoins [25]. Ces produits, existant en teintes de dentine opaques, en masses émail translucides et, le cas échéant, en teintes Body, permettent d’obtenir par application de couches de différentes couleurs des restaurations directes hautement esthétiques qui ne se distinguent pratiquement plus de la substance dentaire dure et font concurrence à ce niveau aux restaurations tout-céramique. Certains de ces systèmes comprennent plus de 30 masses composites différentes dans des nuances et des translucidités différentes. Il est donc indispensable d’être familiarisé avec le maniement de ces matériaux dont la mise en œuvre, notamment dans la zone antérieure, par le biais d’une technique de stratification nécessite l’emploi de 2 ou 3 opacités et/ou translucidités différentes [25,26].

Les matériaux composites photopolymérisables sont généralement, en raison de leurs propriétés polymérisantes et de leur profondeur de durcissement limitée, mis en place par étape de 2 mm d’épaisseur maxi. avec la technique de stratification. Chaque couche est polymérisée séparément, avec des temps d’exposition compris entre 10 s et 40 s selon la puissance de la lampe et la teinte et/ou le degré de translucidité de la pâte composite [20]. Des couches plus épaisses fournissaient, avec les matériaux disponibles jusqu’à récemment, une polymérisation insuffisante du composite et, par suite, des propriétés mécaniques et biologiques moins bonnes [3,7,37]. La mise en place du matériau composite par application de 2 mm peut, avant tout pour des cavités importantes dans des molaires ou prémolaires, être très chronophage. C’est la raison pour laquelle le marché réclame, pour ces indications, des matériaux composites dont la mise en œuvre s’effectue le plus facilement et le plus rapidement possible, par conséquent le plus économiquement possible [2]. C’est dans ce but que furent mis au point ces dernières années les composites dits « bulk fill » qui rendent plus rapide l’obturation de la cavité par une technique d’application simplifiée avec des couches de 4 à 5 mm, des temps de durcissement incrémental de 10 à 20 secondes avec une lampe de polymérisation possédant la puissance nécessaire [5,8,20,27,28]. « Bulk fill » signifie au sens propre du terme qu’une cavité peut être obturée sans technique de stratification dans les règles de l’art en un seul geste [14]. Actuellement, cela n’est possible avec des matériaux d’obturation plastique que si l’on utilise des ciments (lesquels, en raison de leurs médiocres propriétés mécaniques, ne permettent pas de réaliser, dans la zone latérale de la denture définitive soumise aux contraintes de la mastication, une obturation durablement stable au niveau clinique, et conviennent donc uniquement pour les restaurations provisoires / restaurations provisoires de longue durée [10,16,24]) et des composites pour reconstitution de moignon chimiquement activés ou bi-polymérisants (lesquels, toutefois, ne sont pas validés pour les obturations et ne semblent pas non plus être adéquats au niveau de la manipulation (par ex. réalisation de surfaces occlusives) pour ce genre d’indication). Les composites « bulk fill » proposés actuellement pour la technique d’obturation simplifiée dans la zone latérale, ne sont en fait, si l’on y regarde de plus près, pas véritablement des matériaux « bulk », car la profondeur notamment des extensions proximales dans les cavités cliniques dépasse le plus souvent la profondeur de durcissement maximale de ces produits (4 à 5 mm) [9,11]. Il est toutefois possible, si le matériau choisi le permet, de combler en deux gestes seulement des cavités d’une profondeur jusqu’à 8 mm, ce qui couvre le plus grand nombre des cas rencontrés dans le travail clinique quotidien.

