La digue est le seul dispositif qui nous permette d’éviter les accidents per-opératoires allant du bain bouche et de l’hypochlorite, à l’ingestion d’instruments. Beaucoup de progrès ont été faits depuis 1864 !

 

 

La digue, c’est avant tout un très grand confort pour le praticien et le patient. L’accès et la visibilité sont vraiment accrus. L’investissement initial est très faible. C’est une des clés principales du succès en endodontie, alors pourquoi s’en priver ?

 

On entend souvent que la prise de radio per-opératoire est difficile, mais en fait, c’est tout simple, il suffit d’enlever le cadre et vous faites votre radio avec ou sans régulateur.

Il y a une toute petite courbe d’apprentissage. C’est vrai, comme toute nouveauté, ça demande un peu de temps au début, et une organisation certaine dans le protocole. Mais sachez que les cas difficiles sont rarissimes.

Nous verrons en vidéo trois techniques de mise en place : la technique directe, la technique parachute et les ailettes.

 

 

La technique directe

La technique directe est la plus simple. Le clamp est placé, la stabilité est vérifiée et la digue trouée est alors enfilée au-dessus du clamp avant de la tendre sur le cadre.
Si l’étanchéité n’est pas suffisante, il suffit de combler les espaces avec la digue photopolymérisable. Ici, c’est une 27 et pourtant la joue ne gêne pas du tout. Elle est même repoussée sur le côté grâce à la digue tendue.

 

 

La technique parachute

Deuxième technique, le parachute. L’arceau du clamp est passé dans la digue et les deux sont mis en place directement sur la dent avant de mettre le cadre.

 

Ces deux premières techniques sont vraiment similaires, c’est un peu à l’appréciation de chacun. Une fois mise en place, on passe les ailettes avec une spatule de bouche.

 

La technique des ailettes

La dernière technique, c’est celle des ailettes. Ici, la digue est maintenue sur le clamp par les petites ailettes. Sur ces clamps papillon, (clamp n°9), la digue et le cadre sont posés en même temps. Une fois positionnés, les ailettes sont passées, l’ajustement se fait à la spatule et au fil dentaire.

 

Ce qui est important, c’est la stabilité du clamp pour éviter qu’il ne saute pendant le soin. S’il n’est pas stable, ne placez pas votre clamp.

 

La technique de la digue fendue

Mais que faire en cas de dents très délabrées, qui ne pourraient pas retenir un clamp ?
Si c’est le cas, pour retenir un clamp, nous ferons soit une reconstitution, ce qui donne toujours un choix, soit on utilise, quand c’est possible, la technique de la digue fendue ou de « split dam ».

 

Trois trous seront pratiqués, la dent distale à celle que l’on doit traiter sera clampée. Ici, la 25 avec un bon tenon était parfaitement récupérable. J’ai clampé en distal et je clampe comme si j’allais travailler la molaire. Je passe les ailettes de part et d’autre et je joue avec les index et les majeurs en distal pour bien faire ourler la digue afin qu’il n’y ait pas d’espace. Les trois trous sont alignés en mésial. Soit un clamp est positionné dans l’autre sens pour que l’arceau soit mésial, soit quand c’est possible, nous passons tout simplement un fil dentaire. Avec une paire de ciseaux fins, je coupe la séparation et je comble tous les espaces restants à la digue photo. Cette digue photo peut être mise en excès, il se retouche à la fraise une fois photopolymérisé.

 

La digue percée

Pour finir, voyons ce qui se passe quand la digue est percée. Un coup de fraise malheureux et on se retrouve avec un trou béant. Alors bien sûr, nous pourrions tout déposer, mais dans ce cas-là, le patient a une langue volumineuse, donc j’ai fait la technique de la double digue : je laisse la première en place, je prends une nouvelle feuille que je perce et je fais une technique directe sur le champ déjà placé.
Et en quelques secondes, je peux reprendre le traitement et je suis parfaitement étanche.

 

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Cet article vous est proposé par le Dr. Benjamin BOUBLIL.

Commençons par un bref rappel sur les objectifs du traitement endodontique. La Haute Autorité de Santé (HAS) définit clairement l’objectif de toute procédure endodontique comme ceci :
« Le traitement endodontique a pour objectif de traiter les maladies de la pulpe et du périapex et ainsi de transformer une dent pathologique en une entité saine, asymptomatique et fonctionnelle sur l’arcade. »

Dès lors, il est clair que le paramètre central de tout traitement endodontique est la biologie. Toute la réflexion autour d’un cas devra avoir comme objectif une réduction la plus importante possible de la charge bactérienne au sein du réseau canalaire et le scellement étanche de ce dernier pour éviter une recontamination.

 

Présentation du cas

Cas clinique d’une patiente de 36 ans, sans antécédent médical, allergique au latex, adressée pour la prise en charge endodontique de la 26. À la consultation, cette dent est porteuse d’une obturation coronaire provisoire.

 

L’examen clinique révèle :
• Un test de vitalité électrique négatif
• Une palpation vestibulaire légèrement douloureuse
• Une percussion axiale douloureuse
• Un sondage parodontal négatif
Une radiographie rétro-alvéolaire est réalisée.

