Introduction L’Implant Osseux à visée Esthétique
La déhiscence physiologique de la zone osseuse prémaxillaire est quelque chose de naturel chez l’édenté complet maxillaire(1). Celle-ci a des conséquences esthétiques néfastes sur le profil du patient en vue externe. L’Implant Osseux à visée Esthétique
Lors de réhabilitations complètes maxillaires en prothèse conventionnelle, cette déhiscence est compensée par l’extrados prothétique de la prothèse d’usage. Cette compensation est sans limite, compte tenu de la disponibilité de résine acrylique.
En prothèse supra-implantaire fixe, cette zone peut être comblée par un artifice prothétique inclus dans la prothèse d’usage, comme de la fausse gencive en céramique. Cette compensation ne sera que partielle, compte tenu de la nécessité absolue de garder un accès aisé au nettoyage de cette zone.
Dans cet article, le Dr Philippe Dubois présente une technique simplifiée pour compenser cette déhiscence, dans le but de s’affranchir d’une compensation prothétique.
Matériel et méthodes
Anatomie descriptive du prémaxillaire édenté
Fig. 01 : face antéro-latérale du maxillaire.
Dans la figure ci-dessus, en 1, le jugum de la canine maxillaire sépare la face en deux champs. Le champ antérieur, incisif ou prémaxillaire : on lui associe la partie controlatérale.
En 2, nous notons l’insertion du muscle abaisseur du septum nasal.
En 3 et en 4 respectivement, le muscle releveur de la lèvre supérieure et le muscle releveur de l’angle oral(2).
Choix du nombre et du placement des implants
Le nombre et le placement des implants sont des facteurs déterminants jouant sur la technique chirurgicale et sur le rendu final. En effet, si nous planifions les implants dans le secteur antérieur, il est fort probable de devoir effectuer une reconstruction osseuse et gingivale importante. De plus, l’obtention d’un feston gingival très prononcé est soumise au placement implantaire, qui doit être prothétiquement guidé, et n’est pas systématiquement compatible avec les volumes osseux disponibles.
Cela implique une reconstruction osseuse, au mieux per-implantaire, au pire pré-implantaire, qui peut compromettre la mise en place d’une solution de temporisation esthétique immédiate.
Dans cet article, le Dr Philippe Dubois s’intéresse seulement aux cas cliniques présentant un volume osseux suffisant et compatible pour une mise en esthétique immédiate. Les placements d’implants se feront en dehors de la zone du prémaxillaire.
Choix du type de compensation
Après la planification chirurgicale et prothétique, s’offre au praticien le choix du type de compensation de cette déhiscence physiologique du prémaxillaire.
• Compensation prothétique :
La compensation prothétique consiste à utiliser un artifice cosmétique de la couleur de la gencive du patient pour recréer soit des papilles, soit un volume complet osseux et gingival. Dans le but de soutenir la lèvre supérieure et maintenir l’esthétique du profil du patient.
Fig. 02 : bridge All-on-6 résine en place sur barre Montréal Titane, avec compensation esthétique pertes papillaires.
Fig. 03 : bridge avec dents résines sur barre Montréal Titane (visualisation par transparence de la réduction homothétique des dents pour la modélisation des soutiens pour les dents du commerce).
Fig. 04 : compensation esthétique de la perte osseuse alvéolaire avec résine rose.
Fig. 05 : bridge All-on-6 Full Zircone avec
cut-back et stratification gingivale, vestibulaire et occlusale.
Nous ne pouvons pas compenser l’affaissement de la lèvre supérieure par un artifice prothétique, lorsque le montage directeur démontre qu’il est possible, grâce au placement implantaire et aux volumes osseux résiduels d’avoir une émergence prothétique, en zone antérieure, directe, sans fausse gencive. Dans ce cas, nous devons penser à une compensation chirurgicale.
• Compensation chirurgicale :
La compensation chirurgicale consiste, par apport de tissus soit gingivaux soit osseux, à combler la zone prémaxillaire. Le but est d’avoir un maintien volumétrique et par conséquent un maintien de l’esthétique dans cette zone.
