Explication clinique des intérêts du masque en résine par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg par les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne.

 

Ce patient de 50 ans se présente à la consultation pour des raisons esthétiques : il trouve que ses dents jaunissent (malgré un éclaircissement récent), que ses bords incisifs maxillaires s’effritent et que les limites cervicales de ses couronnes 15 et 25 sont trop visibles.

Fig. 01 : situation initiale. 

 

Ce patient ne présente pas d’usure marquée dans les autres secteurs, et l’anamnèse révèle des habitudes nocives telles que le mâchouillement de stylos, de cuillères, de cure-dents, ainsi que l’onychophagie, etc.

Le projet de traitement s’oriente sur une réhabilitation uniquement des secteurs visibles au sourire par :
• Un éclaircissement ambulatoire
• Six facettes en disilicate de lithium de 13 à 23 (vitales)
• Deux veneerlays en disilicate de lithium sur 14 et 24 (vitales)
• Deux couronnes en zircone stratifiées sur 15 et 25 (dépulpées et déjà couronnées)

 

La réussite de ce type de projet nécessite de rassurer le patient, mais aussi le praticien sur le résultat final. Cette sérénité est aisément garantie par la réalisation d’un masque en résine qui va nous permettre de :
• Tester le rendu esthétique
• Vérifier sa viabilité fonctionnelle
• Guider le céramiste dans ses morphologies
• Guider la préparation pour préserver l’émail
• Temporiser esthétiquement

Les avantages d’un projet prothétique en résine sous la forme d’un masque apposé sur les dents (encore appelé mock-up) sont donc nombreux et particulièrement intéressants.

 

1^ère séance : photographies et Smile design

Un protocole photographique (portrait, sourire et intra-buccal) permet de réfléchir et d’analyser, à tête reposée, la situation clinique. Ensuite, la réalisation d’une analyse esthétique avec un logiciel de Smile design (Smilecloud Biometrics) nous aide à modéliser la future morphologie des dents.

Fig. 02 : analyse esthétique avec un logiciel de Smile design.

 

2^è séance : essai esthétique et fonctionnel

Les empreintes numériques et le Smile design permettent la modélisation d’un wax up numérique qui est imprimé puis copié par une empreinte en silicone double mélange coffrée dans un porte-empreinte lisse pour la rigidifier.

Fig. 03 : modélisation d’un wax up numérique.

 

Cette clé en silicone permet de réaliser un masque en résine (Luxatemp Star, DMG Dental) plaqué sur les dents sans être collé.

Fig. 04 : masque en résine plaqué sur les dents.

 

Ce premier masque a deux intérêts majeurs :
• Un essai esthétique pour objectiver et valider avec le patient le futur résultat.

 

 

• Un essai fonctionnel pour tester et équilibrer l’Occlusion d’Intercuspidiation Maximale (OIM) statique et dynamique (propulsion et latéralité). Lors des réglages, nous notons d’ailleurs une fracture de la pointe canine de la 13 en latéralité mettant en évidence la nécessité de la raccourcir.

 

 

Fig. 05 : masque d’essai fonctionnel.

 

Fig. 06 : fracture de la pointe canine en latéralité, soulignant la nécessité de la raccourcir.

 

Ce masque est ensuite aisément déposé à l’aide d’une curette. Il nous permet alors aussi de prévisualiser les futures épaisseurs de préparation à prévoir dans l’émail.

Fig. 07 :  dépose du masque.

 

3^è séance : préparation et empreinte

Un 2^è masque, rectifié en fonction des demandes esthétiques du patient et des nécessités fonctionnelles, est repositionné en bouche et scanné numériquement en début de séance.

 

 

Il permettra ainsi de servir de guide de morphologie à notre céramiste. La couleur des dents à recopier est définie avant la préparation pour éviter une erreur liée à la déshydratation pendant la préparation.

Fig. 08 : définition préalable de la couleur dentaire.

 

La préparation des facettes démarre par un rainurage du masque grâce à des fraises de pénétration contrôlée de 0,5 mm en vestibulaire et 1,5 mm en incisal, tout en veillant à respecter les axes de chaque dent. Le masque nous sert ainsi de guide de préparation.

 

Fig. 09 : masque guide de préparation. 

 

La résine est alors déposée et les traits de crayon tracés au fond des rainures sont éliminés pour assurer une épaisseur minimale nécessaire de céramique tout en préservant au maximum l’émail résiduel.