 

Fig. 01 : cliché pré-opératoire.

 

Le cliché rétro alvéolaire montre la présence de lésions apicales, mais permet également d’observer une lumière canalaire fine au niveau des racines vestibulaires.
Un examen CBCT est réalisé afin de préciser l’anatomie canalaire et d’observer le volume des lésions apicales.

 

Fig. 02 : cette coupe de la racine mésio-vestibulaire nous montre la présence d’une lésion apicale mais aussi la présence d’un MV2, totalement indépendant du MV1.

Fig. 03 : cette coupe de la racine disto-vestibulaire montre aussi la présence d’une lésion apicale.

Fig. 04 : la coupe de la racine palatine montre la présence d’une volumineuse lésion apicale en rapport avec le sinus maxillaire et qui a presque entièrement soufflé la corticale palatine. Le mot clé ici est « presque ». La présence d’un petit bandeau osseux cervical en palatin nous permet d’espérer une cicatrisation osseuse.

 

Le recueil de ces informations lors de la consultation est primordial afin d’établir un protocole opératoire adapté à chaque cas.

 

Réalisation du traitement

 

Isolation et accès

La première étape est bien évidemment l’isolation de la dent par la pose d’un champ opératoire.

 

Fig. 05 : pose de la digue.

Fig. 06 : l’obturation coronaire provisoire est ensuite déposée à la fraise.

 

La dépose de l’obturation coronaire est complétée par la réalisation de la cavité d’accès et l’élimination du tissu carieux. À ce stade, l’entrée des 4 canaux est visible au microscope. L’isolation de la dent est incomplète. Avant d’aller plus loin, il convient de retrouver une cavité étanche à 4 parois.

Une reconstitution pré-endodontique est réalisée en CVI à l’aide d’une matrice. Afin d’assurer une étanchéité optimale du champ opératoire, un joint en digue liquide est réalisé autour de la dent.

 

Fig. 07 : reconstitution pré-endodontique + calfatage.

 

Les entrées canalaires sont évasées à l’aide d’un opener (Opener FQ, Komet). Cet instrument à forte conicité (8%) permet d’éliminer les contraintes coronaires présentes dans le premier tiers du canal.

 

Cathétérisme et mise en forme

L’exploration des canaux se fait ensuite avec une lime manuelle (K 10.02, Komet) jusqu’à arriver à la longueur de travail. Afin de sécuriser le passage des limes de mise en forme, un cathétérisme mécanisé est réalisé dans chaque canal (FQ Glider 15.03, Komet).

 

La mise en forme se fait ensuite facilement par le passage d’une lime de dimensions 25.06 (lime FQ, Komet).
Une irrigation à l’hypochlorite de sodium à 2.5% est réalisée entre chaque passage de lime. Chaque lime est nettoyée à l’aide d’une compresse imbibée d’hypochlorite entre chaque passage.

Le choix du diamètre et de la conicité de la mise en forme est guidé par la biologie. Dans ce cas, une mise en forme en 6% de conicité permet de faciliter la décontamination du réseau canalaire :
• En ménageant un espace plus important qu’une mise en forme en 4% pour la circulation de l’irrigant.
• En éliminant une quantité plus importante de dentine pariétale sur laquelle est présente le biofilm bactérien que nous cherchons à éliminer.

Une lime manuelle est passée en fin de mise en forme pour vérifier la perméabilité de chaque canal.

 

Irrigation finale

Nous voilà arrivés à l’étape centrale du traitement canalaire. C’est la seule étape qui permet d’avoir une action biologique sur le réseau canalaire. Notez que tout ce qui a été fait avant sert à permettre cette décontamination et tout ce qui sera fait ensuite vise à pérenniser le résultat de la décontamination.
L’irrigation finale ne doit jamais être négligée.

 

Dans ce cas, nous sommes face à un microbiote endodontique complexe. La dent est nécrosée, infectée depuis longtemps. Le nombre de micro-organismes à éliminer est extrêmement important. Leur élimination est rendue encore plus compliquée par la collaboration inter-espèce et la formation dans le temps d’un biofilm bactérien sur les parois canalaires et à l’intérieur des tubulis dentinaires.
Le protocole d’irrigation doit donc être adapté à cette difficulté. Il doit toujours associer un moyen de distribution de l’irrigant (seringue + canule) à un moyen d’activation de l’irrigation pour augmenter l’efficacité de la solution d’irrigation.

 

J’ai fait le choix d’une activation par laser Er:YAG pour avoir une action biologique optimale. Le protocole d’irrigation dans ce cas a été, pour chaque canal :
• 10ml d’acide citrique à 20% (chélatant) + activation laser
• 15ml d’hypochlorite de sodium à 5% + activation laser
• Rinçage au sérum physiologique
• 15ml de chlorhexidine à 2% + activation laser
• Rinçage final au sérum physiologique
Avant de réaliser l’irrigation finale, le champ opératoire est nettoyé avec une compresse imbibée d’hypochlorite et les gants sont changés.

