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Le scanner dentaire : Principe, technique, dosimétrie et indications

Par Norbert Bellaiche le 11-06-2005
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Le scanner encore nommé scanographie ou tomodensitométrie n’est plus depuis longtemps une technique « lourde », à ne réserver qu’à une pathologie particulière ou tumorale, mais est devenue un moyen d’exploration de routine, d’accès facile et aux indications multiples.

Fig 1. Principe du scanner
Fig 2. La « chaîne » tomodensitomètrique
Le scanner encore nommé scanographie ou tomodensitométrie n’est plus depuis longtemps une technique « lourde », à ne réserver qu’à une pathologie particulière ou tumorale, mais est devenue un moyen d’exploration de routine, d’accès facile et aux indications multiples.

L’intérêt du scanner dentaire, réalisé selon la technique dite du « dentascanner »( Dentascan*) n’est plus à démontrer en odontostomatologie. Son utilisation croissante dans toutes les branches de l’art dentaire se justifie tant par le caractère irremplaçable des informations tridimensionnelles qu’il procure que par la simplicité de sa mise en œuvre et de son interprétation. Le couple « panoramique dentaire-scanner dentaire » est ainsi devenu le bilan radiologique nécessaire et suffisant en implantologie, mais est capable de résoudre la plupart des problèmes diagnostiques, hormis pour l’orthodontie qui lui préfère pour l’instant le couple panoramique-téléradiographie.

Nous aborderons successivement le principe de la scanographie à rayons x, la technique du dentascanner et leurs implications en dosimétrie appliquée au scanner dentaire et enfin les indications principales du dentascanner.
 

I. PRINCIPE DU SCANNER: LA CHAINE TOMODENSITOMETRIQUE
(Figures 1 et 2)

La scanographie à rayons X peut être définie comme une méthode de mesure de la densité radiologique des volumes élémentaires d'une coupe. Elle étudie l'atténuation d'un faisceau de rayons X au cours de la traversée d'un segment du corps :

a) Le faisceau de rayons X est étroitement collimaté, réalisant des coupes de 1 à 10 mm d'épaisseur.

b) Des détecteurs électroniques permettent de chiffrer (numériser) l'absorption en chaque point du corps, dans une direction donnée. La rotation autour du patient du couple "tube - détecteur", permet de réaliser une série de mesures dans toutes les directions d'un même plan.

c) Un ordinateur recueille toutes ces données et reconstruit une image sur une matrice bidimensionnelle, où chaque élément de surface, "pixel" ou « picture element », est la projection d'un volume élémentaire analysé :"voxel" ou « volume element » .

Plus le nombre de pixels d'une matrice est élévé, plus la définition (résolution spatiale) est grande. Il est de 512x512 = 262144 pour les scanners actuels.

A chaque pixel est attribuée une densité exprimée en Unités Hounsfield (UH).

d) Une chaîne télévisée reproduit enfin cette image numérique.
Figure 3 : Les trois types d’imagebidimensionnelle en scanner :

1. Coupes axiales : en rouge

2. Reconstructions coronales : en bleu

3. Reconstructions panoramiques : en jaune
Figure 4
II. TECHNIQUE DU SCANNER DENTAIRE (Figures 3 à 5)

Le scanner dentaire est aujourd'hui réalisé selon le mode dentascanner (Dentascan*) comprenant :

des coupes axiales (occlusales) millimétriques, chevauchées tout les 0,5 mm sur une hauteur d'environ 40 à 50 mm, englobant l'ensemble du maxillaire ou de la mandibule ;
 
des reconstructions coronales perpendiculaires à la courbure des maxillaires et panoramiques parallèle à cette courbure, effectuées tout les 2 mm ou tout les mm ;

éventuellement des reconstructions tridimensionnelles qui peuvent être dans certains cas d’un intérêt réel.

Seules les coupes axiales réalisées directement sur le patient sont irradiantes, les reconstructions étant des calculs informatiques.

Les progrès du scanner l'ont rendu à la fois plus précis et plus rapide notamment grâce à l'avènement successif : 

1. du mode hélicoïdal ou spiralé (en opposition au mode séquentiel où les coupes sont réalisées l'une après l'autre), le mode hélicoïdal autorisant une acquisition continue au cours du déplacement de la table ;

2. des scanners multi barrettes : le tube à rayons X distribue le faisceau à plusieurs rangées de détecteurs (2 à 64 barrettes voir 256), de façon à restituer plusieurs coupes ( au moins autant que de barrettes) en une seule rotation du tube.

Ces progrès ont permis de réduire le temps d'acquisition des coupes: par exemple l'acquisition d'un scanner maxillaire ou mandibulaire exigeait 10 à 15 minutes d'immobilité en 1988 et seulement 5 à 10 secondes pour les scanners actuels.

Figure 5 : Reconstruction tridimensionnelle : Lésion destructrice due à un kyste apico-dentaire étendu du maxillaire

Figure 6 : Scanner pré-implantaire : Reconstructions coronales en région de 35 et simulation implantaire. 1:Icône d’un implant de 4x13mm (Logiciel Simplant*).
Le scanner confirme le kyste apico-dentaire de 21 (images 67 à 74) …
Figure 7: Dent de sagesse(48) dont les racines s’enroulent en crochet autour du canal mandibulaire (lingual)
Figure 8 : Dent de sagesse supérieure (28) difficile à voir sur le panoramique car vestibulaire par rapport à 27.
Figure 9. Scanner mandibulaire pour bilan d’un kyste centré par l’apex de 33 non traitée ; amincissement des corticales, canal mandibulaire (colorisé en rouge) à proximité.
Figure 10 a :Kyste apical de 21 étendu à 22 .Patient souffrant de douleurs antérieures « irradiant » à tout l’hémi-maxillaire gauche. Le panoramique suspecte un kyste apical en 21.
Les autres domaines de l’art dentaire sont de plus en plus intéressés : endodontie pour l’étude tridimensionnelle des racines et des canaux et de leur rapports, parodontie et orthodontie, le scanner permettant la réalisation de véritables « status » tridimensionnels.

Enfin, certains problèmes non résolus par la radiologie standard (panoramique et rétro-alvéolaires) peuvent trouver une solution inattendue au scanner (figure 10) tel celui posé par une douleur maxillaire inexpliquée.
Figure 10 b : …mais trouve aussi deux granulomes apicaux, l’un en 26 (image 105) et l’autre en 27 (image 112) ouvert dans le sinus, tous deux invisibles sur le panoramique.
Le scanner confirme le kyste apico-dentaire de 21 (images 67 à 74) …
Conclusion :  

L'irradiation d'un dentascanner reste très raisonnable surtout si on applique les principes d'optimisation des doses et d' évitement des organes radiosensibles que sont la thyroïde et les orbites. Dans ces conditions on peut qualifier cet examen de quasi anodin, et son grand intérêt diagnostique et chirurgical, notamment en implantologie mais aussi dans la majorité des spécialités de l’odontostomatologie, le rend incontournable.
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