Fig. 10 : dépose du masque et préparations.

 

Les 10 dents préparées sont découpées dans l’empreinte numérique et les préparations sont scannées, permettant ainsi au céramiste de matcher les préparations avec les morphologies du masque à reproduire.

 

 

La fine épaisseur des facettes nécessite, en fin de séance, de transmettre au céramiste la couleur des dents supports grâce à un teintier dentine.

Fig. 11 : évaluation de la couleur des facettes.

 

4^è séance : temporisation

La même clé en silicone est réutilisée pour la fabrication des différentes pièces provisoires.
Dans un premier temps, les couronnes et veneelays provisoires sont moulés sur les prémolaires. Les pièces obtenues sont détourées et scellées avec un ciment résineux provisoire (Dentotemp, Itena).

Fig. 12 : réutilisation de clé silicone pour pièces provisoires.

 

Dans un second temps, un spot d’acide orthophosphorique puis d’adhésif universel polymérisé est placé au centre de 13 à 23 avant de remettre en place la clé remplie de résine. Un bloc de six facettes provisoires de 13 à 23 est ainsi collé directement sur les préparations. Elles sont ensuite minutieusement détourées avec une fraise diamantée bague jaune le long des zones cervicales.

 

Fig. 13 : application d’acide et d’adhésif pour facettes.

 

5^è séance : collage

Le champ opératoire est mis en place et chaque pièce est collée unitairement.

Fig. 14 : champ opératoire.

Fig. 15 : résultat après le collage des facettes. 

 

L’occlusion statique et dynamique est à nouveau contrôlée et rectifiée, si nécessaire.

Fig. 16 : contrôle et rectification de l’occlusion.  

 

Une fonction de groupe en latéralité est privilégiée pour protéger les pointes canines.

Fig. 17 : fonction de groupe pour les pointes canines. 

 

Fig. 18 : résultat à un mois post-opératoire.

 

L’élaboration d’un masque en résine permet de valider et de guider le praticien tout au long du traitement. Il rassure le patient, mais aussi toute l’équipe soignante sur le résultat final. C’est un outil indispensable à toute réhabilitation esthétique et fonctionnelle !

 

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Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

Prochaine session de formation « analyse et projet esthétique numérique ( Smile Design) » les 21 et 22 novembre 2024. Inscrivez-vous aux cours et travaux pratiques à Strasbourg, en cliquant ici.

 

Dr Charles Toledano

Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
Attaché Hospitalo-Universitaire
Chargé d’Enseignement Universitaire
Coordinateur du DU d’Esthétique du Sourire
CES de Biomatériaux (Strasbourg), CES de Prothèse Fixée (Nancy), CES d‘Odontologie Conservatrice – Endodontie (Nancy)

Explication clinique par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg par les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne.

 

Le patient de 40 ans consulte pour des difficultés masticatoires liées à l’usure sévère de ses dents. La demande esthétique est accessoire et il ne ressent peu de sensibilités. L’important pour lui est de retrouver une fonction efficace et de protéger ses dents dans le futur.

L’anamnèse montre un bruxisme nocturne accompagné d’une consommation quotidienne importante de sodas depuis plusieurs années.

 

Cet article vous détaille en vidéos les différentes étapes cliniques sur la chronologie du traitement de l’usure sévère qui se divise en 3 étapes principales : une analyse esthétique et fonctionnelle, la préparation des futures restaurations et le collage des restaurations partielles.

Pour en savoir plus sur ces étapes, n’hésitez pas à consulter l’article sur la chronologie du traitement. Celui-ci offre une analyse détaillée des différentes phases et apporte un éclairage précieux sur ce sujet.

 

Analyse esthétique et fonctionnelle induisant

L’analyse esthétique et fonctionnelle induit une nouvelle DVO et la réalisation d’un projet thérapeutique.

 

Fig. 01 : un full mock-up en résine validé 3 mois en bouche.

Deux articles rédigés par le Dr Charles Toledano ont été publié sur l’analyse esthétique et l’augmentation de la dimension verticale et le full mock-up : quel matériau, quel protocole ?

 

Préparation des futures restaurations

La préparation des futures restaurations est effectuée à travers le masque en résine :
• Overlays sur les 7 et 8,
• Veneerlays sur les 4, 5, 6,
• Facettes cavaliers de 13 à 23,
• Facettes de 33 à 43.