 

Obturations canalaire et coronaire

Toujours guidé par la biologie, j’ai fait le choix d’une obturation canalaire en technique monocône avec ciment à base de silicates de calcium ou ciment biocéramique (BioSeal, Komet). Les ciments biocéramiques sont à la fois biocompatibles et bioactifs. Ils permettent de stimuler la cicatrisation des tissus péri-apicaux sans les altérer. Ils présentent également des propriétés d’étanchéité et de stabilité dimensionnelle très intéressantes.

 

Cette technique d’obturation est extrêmement simple de mise en œuvre : après validation radiologique des cônes de gutta, le ciment est injecté dans chaque canal. Le cône de gutta est ensuite mis en place avec de petits mouvements de va-et-vient. L’extrémité coronaire du cône est sectionnée à l’entrée du canal à l’aide d’un insert ultrasonique sans irrigation et une pression est exercée en direction apicale.

 

Fig. 08 : cliché post-opératoire.

 

Fig. 09 : l’obturation coronaire transitoire est réalisée par la mise en place d’un composite flow dans la cavité d’accès et la patiente est renvoyée vers la correspondante pour reconstitution coronaire d’usage.

 

Contrôle post-opératoire

La patiente est revue 6 mois après le traitement canalaire pour un contrôle. Ses symptômes ont disparu depuis l’intervention. La palpation vestibulaire et la percussion sont asymptomatiques.
Étant donné la forme initiale de la lésion palatine, un examen CBCT est réalisé pour visualiser la corticale palatine impossible à observer sur un cliché en 2D.

 

Fig. 10 : coupe de la racine mésio-vestibulaire.

 

Fig. 11 : coupe de la racine disto-vestibulaire.

 

Fig. 12 : coupe de la racine palatine.

 

Le CBCT montre une cicatrisation osseuse ad integrum au niveau de la racine palatine. La corticale palatine est de nouveau intacte, de même que le plancher sinusien. La cicatrisation osseuse est également observée au niveau des racines vestibulaires.

 

Conclusion

Chaque traitement canalaire doit être abordé par le praticien comme une partie d’échecs. Bien que l’objectif biologique final soit toujours le même, nous devons adapter notre protocole opératoire à chaque cas.
Aucune séquence opératoire n’est applicable dans 100% des cas.
Tout commence à la consultation par un recueil d’informations cliniques et radiologiques. Ces informations sont complétées au fur et à mesure de l’avancement de la procédure.

Avant de commencer le traitement canalaire, le praticien doit avoir établi :
• Une stratégie d’isolation
• Une stratégie d’accès
• Une stratégie de mise en forme
• Une stratégie d’irrigation
• Une stratégie d’obturation

Ces stratégies ne sont pas figées et peuvent évoluer en fonction du déroulement de la procédure. Cette gymnastique mentale d’anticipation et d’adaptation est la clé pour que le traitement canalaire se déroule sereinement et pour atteindre l’objectif final de conservation de la dent sur l’arcade.

 

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Cet article a été écrit par le Dr Rémy GOMBERT.

La technique de la microchirurgie endodontique ciblée TEMS (Targeted Endodontic Micro Surgery) est déclinée de la chirurgie implantaire guidée crestale. C’est une application directe de cette dernière à la microchirurgie apicale latérale.

Dans cette vidéo, le Dr Benjamin Boublil partage avec nous l’histoire et le principe de la TEMS. Il explique également les étapes cliniques à suivre pour obtenir un résultat clinique optimal.

 

 

Histoire 

Grâce aux travaux du lieutenant colonel Jarom J Ray, directeur du programme d’endodontie à l’US Air Force Institute of Technology de la base Lackland à Texas, on a enfin une solution pour les cas où l’accès chirurgical à la lésion apicale est complexe. En effet, l’armée américaine offre des bourses d’études en échange d’un engagement dans l’armée et c’est la raison pour laquelle il n’est pas rare de voir des dentistes en uniforme au congrès consacrés à l’endodontie. De ce fait, il est important de notifier que toutes les recherches du Dr Jarom J Ray sont la propriété de l’US Air Force.

 

Principe de la TEMS

La technique repose sur l’application des connaissances en implantologie guidée crestale à la microchirurgie crestale apicale. L’objectif est d’utiliser un mini guide chirurgical, fabriqué en résine grâce à l’impression 3D, pour réaliser la corticotomie et la résection apicale simultanément à l’aide d’un trépan osseux.

 

Protocole de la TEMS

Pour concevoir un guide, le scan seul ne s’avère pas suffisant. Les données DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) issues du cone beam renseignent parfaitement sur les structures osseuses et intra-osseuses et sont porteuses d’artefact en coronaire. Les fichiers STL (Standard Tesselation Language ou Standard Triangle Language) issues de l’empreinte optique et les données DICOM sont traitées par le logiciel Blue Sky Plan pour donner naissance au guide imprimé.

Sur un exemple d’une 16 avec un instrument fracturé dans le 1/3 apical du canal palatin, la proximité de l’artère Grande Palatine compromet l’accès à la lésion apicale. Sur le guide correspondant, il n’est pas nécessaire d’utiliser une gaine métallique le long du manchon de guidage comme c’est le cas en implantologie, car seule l’extrémité du Trépan est active.