La plupart des matériaux composites contient des matrices monomères organiques à base de méthacrylate classique [35]. Mais il existe d’autres approches avec des résines à base de silorane [13,17,18,23,38,45] et des produits à base d’ORMOCER [15,31,32,39,41-44]. Les produits « ORMOCER » (« organically modified ceramics ») sont des matériaux composites inorganiques non métalliques organo-modifiés [12]. Les ormocères se situent entre les polymères inorganiques et les polymères organiques et possèdent un réseau aussi bien organique qu’inorganique [33,34,44]. Ce groupe de matériaux a été mis au point par l’Institut Fraunhofer pour la recherche sur les silicates de Würzburg et commercialisé, en coopération avec des partenaires de l’industrie dentaire, comme matériau d’obturation pour la première fois en 1998 [42,43]. Depuis, les composites à base d’ormocères ont connu un perfectionnement considérable. Mais leur application ne se limite pas aux restaurations dentaires. Ces matériaux sont utilisés depuis des années déjà avec succès entre autres dans l’électronique, la technologie des microsystèmes, la transformation des plastiques, la conservation, les revêtements anticorrosion, les revêtements fonctionnels pour les surfaces de verre et comme revêtements de protection extrêmement robustes et résistants aux rayures [4,36,40].

Les composites d’obturation dentaires à base d’ormocères sont actuellement fournis par deux sociétés dentaires (gamme de produits Admira, Sté VOCO, Cuxhaven et CeramX, Sté Dentsply, Constance). Pour améliorer la mise en œuvre des produits dentaires à base d’ormocères utilisés jusqu’ici, on a ajouté à la substance purement ormocère encore d’autres méthacrylates (outre des initiateurs, des stabilisateurs, des pigments et des charges inorganiques) [19]. C’est pourquoi il est plus juste de parler ici de matériaux composites à base d’ormocères.

Le nouvel ormocère « bulk fill » Admira Fusion x-tra (VOCO, Cuxhaven) lancé sur le marché en 2015 ne contient plus, selon les déclarations du fabricant, de monomères classiques dans sa matrice en plus des ormocères. Il comporte des charges nanohybrides avec un pourcentage de charges inorganiques de 84 %m. Il existe en une seule couleur universelle et présente une rétraction à la polymérisation de seulement 1,2 % en volume avec un faible stress de polymérisation. Admira Fusion x-tra peut être appliqué par couches de 4 mm maximum, chacune d’elles durcissant en l’espace de 20 s (puissance de la lampe de polymérisation > 800 mW/cm²). La consistance modelable et les paramètres de ces matériaux permettent au praticien de pratiquer la technique « bulk » pour restaurer avec Admira Fusion x-tra des cavités en utilisant un seul matériau ; il devient inutile d’appliquer une couche de revêtement occlusive avec un autre composite, comme cela était le cas avec des matériaux composites « bulk » fluides.

  1. Cas clinique

Un patient âgé de 47 ans s’est présenté à notre cabinet pour faire remplacer progressivement le reste de ses obturations en amalgame par des restaurations ayant la teinte naturelle de la dent. Lors de la première séance de soins, nous avons remplacé l’obturation d’amalgame dans la dent 46 (Ill. 1). La dent réagit immédiatement à l’épreuve du froid et le test de percussion ne révéla aucune anomalie. Après avoir été informé par nos soins sur les différentes possibilités de traitement et sur leurs coûts, le patient opta pour une obturation plastique avec le produit ormocère Admira Fusion x-tra (VOCO GmbH, Cuxhaven) en technique « bulk fill ».

Le traitement consista tout d’abord à éliminer entièrement les dépôts externes sur la dent concernée au moyen d’une pâte prophylactique exempte de fluor et d’une cupule en caoutchouc. Admira Fusion x-tra n’existant qu’en une seule couleur universelle, il n’était pas utile de s’attacher à déterminer la nuance voulue. Nous avons, après administration d’une anesthésie locale, éliminé l’amalgame avec précaution.

Ill. 1 : Situation de départ : obturation en amalgame dans la dent 46
Ill. 2 : Situation une fois l'obturation en amalgame retirée.