La compensation par apport osseux devrait être la plus pérenne. Cependant, nous pensons que sans sollicitation mécanique de l’os ainsi greffé, il est fort probable que celui-ci se résorbe à long terme. (Loi de Julius Wolff 1892)(3, 4).
Un apport de tissus gingivaux ne peut se faire que dans des proportions limitées, en fonction du volume à compenser et de l’anatomie palatine du patient.
Le praticien a à sa disposition les matériaux exogènes. L’hydroxyapatite d’origine bovine ne devrait pas se résorber à long terme. L’augmentation de volume osseux que l’on obtient n’a pas pour but de recréer un volume implantable. De ce fait, nous ne sommes pas soumis aux règles habituelles de régénérations osseuses, demandant une fixité totale des greffons quel qu’ils soient.
Il est donc envisageable de procéder à l’augmentation volumique par une ouverture gingivale limitée ne donnant pas un accès technique parfait au volume osseux natif du patient. Cela devrait tout de même permettre une injection d’un substitut osseux sous forme de poudre.
La compensation chirurgicale à déhiscence du prémaxillaire nous permet dans une certaine mesure de se passer de fausse gencive prothétique.
Fig. 06 : bridge provisoire résine All-on-6 sans fausse gencive.
Fig. 07 : bridge All-on-6 full zircone avec cut-back vestibulaire et occlusale.
Description technique d’injection
La technique d’injection est choisie compte tenu de sa simplicité de mise en œuvre une fois les tissus mous préparés. Pour cela, une série de prérequis est nécessaire.
• Dessin de lambeau :
Pour bénéficier de l’enveloppe gingivale comme d’un mainteneur de matériaux, il faut impérativement ne pas l’inciser. Cependant il est nécéssaire de pouvoir accéder à la zone osseuse sous-jacente pour décoller et injecter. Pour cela, le praticien incise à distance de la zone prémaxillaire.
Deux facteurs sont indispensables pour effectuer cette incision :
– Les implants doivent impérativement ne pas être posés dans la zone du prémaxillaire.
– Les incisions de décharge ne doivent intéresser qu’une partie esthétique.
Un autre facteur inhérent à l’indication de la technique est prépondérant : il ne doit pas avoir de reconstruction volumique osseuse en hauteur de la crète. En effet, cela compromettrait la possibilité de refermer la zone de greffe sans pouvoir disséquer et séparer les muscles de la gencive. De plus, dans un tel cas, il ne pourrait avoir un alignement des lignes esthétiques de gencives libres et gencives kératinisées, seulement lors de la suture des incisions de décharges.
• Décollement :
Le décollement doit se faire de pleine épaisseur. Toute la difficulté de cette technique réside dans le fait de pouvoir ou non décoller en pleine épaisseur, la gencive du prémaxillaire, sans laisser de périoste sur la surface osseuse. Il faut également veiller à ne pas détériorer la face osseuse du périoste que l’on décolle, qui sera directement au contact du biomatériau. Cette face est très vascularisée et promeut la cicatrisation de l’intervention(5).
• Vérification vacuité totale :
Pour une totale sécurité lors de l’insertion du biomatériau, il est nécessaire d’effectuer un geste de vérification de la libération totale de la muqueuse labiale supérieure du périoste. Pour cela, il faut impérativement passer un instrument type décolleur à bout mousse de part et d’autre des incisions verticales, et s’assurer que celui-ci ressort de l’autre côté du lambeau.
Fig. 08 : vérification décollement total.
• Choix du biomatériau et mise en place :
Le matériau de choix pour ce type de technique sera un matériau peu ou non résorbable à long terme, tel qu’un matériau biocompatible. Ce type de biomatériau présente certaines propriétés pour se lier avec l’os humain et ne pas avoir une perte de l’effet initial escompté.
Le fait qu’il soit biocompatible permet en cas de non-liaison avec l’os sous-jacent, une intégration tissulaire similaire à un implant de chirurgie esthétique.
Dans cet exemple, nous avons choisi d’utiliser de l’hydroxyapatite d’origine bovine(6).
Fig. 09 : maintien et injection simultanée de l’hydroxyapatite.