Sur un autre exemple d’une 36 symptomatique montrant une lésion mésiale, la mise en place du guide se fait après le temps d’incision et de décollement du lambeau d’épaisseur totale en demandant au patient de serrer dessus. Le trépan passe dans le guide en permettant de faire l’ostéotomie et la résection apicale simultanément. Une fois cette étape achevée, le guide est retiré et le reste de la chirurgie endodontique se poursuit de façon classique.

 

Remerciements

Le Docteur Benjamin Boublil tient à exprimer sa profonde gratitude envers l’US Air Force Institute of Technology et le Docteur Jarom J. Ray pour lui avoir offert l’honneur de présenter cette nouvelle technique en exclusivité, ainsi que pour leur confiance et leur soutien.

Les retraitements endodontiques sont des procédures complexes qui nécessitent une connaissance approfondie de l’anatomie radiculaire et de la physiologie des tissus dentaires. Le but de ces retraitements est de nettoyer et de désinfecter le système canalaire pour éliminer toute infection résiduelle ou tout matériau d’obturation défectueux. Dans cette vidéo, le Dr Benjamin Boublil décrit étape par étape la procédure du retrait de Thermafil sur une 26 dont l’obturation canalaire est défectueuse (large image péri-apicale à la radiographie pré-opératoire).

 

 

Initialement, sur la radiographie, il a été suspecté qu’un instrument dentaire était fracturé dans la racine mésio-vestibulaire. Cependant, dès l’ouverture de la cavité d’accès, le praticien a pu identifier un corps étranger présent dans le canal radiculaire. Cet aspect est typique des obturateurs : il s’agit d’un tuteur en plastique enrobé de gutta chauffée.

 

Retrait du Thermafil du canal palatin

Le premier canal à désobturer était le canal palatin rectiligne. On choisit d’utiliser l’instrument (post Paceber) sur turbine, sous irrigation et bien planté dans la partie en plastique pour ne pas faire de fausses routes. Ceci n’enlève pas toute la partie plastique mais ça permet au moins d’accéder au canal de façon sécurisée. Puis un instrument à ultrasons fin est déployé à puissance 4 pour enlever la gutta coronaire, puis aménager de l’espace le long du tuteur. Cet espace a pour intérêt de céder le passage à une lime H 60 pour qu’elle soit vissée à fond contre le tuteur. L’obturateur est ainsi enlevé et le reste du canal est retraité sans précautions spécifiques.

 

Retrait du Thermafil du canal disto-vestibulaire

Pour le canal disto-vestibulaire, étant donné son inclinaison, l’utilisation du post Paceber est impossible. On a donc plutôt recours à un plugger chaud à 100 degrés. Le ramollissement de gutta permet de refaire « le coup du tire-bouchon » avec une lime H 60. Cependant, cette technique a été moins efficace pour ce canal que pour le canal palatin. Le praticien a donc répété la même méthode en utilisant une lime H 35, mais sans succès. La lime Reciproc a été utilisée avec un peu de force pour pointer dedans, puis arrêtée et retirée pour réussir à extraire l’obturateur du canal disto-vestibulaire.

 

Retrait des tuteurs des canaux mésiaux

Il y avait deux obturateurs Thermafil superposés dans les canaux mésiaux. Le praticien a essayé d’accéder à la partie coronaire du MV1 en utilisant un opener (Komet), ce qui a permis d’éliminer le premier tuteur. Cependant, le tuteur restant dans le MV1 était long et fin, nécessitant plus de préhension pour être retiré. Pour cela, une lime H 35 a été insérée tout au long du canal et un levier a été créé en utilisant un rouleau de coton et une pince hémostatique. Une fois cette étape terminée, le MV2 a été localisé et mis en forme avant de procéder à l’obturation.

 

Plusieurs techniques qui partent du même principe étaient déployées pour réussir à éliminer l’obturation défaillante au Thermafil. Et comme le dit si bien le Dr Benjamin Boublil après avoir tout expliqué : « à vous de jouer maintenant ! ».

 

L’endodontie a fait des progrès considérables, notamment grâce aux travaux de Herb Schilder en 1974. De nos jours, de nombreux outils numériques nous aident lors de nos interventions : moteurs avec localisateurs d’apex intégré, CBCT, microscopes, l’embarras du choix pour les systèmes de limes… C’est une très belle époque pour l’endodontie moderne. Et pourtant, la bonne vieille lime 10 est toujours cruciale et nous ne pouvons pas nous en passer !
Dans le cas de canaux fins, courbes ou calcifiés, les limes mécanisées ne peuvent pas progresser sans risque : fracture, fausse route, perforation ou ledge. Tandis que face à un canal facile, nous pouvons utiliser des limes mécanisées de pré-mise en forme.
Au quotidien, nous pouvons utiliser deux techniques d’instrumentation manuelle en complément des limes rotatives : l’« envelope of motion » et la « balanced force technique ».