(Ill. 2). Après l’excavation, nous avons terminé la cavité avec un outil diamanté à grains fins, puis isolé la dent par la pose d’une digue (Ill. 39). Le caoutchouc de serrage permet d’isoler le champ opératoire de la cavité buccale, de faciliter un travail efficace et propre et de garantir en outre l’absence de substances contaminantes (sang, fluide du sillon gingivo-dentaire, salive) dans la zone de travail. Une contamination de l’émail et de la dentine entraînerait une dégradation sensible de l’adhérence du composite aux substances dentaires dures, et nuirait donc à la durabilité de la restauration et à l’intégrité marginale optimale. En outre, la digue protège le patient des substances irritantes (p. ex. système adhésif). Par conséquent, la digue est une solution essentielle pour faciliter le travail et assurer la qualité de la technique adhésive. Le peu de temps passé à positionner la digue est compensé par le fait qu’un changement de tampon est inutile et que le patient ne ressent pas le besoin de se rincer la bouche.

Après quoi, nous avons isolé la cavité avec une matrice partielle métallique (Ill. 4).

Après quoi, nous avons isolé la cavité avec une matrice partielle métallique (Ill. 4). Nous avons choisi l’adhésif universel Futurabond M+ (VOCO GmbH, Cuxhaven) pour le traitement préparatoire adhésif de la substance dentaire dure. Futurabond M+ est un adhésif monoflacon moderne compatible avec toutes les techniques de conditionnement, à savoir l’automordançage et les techniques de conditionnement à base d’acide phosphorique (mordançage sélectif ou traitement préparatoire par mordançage et rinçage de l’émail et de la dentine).

Ill. 3 : La cavité fut terminée après excavation, puis isolée avec une digue.
Ill. 4 : Isolation de la cavité avec une matrice partielle.

Dans le cas présent, nous avons pratiqué un mordançage sélectif de l’émail et déposé le long des bords de l’émail de l’acide phosphorique à 35 % (Vococid, VOCO GmbH, Cuxhaven) que nous avons laissé agir pendant 30 s (Ill. 5). Nous avons ensuite vaporisé généreusement pendant 20 s de l’eau sous pression pour éliminer l’acide en soufflant avec précaution l’eau excédentaire de la cavité avec de l’air comprimé (Ill. 6).

Ill. 5 : Mordançage sélectif de l'émail avec de l'acide phosphorique à 35 %.
Ill. 6 : Situation après élimination de l'acide par vaporisation et séchage prudent de la cavité.

L’illustration 7 montre l’application sur l’émail et la dentine d’une bonne quantité d’agent de pontage universel Futurabond M+ à l’aide d’un micro-applicateur. Nous avons soigneusement massé l’adhésif pendant 20 s avec l’applicateur pour le faire pénétrer dans la substance dentaire dure. Ensuite, nous avons prudemment soufflé le solvant avec de l’air comprimé sec et sans huile (Ill. 8), puis polymérisé l’agent de pontage avec une lampe pendant 10 s (Ill. 9). Il en résulta une surface de cavité brillante mouillée entièrement de manière homogène par l’adhésif (Ill. 10). La brillance doit être contrôlée avec soin, la présence de zones d’aspect mat dans les cavités indiquant une quantité d’adhésif insuffisante. Dans le pire des cas, cela pourrait avoir pour conséquence une réduction de l’adhérence de l’obturation dans les zones concernées et nuire au scellement dentinaire, et le cas échéant, entraîner également des hypersensibilités post-opératoires. Si de telles insuffisances sont détectées lors du contrôle visuel, une quantité supplémentaire d’agent de pontage doit être de nouveau appliquée de manière sélective dans les zones concernées.

Ill. 7 : Application sur l'émail et la dentine de l'agent de pontage Futurabond M+ à l'aide d'une mini-brossette.
Ill. 8 : Soufflage prudent du solvant pour l'éliminer du système adhésif.
Ill. 9 : Photopolymérisation pendant 10 secondes de l'agent de pontage.
Ill. 10 : La cavité entièrement scellée présente après application de l'adhésif une surface brillante.

