La douleur chez l’enfant : diagnostic et prise en charge

La douleur se définit comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion » (International Association for the Study of Pain). Le fait de ressentir une douleur est une faculté innée, dès la naissance. L’enfant, dont les facultés cognitives et émotionnelles sont en plein développement, est particulièrement touché par l’expérience de la douleur. Plus il est jeune, plus les mécanismes d’adaptation cognitifs à ce signal sont immatures et défaillants. La douleur est alors d’autant plus envahissante et génératrice de détresse et d’anxiété.

Peur et douleur sont intimement liées chez l’enfant. La mémorisation d’évènements douloureux entraîne des phénomènes délétères à court, moyen et long terme. Pour ces raisons, le diagnostic, l’évaluation et la prise en charge de la douleur oro-faciale devraient constituer la priorité du chirurgien-dentiste. C’est un devoir pour tous les professionnels de santé d’évaluer et de soulager la douleur des patients.

La douleur peut être induite par trois sortes de mécanismes, pouvant être associés dans certaines situations :

• Douleur par excès de nociception : effraction cutanée, traumatisme, inflammation par exemple.
• Douleur neuropathique par lésion neurologique, centrale ou périphérique. C’est le système de perception qui est touché. Il s’agit par exemple d’un zona, de la névralgie du trijumeau.
• Douleur inexpliquée dont aucune cause n’est identifiée mais la douleur est ressentie dans le corps : céphalées récurrentes et chroniques par exemple.

Comment diagnostiquer le type de douleur : aiguë ou chronique ?

• La douleur aiguë est liée à une atteinte tissulaire brutale (traumatisme, lésion inflammatoire, distension d’un viscère…). Elle est le signal d’alarme dont la « finalité » est d’informer l’organisme d’un danger pour son intégrité. Sa prise en charge relève du traitement de l’étiologie et/ou le recours à des antalgiques.

• La douleur chronique se définit tout d’abord par sa durée, supérieure à 3 mois. Récemment, cette notion a été révisée, la douleur chronique est maintenant souvent qualifiée de « douleur persistant au-delà de la durée attendue » par rapport à la cause. Il s’agit d’un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte (HAS). Il sera important d’évaluer la détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école et son retentissement psychologique. La douleur ne constitue plus un signal d’alarme d’une maladie mais devient la maladie en tant que telle, quelle que soit son origine.

Comment évaluer cette douleur chez l’enfant ?

La prise en charge de la douleur repose en premier lieu sur son évaluation. Cette dernière permet d’identifier les facteurs somatiques, sociaux et émotionnels participant à l’expérience douloureuse. L’utilisation d’échelles et de questionnaires validés est indispensable à l’évaluation de la douleur. Ces outils servent à décrire, identifier, qualifier et quantifier la douleur.

• L’auto-évaluation : évaluation par l’enfant à partir de 4-6 ans (âge scolaire), capables de communiquer sur l’intensité ou les caractéristiques de la douleur ;

• L’hétéroévaluation : évaluation par le soignant de la douleur des enfants de moins de 4 ans, ou des enfants présentant un trouble cognitif modéré à sévère.

L’évaluation de la douleur doit privilégier l’auto-évaluation chaque fois qu’elle est possible. Entre 4 et 6 ans, il est préférable de combiner les deux types d’évaluation. L’évaluation de la douleur doit être répétée et faire l’objet d’une traçabilité dans le dossier médical du patient.

• L’évaluation n’est possible que si le soignant s’est mis en relation avec l’enfant : communication bienveillante et empathique.
• Dans le cas de l’hétéroévaluation, attention aux enfants « extrêmement sages et calmes ». Une prostration peut masquer la douleur, probablement installée et intense depuis plusieurs heures. Une agitation excessive de l’enfant peut également s’accompagner d’une douleur intense.
• En cas de dissonance entre les observations cliniques et l’auto-évaluation, on peut choisir de changer d’outil et par exemple utiliser une échelle comportementale.
• Le seuil d’intervention thérapeutique a été évalué à 3/10 par les experts.

Fig. 01 : outils d’auto-évaluation de la douleur chez l’enfant d’âge scolaire [HAS].

Il existe deux types d’échelles d’évaluation :

• Les échelles unidimensionnelles : estimation globale et ne mesurant qu’une seule dimension de la douleur (intensité).
• Les échelles pluridimensionnelles : appréciation quantitative et qualitative des différentes modalités de la douleur.

Exemple d’une situation clinique de douleurs oro-faciales fréquemment rencontrée chez l’enfant :

Fig. 02 : enfant de 13 ans présentant une hypominéralisation isolée sur 36.

Evaluation :

• Questionnaire médical : recherche de contre-indications à l’anesthésie locale et d’allergies aux matériaux de restauration.
• Evaluation de la douleur : auto-évaluation par échelle des visages ou échelle visuelle analogique.
• Evaluation de l’anxiété et de la coopération.
• Examen clinique : anomalie de structure sur 36 avec perte de substance modérée, présence de plaque dentaire (brossage mal ou pas réalisé) et gingivite marginale.

Diagnostic :

Douleur aigue à installation chronique, mécanisme nociceptif.

Traitement :

• Traitement de la douleur :
– Anesthésie locale : l’inflammation chronique de la pulpe diminue l’efficacité de l’anesthésie. Les techniques locorégionales, ostéocentrales ou transcorticales sont indiquées.
– Eventuel sédation consciente au MEOPA.

• Traitement étiologique :
– Eviction des tissus hypominéralisés lésés puis restauration coronaire : tous les matériaux de restauration sont indiqués sauf l’amalgame. Le choix se fait en fonction de la qualité de la coopération et du champ opératoire.
– Reminéralisation de l’émail par application régulière de vernis fluoré.

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