 

La technique « envelope of motion »

L’« envelope of motion » repose sur les limes C Pilot (VDW) plus rigides que les limes K normales mais moins que les limes C+ (Dentsply). Le Dr Pierre Machtou appelait cette technique « wiggle, wiggle, stop, counterclockwise », ce qui signifie en français : droite, gauche, droite, gauche, on s’arrête dès que ça résiste et on dévisse sa lime sans forcer.

Le protocole de cette technique : pré-courber la lime puis la tenir au bout du manche pour effectuer le mouvement de droite à gauche. L’apex s’ouvre facilement en 3 coups. En sortant la lime du canal, il est possible d’analyser les données cruciales qui s’impriment sur l’extrémité de la lime.

 

Comme le souligne le Dr Domenico Ricucci, cette technique a l’avantage de travailler en retrait et de ne pas extruder de tissu inflammatoire dans le péri-apex. Ceci permet d’arriver à l’apex et d’accélérer à la suite du traitement, une fois le glide path établi.

 

La technique « balanced force technique »

La « balanced force technique », ou les forces équilibrées, est une technique développée par le Dr James Roane en 1985. Elle est indiquée quand les limes 8 et 10 ne passent pas en négociation initiale afin de soulager les instruments rotatifs. Privilégiez dans ce cas les limes en nickel titane manuelles, comme les Nitiflex (Dentsply).

Le protocole de cette technique : insérer passivement la lime Nitiflex 15 ou 20, coronairement au blocage puis, visser à 90° pour l’armer avant de dévisser sur 180° à 270° en y appliquant une pression apicale.
Le nom de cette technique a été inspiré par cet équilibre entre le dévissage (dans le sens coronaire) et la pression dans le sens opposé au niveau de la pointe. La lime n’aura pas d’autre choix que d’être projetée apicalement.

 

Exemples cliniques

Cas d’une 27 avec un ledge apical dans le MV1 : le passage à une lime Nitiflex 20 en utilisant la technique « balanced force » permet en 2 cycles aux instruments rotatifs d’atteindre l’apex de façon fluide et sécurisée.

Cas d’une 26 bien calcifiée avec MV1 bien perméable mais MV2 fortement calcifié : la pire approche à adopter serait d’essayer de passer des limes mécanisées dans ce MV2. L’idéal est d’utiliser la Nitiflex 15 : un quart de tour vissé et trois quarts de tour dévissé sous pression apicale. 3 à 4 cycles sont alors nécessaires pour que la lime K10 arrive à l’apex.

 

Comme démontré juste au dessus, il est tout à fait possible de trouver des solutions simples à des cas qui sont compliqués et chronophages !

 

Aujourd’hui, parlons retraitement endodontique.
La reprise de traitement endodontique est un acte quotidien et l’indication est posée par l’infection de l’anatomie canalaire non instrumentée.
C’est-à-dire des portions du réseau canalaire qui n’ont pas pu être décontaminées et obturé correctement.
Deux difficultés se présentent alors : l’élimination de la gutta de l’obturation de l’échec et l’accès à la portion infectée du canal.

 

L’obturation de l’échec et la portion infectée du canal

Laisser du matériau d’obturation, c’est potentiellement bloquer l’accès à la source du problème d’autant plus que, malheureusement, la gutta n’est pas un mauvais substrat pour les bactéries.
Sur l’exemple de cette 36 l’obturation a l’air dense et le canal distal relativement facile d’accès. Il est possible d’aboutir à une branche non instrumentée en dégageant son entrée avec une fraise endotraceur de chez Komet. La portion coronaire du reste du canal sera gérée avec un Largo.

Ça marche très bien, comme vous le savez, sur les obturations denses et les portions rectilignes. Il conviendrait ensuite de passer le réciproque jusqu’à l’apex. Ceci permet d’enlever le gros de l’obturation et pour ce qui est des petits fragments qui restent derrière, il suffit d’aller les chercher tout simplement avec une lime h25. On rentre, on tourne, on sort.

 

Mais voyons maintenant les options qui s’offrent à nous pour réaliser les étapes que l’on vient de voir.
Il existe des instruments dédiés comme les endo Restart de chez Komet qui portent bien leur nom.
On utilise d’abord une séquence courte de deux instruments : un premier qui est assez rigide, un opener, puis une lime à usage unique à 5% de conicité qui s’avère intéressante parce qu’elle n’élargit pas trop les canaux. Ensuite, il suffira d’aller chercher les excès avec la lime H pour leur élimination.

Le XP Shepard chez Pierre Rolland est une autre option. Il marche très bien sur les cônes flottants, les cônes un peu mobiles qui sortent souvent en bloc. Ici, après préparation de deux canaux de cette 36, il restait un peu de gutta et on pourrait se dire que c’est pas super important et qu’on est loin de l’apex. Mais le fait que le matériau résiste peut être une indication de ramification canalaire.

