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Gestion parodontale et prothétique d’une péri-implantite chez un patient à haut risque parodontal

Par Sébastien Monlezun le 16-10-2018
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Gestion parodontale et prothétique d’une péri-implantite chez un patient à haut risque parodontal.

DESCRIPTION DU CAS

 

Patient

  • Homme, 62 ans
  • Bon état de santé général, non immunodéprimé
  • Absence d’allergie
  • Antécédents de maladie parodontale (Parodontie Stade 3 Grade B)

Facteurs de risque de péri-implantite

  • Prothèse scellée
  • Reprise du tabac 6 mois après la mise en charge initiale
  • Mauvaise observance des séances de suivi parodontal : parodontite récidivante

Historique

  • 34 et 36 piliers de bridge ont été extraites en 2012 pour des raisons parodontales. En 2014, après stabilisation de la parodontite et arrêt du tabac, des implants Thommen® ont été posés en site 34, 35, 36 simultanément à la réalisation d’un ROG d’apposition vestibulaire autour des implants 34 et 35.
  • Un bridge scellé a ensuite été réalisé

 

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Radio témoignant du bon ajustage initial des piliers et du niveau osseux initial post ROG

T 0 : POSE DU BRIDGE SCELLÉ

  • Scellement avec un minimum de ciment
  • Élimination soigneuse des excès de ciment détectés
  • Profondeur de sondage péri-implantaire initiale : 2-3 mm
  • Rétro-alvéolaire de contrôle

 

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T0: Radio le jour de la pose du bridge scellé. Pas d’excès de ciment détectable radiologiquement

T+24 : DIAGNOSTIC PÉRI-IMPLANTITE + PARODONTITE GÉNÉRALISÉE RÉCIDIVANTE

  • Saignement au sondage (34-35) et douleur légère
  • Écoulement purulent au sondage (35)
  • Profondeur de sondage 35 augmentée ++ (6-7 mm)
  • Rétro-alvéolaire de contrôle
  • Analyse microbiologique du contenu de la poche
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T+24 mois: La rétro-alvéolaire confirme le diagnostic. Lyse osseuse ++ en mésial de 35

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OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE

  • Supprimer les facteurs de risque modifiables pour éviter toute récidive
  • Stopper le processus inflammatoire / Diminuer la charge bactérienne au niveau des implants et des sites dentaires (approche globale)
  • Régénération osseuse péri-implantaire
  • Adhésion du patient / Rôle primordial du suivi parodontal (Fréquence 3 fois / an)

 

PHASE NON CHIRURGICALE

Suppression des facteurs de risque

  • Arrêt du tabac
  • Révision et personnalisation des méthodes de contrôle de plaque
  • Dépose du bridge et des piliers contaminés
  • Pose de piliers de cicatrisation

Il est décidé à ce stade que le bridge scellé sera remplacé après le traitement par un bridge transvissé puisqu’il semble très difficile de contrôler la fusée des excès de ciment lors d’un scellement.

La dépose du bridge à ce stade permet également d’obtenir un isthme gingival inter-implantaire plus large qui facilitera l’approche chirurgicale.

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Des excès de ciment sont retrouvés même au niveau des sites non atteints (36)

 

Décontamination

  • Surface radiculaire + décontamination implantaire à l’aveugle (désinfection globale en 2 séances à 24 heures d’intervalle).
    Matériel utilisé au niveau des implants :
    – Inserts ultra sonores en Peek ou Titane
    – Curettes manuelles Titane
    – Irrigation sous gingivale Povidone iodée diluée à 10%
    – Contexte purulent : pas d’utilisation du Perio Flow®
  • Prescription antibiothérapie systémique en post-opératoire, une fois le biofilm désorganisé.

Amoxiciline 500 mg (3 fois par jour) + Métronidazzole 500 mg (3 fois par jour) pendant 7 jours

Objectif : éradication des germes parodonto-pathogènes Pg et Aa détectés lors des tests bactériens. Il a été démontré qu’une simple approche mécanique pouvait s’avérer insuffisante en cas d’implication de Aa et Pg.

On obtiendrait de meilleurs résultats lors des chirurgies parodontales régénératives si Aa et Pg sont absents.

