Hygiène orale et pathologies cardiaques

Contexte général

La prise en charge bucco-dentaire des patients atteints de cardiopathie est spécifique et il faut l’adapter en fonction des traitements en cours. Certains patients présentent des risques hémorragiques et/ou infectieux que l’on détectera lors de l’anamnèse et qu’il sera nécessaire de prendre en compte lors de l’anesthésie, lors des actes mais également lors de nos prescriptions. L’éducation et le maintien de la santé orale dans le temps par un suivi régulier est un des facteurs clé dans la prévention des maladies cardiovasculaires qui restent la première cause de mortalité dans le monde⁽¹⁾. Dans les pathologies cardiaques, qu’elles soient ischémiques ou valvulaires, l’hygiène bucco-dentaire revêt d’une importance capitale.

Tout foyer infectieux d’origine dentaire mais également parodontal, qui entretient une septicité buccale permanente et une inflammation chronique, peut avoir une incidence sur le reste de l’organisme, en entraînant des manifestations à distance et en interférant avec certaines maladies systémiques dont les maladies cardiovasculaires (l’athérosclérose, l’infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux etc.)^(2,3,4). Trois voies de dissémination des bactéries orales semblent possibles : la voie sanguine, la voie digestive et, la voie respiratoire (Fig. 01).

Fig. 01 : différentes voies de dissémination dans l’organisme⁽⁵⁾.

La bactériémie est définie par la présence de bactéries pathogènes dans la circulation sanguine⁽⁶⁾. La bactériémie d’origine dentaire peut être de deux types. En effet, elle est liée d’une part aux activités de la vie quotidienne (mastication, brossage dentaire etc.), son intensité est faible mais elle est répétée. D’autre part elle peut être provoquée lors des actes bucco-dentaires dit « invasifs » (anesthésie, détartrage, extraction etc.), elle est moins fréquente mais plus intense^(7,8). L’intensité de ces bactériémies sera influencée par le niveau d’hygiène orale et la présence de foyers infectieux⁽⁶⁾.

L’athérothrombose et l’endocardite :
Deux exemples de pathologies cardiaques en lien avec la santé orale.

La grande majorité des pathologies cardiovasculaires est due à l’obstruction des artères : athérothombose. Cette pathologie est responsable d’infarctus du myocarde mais également de certains accidents vasculaires cérébraux. Il existe un lien entre maladies cardiovasculaires et maladie parodontale. Une étude coréenne récente a cherché à évaluer si les procédures d’hygiène orale pouvaient diminuer les risques cardiovasculaires. Cette étude a mis en évidence qu’un brossage fréquent ainsi que des visites régulières réduisaient le risque d’évènements cardiovasculaires futurs chez des adultes en bonne santé⁽⁹⁾. D’ailleurs un rapport de consensus international a étudié les preuves de l’association existante entre maladies parodontales et cardiovasculaires, et présenté des recommandations de prise en charge parodontale pour ces patients⁽²⁰⁾.

L’endocardite infectieuse est une valvulopathie d’origine bactérienne rare et grave. Les germes responsables de cette pathologie sont dans 20 à 30% des cas d’origine dentaire. La greffe des micro organismes sur l’endocarde, le plus souvent à l’occasion d’une bactérimie, crée des végétations sur les valves⁽¹⁰⁾. Le manque d’hygiène orale est un facteur de risque de l’endocardite infectieuse⁽¹¹⁾. Les stratégies de prophylaxie émanant des recommandations européennes et françaises ont pour objectif notamment une hygiène cutanée et buccale rigoureuse et un suivi régulier 2 fois par an pour tous les patients ayant une pathologie à risque d’endocardite⁽¹²⁾. Pour cette pathologie spécifique, certains gestes invasifs bucco-dentaires doivent être précédés d’une antibioprophylaxie avec l’objectif de limiter cette bactériémie chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse (Tab. 01). Des résultats récents mettent en évidence que malgré les recommandations, seulement la moitié des patients porteurs d’une prothèse valvulaire (donc à haut risque d’endocardite) consultent leur chirurgien dentiste une fois par an⁽¹³⁾.

Tab. 01 : cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse.

Recommandations actuelles en prophylaxie individuelle

En ce qui concerne la prophylaxie individuelle, les recommandations actuelles portent sur l’utilisation d’accessoires d’hygiène orale adaptés, avec des brosses à dents souples dont les brins sont inférieurs à 1 mm pour permettre une désorganisation optimale du biofilm au niveau du sillon gingival et des accessoires interdentaires (brossettes interdentaires, fil dentaire). Les espaces interdentaires sont de véritables micro-niches bactériologiques et l’accès à ces espaces avec un brossage seul est impossible^(14,15).

Depuis les années 1980, les modèles de brosses à dents électriques se sont développés pour devenir une alternative établie au brossage manuel. Le brossage électrique permet d’éliminer de manière optimale la plaque dentaire et d’améliorer la santé gingivale d’un individu, indépendamment de la dextérité manuelle ou de la formation du patient à la technique de brossage^(16,17). En ce qui concerne les accessoires interdentaires, la brossette interdentaire représente actuellement la méthode principale et la plus efficace pour réaliser le nettoyage interproximal comparée au brossage seul ou à l’utilisation combinée du brossage et du fil dentaire⁽¹⁸⁾. Chez les individus avec une papille intacte qui ne permet que la pénétration d’une brossette interdentaire, le fil dentaire reste la meilleure option pour le nettoyage interdentaire⁽¹⁹⁾.

Ce qu’il faut retenir pour les patients à risque

• Le manque d’hygiène orale est un facteur de risque de ces pathologies cardiovasculaires.

• Les activités naturelles quotidiennes telles que le brossage des dents et la mastication sont responsables de bactériémies.

• On peut limiter cette bactériémie par un brossage des dents avec une technique efficace, une brosse à dent adaptée (manuelle ou électrique) et avec une fréquence régulière, après chaque repas, 2 fois par jour⁽²⁰⁾.

• Le nettoyage des espaces interdentaires est indispensable pour ces patients quotidiennement, la brossette interdentaire restant la méthode principale et la plus efficace. L’utilisation du fil dentaire sera possible pour les espaces ne permettant pas le passage d’une brossette.

• Pour diminuer le risque de bactériémie lors d’actes dentaires à risque, il faut réaliser un bain de bouche de 30 secondes à la chlorexidine en début de séance⁽²¹⁾.

• Il est recommandé de réaliser un bilan parodontal complet chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire⁽²⁰⁾.

• Le maintien de la santé orale chez les patients atteints de pathologie cardiaque se fera par : une éducation thérapeutique à l’hygiène orale avec identification des facteurs de risque lors de l’anamnèse et des contrôles réguliers (au moins 1 fois par an)⁽²⁰⁾.

• Les patients à risque rencontrent souvent des difficultés d’accès aux soins à cause de leurs pathologies et des traitements médicamenteux associés. Un parcours spécifique approprié est nécessaire pour la prise en charge de ces patients.

Références bibliographiques

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