 

Voyons maintenant les situations où il reste de petits fragments après la préparation.
Tout d’abord, il est pratique de commencer par la désobturation avec un insert ultrasons. On active, on plante, ça ramollie et on peut facilement le retirer.
Puis un passage des limes h25 et h30 servira à l’élimination des petits fragments de gutta avant de passer à l’irrisafe que j’aime beaucoup. Bien pratique, on peut le pré-courber pour arriver carrément directement sur la zone apicale. Si la gutta est extrudée en péri-apical, on peut très bien la retirer avec les limes H. Leur inconvénient, c’est qu’elles blessent le péri apex quand on dépasse.
Donc, alternativement, on peut utiliser les instruments du docteur Terauchi qui a inventé les techniques de dépose de ces instruments fracturés.
Il a la forme d’un hameçon et donc on va au delà du débris pour le pêcher et le remonter à la surface.

Je ne recommande pas les solvants parce que dans ce cas la gutta fond et on se retrouverait avec un canal repeint de gutta, très difficile à nettoyer.
On peut utiliser la Weakening Technique qui consiste à tamponner le canal avec un cône de papier imbibé de solvant pour ramollir l’obturation et ensuite faciliter la pénétration des instruments.

Retournons sur le cas de la 36.
Un autre instrument très pratique dans le cadre de retraitement, c’est le XP finisher R. Très souple et précourbé, il va, en tournant, attraper au vol les débris d’obturation.
Ce qui reste de débris peut être ensuite remonté à l’alimage ou au micro-opener. Pour les canaux mésiaux, je désobture à l’ultrason, mais il me reste un peu de gutta entre les deux canaux. Je procède à son élimination par acquis de conscience. Surprise ! On tombe, mais vraiment sans essayer sur un 3^è canal mésial. Il ne reste plus qu’à l’instrumenter. Il est grand ouvert et l’anatomie est vraiment incroyable. Ça valait le coup de tout déposer non ? C’est le genre d’étape qu’on aurait tendance à négliger, mais malheureusement, en endodontie je pense vraiment que toutes ces étapes sont importantes pour obtenir un succès thérapeutique.

 
Voici le cas de la 35 dont l’apex est bien ouvert et infecté. La cause n’est pas encore identifiée.

Le scan montre une lésion importante. La 36 répond aux tests de vitalité. Le canal est large, plutôt ovale, et l’apex aussi.

 

Dens-in-dente de type 1

Il apparaît une espèce de tubercule occlusal. Il s’agit d’un dens-in-dente de type 1, qui est probablement la cause du problème. Il présente une petite face occlusale de prémolaire, avec une cuspide vestibulaire et une linguale.

La cavité d’accès est explorée avec un micro-opener. On commence par éliminer grossièrement le tissu nécrotique avec une lime H35.

La longueur de travail est mesurée avec un F5 à l’arrêt. La stratégie va être de ne pas instrumenter ce canal, qui est suffisamment large, mais juste de le nettoyer sous irrigation importante.

 

XP finisher

Pour atteindre ces parois canalaires ovales, on utilise un XP finisher à haute vitesse en présence d’hypochlorite, avec des mouvements de va-et-vient. Il est très souple et sa forme courbe permet de s’expandre dans le canal, en alternant avec l’irrigation.

Il est est nécessaire d’ouvrir un peu plus la cavité d’accès en lingual pour avoir une meilleure visibilité.

Il faut maintenant récupérer le fragment d’instrument. On essaye d’abord de le déloger avec un XP Finisher R en présence d’EDTA, mais ça ne remonte pas, malgré plusieurs tentatives. Les choses n’ont pas été faite à moitié ! le fragment est bien apical.

 

Irrisafe

Avec un Irrisafe à basse puissance, on le déloge, et on le prend avec la microcanule. Une fois la désinfection terminée, passons à l’obturation.

 

Obturation

Positionnement d’un plug de putty biocéramique, et vérification qu’il arrive bien à la longueur de travail. Pour éviter que le matériau ne fuse apicalement, on place une barrière, avec un petit bout d’éponge collagène résorbable.

Il ne reste plus qu’à apporter le putty biocéramique par petits incréments à la longueur de travail au début, puis en remontant petit à petit.

Pour la remontée, injection de la gutta chaude, enduction des murs de ciment et on exerce une légère poussée apicalement pour tasser et mouler le putty. Il est préférable de sur-obturer, pour bénéficier des propriétés ostéo-inductrices du matériau et améliorer la cicatrisation.

En fin, fermeture de la cavité d’accès au composite.

L’utilisation de guides imprimés en 3 dimensions peut également se prêter pour l’endodontie. Grâce aux logiciels de planification implantaire, l’ensemble des étapes est réalisable sur la même interface.

 

Présentation du cas clinique

Le patient se présente à la consultation pour prise en charge endodontique de sa dent 21. L’historique dentaire de cette dent rapporte un traumatisme de luxation par coup de coude en 2000. Le coup a conduit à un déplacement de la dent en lingual. La dent a retrouvé sa place naturellement, aucun traitement n’a été réalisé à ce moment.

En 2020, des douleurs sont apparues. Le jour de la consultation, l’examen clinique retrouve :
• Une dent présentant une teinte jaune, faisant suspecter une oblitération pulpaire
• Une absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire
• Une douleur à la percussion occlusale ainsi qu’à la palpation apicale vestibulaire
• Un sondage parodontal et une mobilité physiologique

L’examen radiographique confirme l’oblitération et révèle la présence d’une lésion péri-apicale de 4,7 mm, le support parodontal est satisfaisant.

