Vers une endodontie raisonnée et raisonnable

Mais qu’est-ce que ce titre veut bien vouloir dire ?… Dans la notion de raisonnable, nous nous rapportons au principal dogme abstentionniste appris au cours de notre formation initiale et qui nous conduit tout au long de notre vie professionnelle, à savoir : « Primum non nocere ».

Depuis une dizaine d’années maintenant, les termes  « Dentisterie micro-invasive », « préservation tissulaire », « dentisterie a minima » raisonnent dans la profession et orientent l’évolution de notre exercice quotidien.

De la trilogie « dévitalisation, inlay-core, couronne », nous passons progressivement à des reconstitutions moins mutilantes grâce aux progrès faits dans le domaine du collage et des matériaux de reconstitutions.

L’endodontie a suivi cette évolution. Alors qu’une exposition pulpaire conduisait presque systématiquement à une pulpectomie, les techniques de préservation de la vitalité pulpaire ont resurgi, tel le Phénix de ses cendres, pour revenir coller aux concepts de la dentisterie moderne ou se modernisant.

Cependant, de nombreuses situations cliniques ne permettent pas d’envisager la conservation de ce tissu. C’est alors que le traitement canalaire s’impose et doit, lui aussi, évoluer vers une conservation tissulaire.

Les principes biologiques d’un traitement canalaire restent immuables. Désinfecter le canal et l’obturer de façon à prévenir toute réinfection qui se drainerait vers le peri-apex et déclencherait une réaction inflammatoire périapicale.

Des principes de mise en forme qui s’adaptent

Les principes mécaniques, quant à eux, évoluent vers une préservation des tissus durs – les mise en forme sont moins mutilantes, ce qui par conséquence devrait conduire à une augmentation de la résistance mécanique de la dent (si les hypothèses biomécaniques sont bonnes !).

L’évolution de l’instrumentation se fait dans ce sens. En marge des systèmes qui s’appuient sur des concepts traditionnels (de conicité essentiellement), des sociétés leaders ont développé des instruments au design adapté, non conventionnel qui permettent d’obtenir des préparations plus « raisonnées » pour une endodontie plus « raisonnable ».

Les tailles et les formes des instruments sont totalement innovantes, et la mise en forme finale n’est plus imprimée par la forme de l’instrument lui-même, mais par la forme du mouvement développé lors de son utilisation.

Ce concept revient au fameux « mouvement d’enveloppe » qui était le principe de base d’utilisation des instruments dans la technique de H Schilder décrite en 1974, qui a permis de développer toute l’endodontie pendant les 40 dernières années, celle que nous envisageons de revisiter aujourd’hui…. Mais avec des concepts équivalents. De quoi devenir fou !

Après la mise en forme, la désinfection et l’obturation s’adaptent aussi

Parce que les formes de préparation sont plus étroites, moins coniques, le respect des objectifs biologiques impliquent une évolution également des techniques de désinfection et d’obturation.

Pour la désinfection, des embouts dédiés ont été développés pour certains (Iriflex – PDSA, Suisse) tandis que d’autres développent des instruments utilisés en rotation pour activer la solution au sein du canal dans le but de le nettoyer et le désinfecter (XP Finisiher – FKG Suisse).

La dernière étape du traitement, l’obturation canalaire, doit également s’adapter. Avec des mises en forme « minimalistes », la compaction de gutta, qu’elle soit envisagée à chaud ou à froid, devient techniquement impossible. D’autant que l’obturation en compaction verticale de gutta chaude s’appuie sur le principe de conicité de la mise en forme canalaire.

Les matériaux de la famille des Biocéramiques permettent aujourd’hui de concevoir l’obturation comme un remplissage du canal, sans compaction aucune, simplement avec l’adjonction d’un cône de gutta qui sert de compacteur latéral du matériau lors de sa mise en place, et autorise la réintervention si celle-ci devient nécessaire.

Figure 1 : Radiographie préopératoire d’une première molaire maxillaire. La patiente présente une récession gingivale importante induisant des douleurs très importantes d’origine pulpaire justifiant une pulpectomie et le traitement canalaire.

Figure 2 : Vue occlusale de l’accès endodontique. La dent ne présentant aucune destruction coronaire, la cavité d’accès est réalisée a minima, tout en préservant un équilibre destruction tissulaire/accès visuel et pratique.

Figure 3 : Vue occlusale après obturation des canaux.

Figure 4 : Radiographie post opératoire. Le traitement a été réalisé avec des critères de préservation tissulaire maximale. Obturation aux Biocéramiques.

Stéphane Simon, responsable scientifique de Endo Académie, vous donne rendez-vous ce jeudi 9 janvier à 19h00 pour développer cette conception de l’endodontie moderne, ou en tout cas, qui s’inscrit dans une conception modernisée. Pour « une endodontie raisonnée et raisonnable ! »