 

Fig. 02 : dépose du masque et protection dentinaire.

 

Fig. 03 : préparations overlays – veneerlays.

 

Fig. 04 : préparation facettes cavalier.

 

Collage des restaurations partielles en céramique

 

Fig. 05 : collage overlays – vennerlays.

 

Fig. 06 : arcade mandibulaire – situation avant et après.

 

Fig. 07 : arcade maxillaire – situation avant et après.

 

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Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

Prochaine session de formation « Érosion et usures » les 5 et 6 septembre 2024.
Vous pouvez vous inscrire aux cours et travaux pratiques à Strasbourg.
https://www.est-p.fr/

 

Dr Charles Toledano

Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
Attaché Hospitalo-Universitaire
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Coordinateur du DU d’Esthétique du Sourire
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Explication clinique par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg par les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne.

 

Cette jeune patiente de 19 ans est adressée par son orthodontiste en fin de traitement pour trouver une solution de remplacement à la 13 incluse et ankylosée. L’option implantaire apparait lourde et difficile et l’option du bridge conventionnel très invasive vis-à-vis des dents adjacentes parfaitement saines.

 

Fig. 01 : situation initiale en fin de traitement pour remplacer la 13 incluse et ankylosée.

 

Nous décidons donc de réaliser un bridge cantilever postérieur en zircone avec appui sur la première prémolaire. Le recul clinique de cette technique reste faible, mais les travaux encourageants du Pr. Matthias Kern avec des taux de succès à 12 ans de 100%⁽¹⁾ montrent que les qualités esthétiques et la résistance mécanique de la zircone 3Y-TZP couplées à l’efficacité des protocoles adhésifs sur ce matériau nous permettent d’envisager sereinement cette option thérapeutique minimalement invasive. Le risque principal de cette solution demeure finalement un simple décollement.

 

1^ère séance

Nous demandons à l’orthodontiste de réaliser une gouttière de contention. Cette gouttière est réglée et rebasée lors de la première séance. Elle présente 3 intérêts :
• Maintenir l’alignement le temps de notre traitement prothétique.
• Remplacer esthétiquement la canine absente en remplissant la gouttière avec du composite.
• Modeler la crête gingivale pour améliorer l’émergence cervicale du futur pontique en comprimant la gencive pendant une semaine grâce au composite bombé et poli dans sa zone cervicale. Il peut parfois être nécessaire de compléter ce modelage compressif par une gingivectomie lorsque le volume gingival le justifie.
Cette gouttière est portée pendant au moins une semaine.

 

Fig. 02 : gouttière réglée, rebasée et portée pendant au moins une semaine après la première séance.

 

2^è séance

Une préparation totalement amélaire est réalisée dans une 2^è séance sur la 14. Cette préparation, pour être la plus englobante possible tout en restant minablement invasive, répond à certains critères :
• Rechercher la surface de collage la plus importante possible dans l’émail.
• Tailler un congé cervical fin supragingival.
• Rechercher 2 axes de recouvrement palatin et occluso-palatin⁽²⁾.
• Aménager une zone de jonction mésiale la plus large et épaisse possible, toujours dans l’émail.
• Ajouter une rigole controlatérale antirotationelle facilitant la précision de l’insertion.

 

Fig. 03 : préparation entièrement amélaire réalisée dans la deuxième séance.

 

L’empreinte optique permet l’impression d’un modèle de travail pour fabriquer un bridge en zircone monolithique 3Y-TZP microstratifié en vestibulaire (Laboratoire Dominique Watzki).
Cette préparation, totalement amélaire, ne requiert pas de temporisation. La gouttière de contention protège la dent et maintient la gencive le temps du travail de laboratoire.

 

3^è séance

Lors de la 3^è séance, une feuille de latex médium (Nic Tone, Bisico) est tendue sur un cadre à digue et la position des perforations est marquée au feutre de manière personnalisée. Le champ opératoire est mis en place d’autant plus aisément que la limite de préparation de la 14 est supragingivale.

Fig. 04 : champ opératoire mis en place lors de la troisième séance.

 

Le protocole de collage recommandé pour la zircone⁽³⁾ consiste à microsabler l’émail et l’intrados de l’ailette pendant quelques secondes avec une poudre d’oxyde d’alumine à 50 microns en combinaison avec l’utilisation d’un adhésif à base de 10-MDP sur la dent (Panavia V5 Tooth Primer, Kuraray) et d’un primer sur la zircone (Clearfil Ceramic Primer Plus, Kuraray).