 

Fig. 01 : cliché rétro-alvéolaire préopératoire. Aucune lumière canalaire n’est décelable sur l’incisive centrale, une lésion péri apicale est visible. L’observation du cliché montre également une oblitération de la dent 22.

 

Le diagnostic de dent nécrosée associée à une parodontite apicale symptomatique est posé.

Devant ce tableau clinique deux options peuvent être envisagées :
• Réaliser le traitement par voie orthograde, aucune visibilité de la lumière canalaire ni sur la rétro alvéolaire
• Réaliser d’emblée un traitement par voie rétrograde, avec la même problématique de retrouver la lumière canalaire par voie apicale, à laquelle s’ajoute la voie d’abord chirurgicale

 

Sur les dents calcifiées, pour guider le clinicien dans la recherche de la lumière canalaire, différents éléments anatomiques peuvent lui apporter une aide.

Sur les dents monoradiculées que sont les incisives et canines maxillaires ayant des racines globalement cylindro-coniques, le canal est centré sur la racine. La teinte des dentines secondaire et tertiaire est plus saturée que la dentine primaire. La progression de la calcification est centripète et de coronaire en apical.

Malgré la connaissance de ces particularités anatomiques, la recherche de la lumière canalaire peut s’avérer longue avec un coût tissulaire important et une fragilisation des structures dentaires voire la perforation de la racine.

Un CBCT complémentaire est réalisé afin d’explorer dans les différents sens de l’espace la dent pour tenter de visualiser la lumière canalaire.

 

Fig. 02 : l’examen CBCT permet de discerner la lumière canalaire au niveau du tiers médian de la racine. Celle-ci est centrée sur la racine.

 

La planification de l’acte prend ainsi tout son sens car il permettra en amont de définir l’axe de la trajectoire d’accès, le temps au fauteuil pour le patient sera alors diminué. Du côté du praticien, le stress lié à cette situation complexe sera diminué grâce à une meilleure sécurisation de son acte.

L’ensemble des informations sont présentées au patient et son accord pour le traitement par voie orthograde avec l’aide d’un guide endodontique est obtenu.

 

Réalisation du guide

La démarche est analogue à celle de l’utilisation de guides en implantologie, néanmoins leur adaptation en endodontie nécessitera un système miniaturisé des forets et douilles utilisés. Le logiciel de planification devra donc permettre de personnaliser l’implant et le tube de guidage aux dimensions souhaitées ou avoir des implants virtuels adaptés. La planification du guide se fera ici à l’aide du logiciel BluSkyPlan, BluSkyBio^®.

Pour effectuer la planification il faudra au préalable disposer d’un CBCT au format DICOM sur lequel la trajectoire de forage sera paramétrée via la surimposition de l’implant virtuel. Une empreinte optique sera réalisée au format STL où seront marquées les limites du guide. Celui-ci est ensuite généré virtuellement.

 

Les données DICOMs du CBCT sont importées dans le logiciel. Un axe de forage matérialisé grâce à l’implant virtuel aux dimensions du futur foret est choisi. L’implant est surimposé sur le CBCT et la direction ajustée en fonction des différentes vues.
Dans ce cas clinique, l’axe est centré sur la racine de cette incisive maxillaire et est contrôlé dans tous les sens de l’espace. La limite apicale du forage est arrêtée à 3 mm de l’apex radiographique de la dent. Dans l’éventualité d’un échec de perméabilisation de lumière canalaire, un complément chirurgical avec résection retro préparation et obturation à retro pourra être effectué.

Un tube de guidage aux dimensions du foret complète l’axe de forage afin de pouvoir guider l’instrument dans sa descente.

 

Fig. 03 : planification de la trajectoire de forage grâce à un implant virtuel au dimension du foret. L’instrument utilisé a un diamètre de 0,75 mm. Le contrôle de la direction de forage est fait dans les trois sens de l’espace. Le tube de guidage aux dimensions du foret est surajouté.

 

Cette première étape réalisée, le STL de l’empreinte optique est à son tour importé. Les deux fichiers doivent être appariés de façon fiable afin que la trajectoire de forage soit parfaitement retransmise cliniquement grâce au guide. Cet appariement est fait grâce à une fonctionnalité du logiciel qui permet une reconnaissance de points spécifiques – ici les morphologies dentaires.

 

Fig. 04 : appariement des deux modèles via la fenêtre alignement des modèles du logiciel. Des points de reconnaissances sur plusieurs dents entre le modèle STL et la coupe radio sont choisis pour cela.

 

Une fois toutes les précautions et contrôles effectués, les limites du guide sont choisies. L’extension du guide doit assurer une assise suffisante sur les dents pour éviter les mouvements et assurer le placement précis. Le guide est ensuite généré. Des fenêtres de contrôle sont ajoutées pour s’assurer cliniquement de son bon positionnement.

 

Fig. 05 : les limites du guide sont tracées et le guide est généré sur l’empreinte optique.

