Esthétique gingivale – Retour sur la conférence de Pascal Karsenti

Le Dr Pascal Karsenti, qui exerce à Toulon, a été invité par Alpha Omega Lyon pour donner une conférence sur l’esthétique gingivale le jeudi 24 septembre 2020.

L’esthétique est une discipline de la philosophie ayant pour objet les perceptions l’essence le beau ou exclusivement ce qui se rapporte au concept de l’art. La bouche est une zone de fantasme qui crée le désir ou pas d’entrer en communication ou d’entamer une relation. L’esthétique du sourire, ce n’est pas uniquement de belles dents mais c’est aussi la forme des lèvres, la parfaite intégration du sourire dans le visage, la beauté des gencives, la qualité du parodonte et son degré de visibilité.

Aujourd’hui, le sourire peut être un avantage social important, rendre plus attirant ou donner de quelqu’un l’image d’une personne plus intelligente, productive, confiante ou agréable.

La gestion de l’esthétique gingivale a plusieurs intérêts : répondre aux exigences esthétiques du rose autour des dents, apporter une réponse aux sensibilités dentaires au brossage, pérenniser les résultats des traitements en stabilisant le parodonte autour des dents, des prothèses et des implants, assurer la stabilité gingivale après un traitement orthodontique et permettre à nos patients d’avoir une excellente hygiène bucco-dentaire.

La chirurgie plastique parodontale a plusieurs objectifs thérapeutiques : améliorer le confort du patient au moment du brossage, diminuer les sensibilités au froid, restaurer le sourire, renforcer le parodonte et obtenir une satisfaction esthétique de la part du patient.

La récession parodontale ou dénudation radiculaire est définie comme le déplacement de la gencive marginale apicalement à la jonction amélo-cémentaire. On peut être amené à recouvrir une récession suite à une demande esthétique, pour stopper les sensibilités dentaires ou pour améliorer la santé gingivale. Il faut bien définir les attentes de nos patients.

Il est important d’informer le patient quant au résultat d’une possible intervention ainsi que de l’informer sur ce son changement des habitudes de brossage et sa motivation à faire une chirurgie plastique parodontale.

La prédictibilité du recouvrement d’une récession est fonction du nombre de récessions à recouvrir, de leur topographie, de l’état de surface dentinaire en regard de la récession, du biotype parodontal, de la largeur de la récession, de la hauteur de la récession et de la présence ou pas de tissu kératinisé, du niveau osseux interdentaire et de la présence ou pas de papilles mais également du niveau de formation du praticien, de son expérience, de la qualité et du site du greffon prélevé, de la confiance du praticien en son patient bien préparé, de l’aptitude du praticien à gérer toute complication ainsi que de sa parfaite entente avec son assistante.

Le complexe muco-gingival comporte trois zones topographiques : la gencive libre, la gencive attachée et la gencive interdentaire. Les patients au parodonte fin ont le plus gros risque de développer des lésions much-gingivales.

L’espace biologique est composé de l’attache épithéliale et de l’attache conjonctive. Sa profondeur se mesure à l’aide d’une sonde parodontale et est en moyenne de 2 millimètres.

Il est nécessaire de bien respecter cet espace biologique lors de la réalisation de prothèses dentaires aux limites intra-sulculaires car la présence de rugosités et de porosités peut être à l’origine d’une infection bactérienne. Donc, il faut faire attention aux surplombs des bords cervicaux des prothèses dentaires.

L’espace biologique diminue avec l’âge. L’attache conjonctive ne varie pas mais en revanche l’attache épithéliale se réduit progressivement en vieillissant. Après une chirurgie parodontale, la limite de la prothèse fixée est définie de manière provisoire et c’est seulement au bout de deux mois que la maturation du tissu conjonctif a lieu. Quant à l’épithélium jonctionnel, il cicatrise plus rapidement.

Idéalement, la limite prothétique doit être supra-gingivale en secteur molaire, juxta-gingivale en secteur prémolaire et canine et intrasulculaire en secteur incisif. Plusieurs raisons peuvent amener le praticien à empiéter sur l’espace biologique (fracture sous gingivale, carie profonde, perforation radiculaire, atteinte traumatique, couronne aux limites trop enfouies, non-respect des festons gingivaux, mauvaise évaluation de la profondeur du sulcus).

Plusieurs indications peuvent nous amener à augmenter la gencive lors de la réalisation d’une prothèse (présence de moins de1 mm de gencive kératinisée, biotype parodontal fin, pas de profondeur de vestibule, contrôle de plaque impossible) ainsi que lors d’un traitement orthodontique (mouvements dentaires à risque comme la version corono-linguales des incisives mandibulaires, la translation vestibulaire, les mouvements de torque radiculo-vestibulaires, les déplacements mésio-distaux d’une dent dans une zone édentée étroite ou l’expansion transversale).

Les différentes techniques chirurgicales ont ensuite été évoquées ainsi que leurs indications.

Le lambeau positionné coronairement a de bonnes indications dans de nombreuses situations où les récessions sont de type Miller 1 sur un parodonte épais de type un et trois de Maynard avec un bon pourcentage de recouvrement (80 à 90 %). Il présente un excellent aspect esthétique, cette technique est facile à exécuter et entraîne peu de douleur pour le patient. De plus, il y a une bonne vascularisation du tissu déplacé grâce au pédicule. Cependant, cette technique est contre-indiquée si le vestibule est peu profond, la gencive est très fine ou en présence d’un frein gingival.

Les greffes de tissu conjonctif enfoui, quelque soit leur technique (greffe avec un lambeau positionné coronairement ou tunnélisation) apportent de bons recouvrements, en particulier au maxillaire pour les récessions unitaires ou multiples avec ou sans lésion cervicale, pour les classes 1, 2 et 3 de Miller. Elles permettent d’apporter du tissu. Cependant, le prélèvement du tissu conjonctif (palatin ou tubérositaire) n’est pas toujours facile et peut être douloureux en post-opératoire pour le patient.

Les greffes gingivales libres ou épithélio-conjonctives sont indiquées à la mandibule sur tout type de parodonte et sur toutes les classes de Miller, notamment sur les parodontes fins. Elles permettent une augmentation importante et stable du tissu kératinisé mais provoquent un déplacement amical de la ligne de jonction mucco-gingivale.

Le Dr Karsenti a présenté de nombreux cas cliniques et a conclu sa présentation en évoquant l’aspect médico-légal en odontologie.

Il est nécessaire d’informer le patient de toutes les solutions thérapeutiques possibles. Pour éviter les litiges, il est important de tenir des fiches médicales très méticuleuses, de faire remplir aux patients un bilan de santé qui sera signé, de présenter un devis très clair, d’obtenir le consentement éclairé du patient ainsi que de posséder un compte rendu opératoire et des photos, des vidéos ainsi que des moulages avant et après le traitement. Plusieurs attitudes permettent d’éviter la très grande majorité des conflits (formation continue, écoute et empathie vis-à-vis du patient, information claire et loyale, éviter les risques non justifiés, avertir le patient sur les risques possibles l’incertitude du résultat si il n’est pas garanti).