 

 

La 15 est ensuite isolée à l’aide d’une bande de Téflon avant d’insérer le bridge cantilever enduit de colle (Panavia V5, Kuraray). Les excès de colle sont éliminés par balayage avec un pinceau avant la photopolymérisation.

Fig. 05 : isolation de la 15 à l’aide d’une bande de Téflon et élimination des excès de colle.

 

Fig. 06 : joint collé recouvert d’une couche de glycérine puis photopolymérisé à nouveau pour améliorer son vieillissement en éliminant la couche de surface inhibée par l’oxygène.

 

Fig. 07 : dépose du champ opératoire, l’occlusion est contrôlée en OIM et en latéralité. Les contacts sur le joint occlusal sont éliminés et la fonction de latéralité canine allégée dans cette situation clinique au profit d’une fonction de groupe.

 

Fig. 08 : vues finales post opératoires après 15 jours.

 

Cette solution thérapeutique peut paraître audacieuse, mais bénéficie de plus en plus d’études cliniques favorables. L’efficacité du collage n’est plus à démontrer sur les céramiques vitreuses, mais elle nous fait encore douter sur la zircone. Dans cette situation clinique, la zircone paraît toutefois un matériau plus apte à résister mécaniquement au remplacement d’une canine et le collage avec une colle à base de 10-MDP montre des résultats très performants.

Ce choix rend un grand service à une jeune patiente qui sort épuisée par un traitement orthodontique long et qui accepte assez facilement le risque éventuel d’un décollement au bénéfice d’un court traitement, peu invasif et moins onéreux.

 

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Références bibliographiques :

(1) Christine Yazigi, Matthias Kern – Clinical evaluation of zirconia cantilevered single-retainer resin-bonded fixed dental prostheses replacing missing canines and posterior teeth.
Journal of Dentistry, Volume 116, January 2022, 103907.

(2) Ammar T. Kasem , Manal Abo-Madina, João Paulo M. Tribst, Walid Al-Zordk – Cantilever resin-bonded fixed dental prosthesis to substitute a single premolar: Impact of retainer design and ceramic material after dynamic loading.
Journal of Prosthodontic Research, 2023 Oct 13;67(4):595-602.

(3) Niall P Quigley, Denice S S Loo, Clinton Choy, William N Ha – Clinical efficacy of methods for bonding to zirconia: A systematic review.
The Journal of Prosthetic Dentistry, 2021 Feb;125(2):231-240.

 

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Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

Prochaine session de formation « esthétique postérieure » les 11 et 12 avril 2024.
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Dr Charles Toledano

Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
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Chargé d’Enseignement Universitaire
Coordinateur du DU d’Esthétique du Sourire
CES de Biomatériaux (Strasbourg), CES de Prothèse Fixée (Nancy), CES d‘Odontologie Conservatrice – Endodontie (Nancy)

Ce patient de 50 ans nous consulte, car il est gêné par la position trop palatine de ses deux prémolaires maxillaires droites, donnant une impression de dents absentes au sourire. La 14 présente de surcroît une coloration grisâtre marquée.
Ces deux dents sont restaurées par des restaurations anciennes et infiltrées, présentent des fissures et des parois d’environ 1,5 mm mais restent vitales et asymptomatiques. Elles méritent donc de le rester ! Les anciennes couronnes ne le dérangent pas et il ne souhaite pas envisager d’autres traitements esthétiques complémentaires.

 

Fig. 01 : situation initiale objectivant la position palatine de 14 et 15 et les obturations anciennes infiltrées.

 

Notre but est de répondre à la demande esthétique en tentant de préserver au maximum les tissus résiduels, la vitalité pulpaire et la survie de ces deux dents sur l’arcade.