 

Le guide virtuel est ensuite exporté au format STL pour être fabriqué par impression 3D.

 

Réalisation clinique

Le jour de l’intervention, le guide est désinfecté et essayé en bouche pour s’assurer de sa bonne stabilité. Le champ opératoire est placé. Le guide est replacé et maintenu. Une pointe de criterium permet de marquer l’entrée du foret dans la dent sur la couronne. Une première éviction de l’émail à la fraise boule diamantée est faite, une surface de dentine plane est créée pour faciliter la descente du foret.

 

Fig. 06 : le champ opératoire est mis en place, le guide est essayé, sa stabilité est contrôlée.

 

Le guide est placé et le foret sur contre-angle est mis en rotation dans le guide. La descente du foret s’effectue par étape (tous les deux millimètres). Le guide est retiré, les spires sont nettoyées et la cavité irriguée pour retirer les débris et refroidir la dentine.

 

 

Fig. 07 : descente du foret dans le guide.

 

La lumière canalaire est recherchée grâce à une lime de perméabilité de faible diamètre à chacune des étapes de descente.

La perméabilité retrouvée, la mise en forme est effectuée avec le Protaper Gold, un protocole de désinfection à l’hypochlorite de sodium suivi d’un flush d’EDTA. Une désinfection finale à l’hypochlorite et le rinçage au sérum physiologique. L’obturation est effectuée par compaction verticale à chaud et une remontée par thermocompaction.

 

Fig. 08 : la descente du foret a permis de retrouver la lumière canalaire. Le canal est exploré et mis en forme.

 

La cavité d’accès est nettoyée par sablage, un composite occlusal assure l’étanchéité et la reconstitution coronaire.

 

Fig. 09 : cliché radiographique post-opératoire final

 

Le cas présenté illustre l’intérêt de la planification en endodontie ainsi que les grandes étapes du traitement. L’utilisation d’un guide obtenu par impression 3D ainsi que de forets a sécurisé l’acte en créant un accès rectiligne au canal et a ainsi permis de préserver le maximum de structure dentinaire.

 

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Le cas présenté, ci-dessus, est réalisé par l’équipe PCB.
Remerciements à Rebecca Choukroun.

Si vous voulez aller plus loin dans la planification en endodontie, Endo Académie propose une formation en E-learning où vous pourrez approfondir vos connaissances et compétences.

 

 

Qu’est-ce que le « dens in dente » ?

Le « dens in dente » signifie « une dent dans la dent », c’est une anomalie de développement de la dent, avec une invagination plus ou moins profonde de l’organe de l’émail. Cela donne des anatomies particulières, souvent très complexes.

Dans cette vidéo, il s’agit d’un cas de type 1 de Oehler, sur une 35, relativement facile. Une 27 avec un « dens in dente » de type 3 est logé entre deux canaux palatins ce qui la rend nettement moins sympathique. Comment gérer ce genre de situation ?

 

Le cas clinique 

Dans ce cas clinique vidéo, le Dr Boublil nous partage le traitement d’un jeune homme dont la 22 présente un « dens in dente » de type 2. Le patient venait de presser sa fistule, très volumineuse, donc ça saigne un peu. Le scan montre sur la vue en bas à gauche un canal principal et une extension mésio-palatine très divergente, ou bien un canal droit, assez ouvert, une belle perte osseuse, quasi périphérique, mais pas de mobilité.

 

Quelle stratégie de traitement adopter ?

Dans ce cas de figure, la probabilité d’instrumenter le second canal correctement est très peu probablement, c’est pourquoi le Dr Boublil opte donc pour un traitement orthograde suivi par un abord chirurgical complémentaire. La cavité d’accès n’a pas besoin d’être importante pour définir la longueur de travail et l’instrumentation. Ici, Benjamin utilise le XP-Endo^® Shaper de chez FKG.

Pour l’irrigation, le praticien utilise une aiguille IrriFlex® souple et passe ensuite au XP-Endo^® Finisher pour s’expandre dans le canal et pouvoir fouetter les murs canalaires, en présence d’hypochlorite.

 

Ensuite l’EndoVac™ (Kerr) pour l’activation par pression négative apicale d’abord avec une macro-canule, puis une micro-canule. Comme l’apex est un peu ouvert, il est important de vérifier son bon positionnement avec une rétro. Puis vient l’obturation au ciment biocéramique. Le cône est coupé et condensé pour donner de la dynamique au ciment, puis le composite est collé pour refermer la cavité d’accès avant de passer à la 2^è phase.

 

L’obturation finale

Un lambeau de pleine épaisseur est soulevé, à base papillaire, que l’on dissèque au niveau de la fistule. Dans cet exemple, la concavité vestibulaire est anatomique. Puis, un curetage manuel est réalisé. L’idée est d’aller réséquer cette mini-racine grâce à la fraise H254E sur turbine de chez Komet, très fine, très pratique, avant de la retirer à la curette. Le Dr Boublil termine de nettoyer le site puis élargit le port de sortie pour pouvoir l’obturer de manière étanche. Un coup de ciment biocéramique et de putty TotalCem, le tour est joué !