L’étape suivante consistait à remplir la cavité préalablement mesurée avec une sonde parodontale (6 mm de profondeur du fond de la cavité à l’arête marginale occlusive) avec de l’Admira Fusion x-tra dans sa partie mésiale en laissant une profondeur résiduelle sur toute la cavité de 4 mm maxi. ; nous avons en même temps entièrement reconstitué la surface proximale mésiale jusqu’à hauteur de l’arête marginale (Ill. 11) Le matériau d’obturation fut photopolymérisé pendant 20 s sous une lampe (puissance > 800 mW/cm²) (Ill. 12). La cavité étant, à l’origine, de la classe II, la reconstitution de la surface proximale mésiale a produit une « cavité effective de la classe I » et l’on a pu retirer le système de matrice devenu superflu (Ill. 13). Dans la poursuite des soins, l’accès à la cavité avec les instruments manuels s’en trouva facilité pour réaliser les structures occlusives et la meilleure visibilité du site de traitement améliora le contrôle visuel lors de la mise en place des couches de produits suivantes. La deuxième couche d’Admira Fusion x-tra combla entièrement le reste de la cavité (Ill. 14). Une fois terminée la réalisation d’une anatomie occlusive fonctionnelle mais rationnelle (Ill. 15) (laquelle contribua aussi à garantir un dégrossissage et un polissage rapide), nous avons polymérisé le matériau d’obturation une nouvelle fois pendant 20 s (Ill. 16).

Ill. 11 : La première couche d'Admira Fusion x-tra remplit la zone mésiale de la cavité et reconstitue la paroi proximale jusqu'à hauteur de l'arête marginale.
Ill. 12 : Photopolymérisation pendant 20 secondes du matériau d'obturation.
Ill. 13 : Situation une fois la matrice retirée.
Ill. 14 : La deuxième couche d'Admira Fusion x-tra comble entièrement la cavité.
Ill. 15 : Reconstitution d'une anatomie occlusive fonctionnelle mais rationnelle.
Ill. 16 : Polymérisation de l'obturation mésio-occlusive. La cavité vestibulaire fut remplie lors de l'étape suivante.

Nous avons, après avoir retiré la digue, dégrossi soigneusement l’obturation avec des instruments rotatifs et des mini-disques abrasifs, puis ajusté l’occlusion au niveau statique et dynamique. Les polissoirs en silicone imprégnés de poudre de diamant (Dimanto, VOCO GmbH, Cuxhaven) ont donné à la restauration une surface lisse et brillante. L’illustration 17 montre la restauration directe en ormocère achevée qui rétablit la forme originale de la dent avec une anatomie fonctionnelle de la surface occlusive, un contact proximal physiologique et un aspect esthétique acceptable. Pour finir, nous avons appliqué un vernis au fluorure (Bifluorid 12, VOCO GmbH, Cuxhaven) sur les dents à l’aide d’une boulette en mousse.

Ill. 17 : Situation finale : restauration terminée au poli spéculaire. La fonction et l'aspect esthétique de la dent sont rétablis.

3. Conclusions
Les matériaux d’obturation directs à base de composites ne cesseront de gagner en importance à l’avenir. Ces restaurations permanentes de haute qualité pour la zone latérale soumise aux contraintes de la mastication sont basées sur des données scientifiques fondées, et leur fiabilité est documentée dans les publications spécialisées. Les résultats de travaux comparatifs d’envergure ont montré que, statistiquement, le taux annuel de perte d’obturations composites dans la zone latérale (2,2 %) ne s’écarte pas de celui des obturations en amalgame (3,0 %) [29]. La pression économique croissante au sein des services de santé publique exige pour la zone latérale, en plus des restaurations haut de gamme chronophages, également des soins de base plus simples, plus rapides et, ainsi, moins coûteux. On trouve pour cela depuis quelque temps sur le marché des matériaux composites apportant des profondeurs de durcissement optimisées qui permettent de poser des obturations latérales acceptables au niveau clinique et esthétique à l’aide d’une procédure plus économique qu’avec les composites hybrides conventionnels [1,30]. Outre les composites « bulk fill » avec les méthacrylates classiques, l’offre des adhésifs plastiques dotés d’une grande profondeur de durcissement est désormais élargie avec l’arrivée de la variante d’ormocère nanohybride.

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