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Écoulement purulent autour de l’implant 35

PHASE CHIRURGICALE

Si le protocole précédant suffit en général à traiter une mucosite, il est insuffisant en cas de perte osseuse. Une approche chirurgicale est donc nécessaire :
Un indice de plaque < 10% est un pré-requis indispensable avant d’entreprendre la phase chirurgicale

  • Approche minimalement invasive inspirée des techniques de régénération parodontale édictées par Cortellini
  • Préservation papillaire / mini lame / aides optiques
  • Curetage soigneux du tissu de granulation particulièrement inflammatoire mais qui se détache plus facilement qu’au niveau d’une lésion infra-osseuse péri-dentaire
  • Décontamination des surfaces implantaires rugueuses exposées
  • Analyse de la configuration du défaut osseux :
    Le défaut osseux étant bien contenu (4 murs) une régénération osseuse totale peut être envisagée

 

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Au niveau de 35 on observe la cratérisation péri-implantaire en regard d’un excès de ciment ayant fusé sous le col lisse de l’implant. On distingue bien le tissus osseux régénéré initialement au niveau du mur vestibulaire.

 

Décontamination

Matériel utilisé pour décontaminer la surface implantaire exposée :

  • Insert Ultrasonore (Peek ou Titane)
  • Brossette titane montée sur contre-angle (ex: Tigran Peribrush®). Bien penser à mettre une vis de couverture sur l’implant avant cette étape pour ne pas abimer l’anneau de la connectique Thommen®.
  • Perio-flow® (Poudre Plus erythritol 14 microns)
  • Irrigation Povidone iodée diluée à 10%

 

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Situation après nettoyage soigneux : le site ne saigne quasiment plus.
On remarque l’aspect caractéristique de la surface implantaire rugueuse décontaminée.

Perio-Flow® est une aide précieuse pour la décontamination des surfaces implantaires situées au plus profond du défaut, là où les brossettes Titane ont du mal à accéder.

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Régénération

  • Comblement du défaut avec Xénogreffe DBBM
  • Découpe d’une membrane de collagène résorbable à l’aide de punchs correspondants au diamètre des implants et adaptation sur le site
  • Sutures “Double Sling” Prolene 6-0®

 

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La présence de tissu gingival kératinisé autour des implants associé à une approche micro chirurgicale permet l’obtention d’une fermeture primaire passive et étanche du site.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 PHASE DE CICATRISATION

Cicatrisation sans encombre :

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Radio de contrôle à J+15. Le biomatériau est toujours en place et ne semble pas avoir migré dans le tissu conjonctif ce qui laisse présager une bonne évolution. Dépose des sutures.

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Aspect des tissus mous péri-implantaires après 3 mois de cicatrisation

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PHASE PROTHÉTIQUE

Patient à haut risque de récidive parodontale :
> Choix d’une restauration Zircone CFAO transvissée

Axe interimplantaires peu divergeants (<10°) compatibles avec une restauration tranvissée direct implant

Matériau : Zircone Multicouche (biocomptabilité optimale)

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Le faible diamètre de la vis du Système Thommen permet une intégration esthétique optimale une fois les puits de vissage refermés avec du composite.

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Malgré des axes implantaires imparfaits d’un point de vue prothétique (émergence sur les cuspides vestibulaires qui avait motivé initialement le choix d’une restauration scellée), la vis Thommen grâce à son faible diamètre permet tout de même de passer en transvissé

PHASE DE SUIVI PARODONTAL ET IMPLANTAIRE

  • Recall tous les 4 mois (Guided Biofilm Therapy)
  • Architecture prothétique autorisant un contrôle de plaque aisé
  • Profondeur de sondage péri-implantaire réduite témoignant de la bonne santé parodontale des implants
  • Absence de saignement au sondage
  • Bonne adhésion du patient permettant d’envisager l’avenir sereinement

 

Conclusion :

La maîtrise des facteurs de risque (tabac, diabète…), le choix du type de restauration supra-implantaire (Vissée Vs Scellée), le design des éléments prothétiques, le maintien d’un bon état de santé parodontal et une fréquence des visites de suivi adaptée au profil de risque du patient (Grade A, B, C) sont des paramètres clés pour l’obtention de résultats reproductibles et durables, et ce tout particulièrement chez le patient à risque ayant des antécédents de maladie parodontale.

Les maladies péri-implantaires peuvent être stoppées et les implants sauvés, à condition de traiter la maladie parodontale dans sa globalité et de supprimer les facteurs de risque parodontaux modifiables. En terme de régénération péri-implantaire, les meilleurs résultats semblent être obtenus en adoptant une approche micro chirurgicale.

 

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Radio de contrôle à 18 mois post-opératoire. Niveau osseux stable. Bon ajustage de la prothèse

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Ce cas est proposé par Thommen Medical.

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