Injection sous périostée en tunnel :
L’injection du substitut osseux servant de greffon doit se faire jusqu’à obtenir un débordement de l’os particulaire de l’autre côté du tunnel. Pour cela, il faut s’assurer de la libération totale du lambeau.
Fig. 10 : injection sous périostée de l’hydroxyapatite bovine lors d’une mise en charge immédiate d’un All-on-6. Notez que les alvéoles sont comblées par voie occlusale et le prémaxillaire par l’Implant Osseux à visée Esthétique (IOE).
Résultats
Après avoir traité les patients, les suites opératoires sont les mêmes qu’en chirurgie classique d’augmentation osseuse : hématome et œdème labial supérieurs. Dans le meilleur des cas, le profil du patient est conservé par rapport à la situation dentée, il peut même être amélioré. Dans la meilleure configuration, il y a une limitation de la compensation par artifices gingivaux prothétiques.
Résultats radiologiques
On note sur les CBCT de contrôle immédiat et scanner de contrôle 4 mois post-opératoires, une contraction du biomatériau dans la zone la plus concave du prémaxillaire.
Fig. 11 : radio préopératoire à gauche, post-opératoire au centre et suivi à 6 mois après contraction du biomatériau à droite.
Fig. 12 : image post-opératoire immédiate à gauche et contrôle post-opératoire à 6 mois à droite.
Présentation de 2 cas cliniques
Premier cas.
Fig. 13 : photographie initiale.
Fig. 14 : mise en charge immédiate All-on-6 avec bridge provisoire résine transvissé.
Fig. 15 : bridge zircone All-on-6 avec cut-back vestibulaire et occlusal.
Fig. 16 : soutien lèvre supérieure.
Fig. 17 : panoramique pré-opératoire à gauche et post-opératoire à droite.
Deuxième cas.
Fig. 18 : photographie initiale.
Fig. 19 : feston papillaire.
Fig. 20 : bridge full zircone avec cut-back vestibulaire et occlusale.
Fig. 21 : maintien du soutien de la lèvre supérieure.
Discussion
Ces implants osseux à visée esthétique peuvent être utiles en odontostomatologie pour remédier et simplifier les procédures visant à reconstruire la zone du prémaxillaire.
Plusieurs pistes d’études sont à considérer pour valider scientifiquement cette approche novatrice :
• Une étude comparative de satisfaction des patients, avec ou sans compensation prothétique gingivale du support de la lèvre supérieure.
• Une étude comparative avec des techniques classiques d’augmentations volumiques osseuses.
• Une étude histologique à court, moyen et long terme des tissus ainsi créés.
Références bibliographiques :
(1) ZD. Kajan, SE. Seyed Monir, N. Khosravifard, D. Jahri – Fenestration and dehiscence in the alveolar bone of anterior maxillary and mandibular teeth in cone-beam computed tomography of an Iranian population.
Dent Res J. oct 2020;17(5):380‑7.
(2) JF. Gaudy – Os maxillaire morphologie et sinus maxillaire.
(3) HM. Frost – Wolff’s Law and bone’s structural adaptations to mechanical usage: an overview for clinicians.
Angle Orthod.1994;64(3):175‑88.
(4) HM. Frost – A 2003 update of bone physiology and Wolff’s Law for clinicians.
Angle Orthod. Février 2004;74(1):3‑15.
(5) Hu K, Olsen BR. Osteoblast-derived VEGF regulates osteoblast differentiation and bone formation during bone repair. J Clin Invest.
Février 2016;126(2):509‑26.
(6) M. Narukawa, O. Suzuki, M. Mayahara, E. Imamura, Y. Takagi, T. Funae, et al –
Resorption analysis of deproteinized cancellous bovine bone.
Dent Mater J. 28 septembre 2020;39(5):760‑5.
(7) Y-C. Lee , Y-H. Can, S-C. Hsieh, W-Z. Lew, S-W. Feng – Comparing the Osteogenic Potentials and Bone Regeneration Capacities of Bone Marrow and Dental Pulp Mesenchymal Stem Cells in a Rabbit Calvarial Bone Defect Model.
Int J Mol Sci. 10 octobre 2019;20(20):E5015.