 

Les objectifs thérapeutiques sont donc :
• Remettre les deux prémolaires dans le couloir esthétique
• Remplacer les obturations défaillantes
• Mettre sous compression les parois fragilisées et fissurées
• Préserver la vitalité pulpaire et les tissus résiduels pour prolonger la survie de ces deux dents sur l’arcade

 

Face à ce type de cas, il existe trois solutions thérapeutiques conventionnelles :
• 2 couronnes périphériques : cette option permet de résoudre le défaut esthétique et de recouvrir les parois fissurées. Elle est cependant trop délabrante au vu de l’épaisseur des parois résiduelles qui seraient inévitablement éliminées (en particulier les parois palatines) ce qui nous obligerait à aller rechercher une rétention intra-canalaire.
• 2 inlays : dans cette option qui préserve la vitalité pulpaire, les parois fragilisées ne seraient pas recouvertes et protégées. Elles ne supporteraient donc pas l’effet de coin induit par la restauration des deux crêtes marginales. En outre, cette solution ne résout pas le problème esthétique.
• 2 facettes : cette option résout le problème esthétique sans renforcer les parois résiduelles ni remplacer les anciennes restaurations.

 

Les veneerlays sont des restaurations partielles en céramique permettant un recouvrement vestibulaire, occlusal et proximal. Elles combinent donc les trois options précédentes et nous semblent particulièrement indiquées pour résoudre la doléance esthétique de notre patient, protéger les parois résiduelles et préserver la vitalité pulpaire.

 

1^ère séance

Fig. 02 : un mock-up en composite direct non collé est réalisé pour préfigurer la nouvelle épaisseur des faces vestibulaires. Ce masque permet de valider le rendu esthétique et l’intégration occlusale. Une empreinte en silicone enregistre ensuite cette situation clinique pour la reconstituer provisoirement en fin de séance.

 

Fig. 03 : un champ opératoire (Digue Nic Tone médium, Bisico) est placé de 13 à 16 pour isoler le cadran de l’humidité buccale ambiante. Les anciennes restaurations défaillantes sont déposées précautionneusement et la dentine nettoyée. Les parois vestibulaires et palatines sont abaissées à ce stade sur une hauteur de 1,5mm pour être recouvertes et mises en compression par les futurs veneerlays.

 

Fig. 04 : la surface dentinaire est mordancée et hybridée avec un adhésif MR3 épais (Optibond FL, Kerr) pour protéger le complexe dentino-pulpaire (Immédiate Dentin Sealing).

 

Fig. 05 : les cavités sont totalement remplies de composite fluide bulk chargé (Bulk Fill, Bisico). L’objectif est d’uniformiser l’épaisseur des futurs veneerlays et d’éviter les zones anguleuses comme les boxes proximaux, préjudiciables à la résistance mécanique de la céramique.

 

Fig. 06 : une préparation périphérique en congé fin (0,3mm) est réalisée au maximum dans l’émail.

 

Fig. 07 : nous veillons à englober totalement les composites pour les recouvrir et éviter de multiplier les interfaces.

 

Fig. 08 : un isomoulage en résine bisacrylique (Luxatemp Star, DMG / PRED) permet de restaurer temporairement les dents en préfigurant à ce stade le futur volume.

 

Fig. 09 : les deux veneerlays provisoires sont scellés avec un ciment résineux provisoire (Dentotemp, Itena Clinical) pour sa tolérance parodontale et son intégration esthétique. L’avantage de ces ciments résineux est aussi de rester collés à la provisoire et non à la préparation, ce qui facilite leur nettoyage.

 

Fig. 10 : les restaurations partielles en céramique sont élaborées en disilicate de lithium (IPS e.max – Ivoclar) pour ses bonnes propriétés esthétiques et adhésives.

 

2^è séance

Fig. 11 : après dépose des provisoires et essai des veneerlays, le champ opératoire est repositionné. Des ligatures longues en Téflon permettent d’étanchéifier et de tracter la digue en cervical pour améliorer l’accès aux limites périphériques. Les préparations sont microsablées à l’oxyde d’alumine à 25 microns.

 

Fig. 12 : le protocole d’adhésion consiste en un mordançage amélaire à l’acide orthophosphorique pendant 20 secondes. Le mordançage du composite de restauration n’a ici qu’un intérêt de désinfection. Il est ensuite rincé et séché méticuleusement.

 

Fig. 13 : un adhésif universel (All-Bond Universal, Bisico) est frotté 10 secondes puis séché 10 secondes avant d’être photopolymérisé. L’adhésif universel présente l’avantage d’être fin (pour ne pas empiéter sur l’adaptation de la céramique) et d’adhérer efficacement à l’émail, la dentine et le composite. 

 

Fig. 14 : après isolation des dents adjacentes par des bandes de teflon, les deux veneerlays sont collés au composite fluide chargé (G-ænial Universel Injectable A2, GC). L’utilisation d’un composite photopolymérisable est permise par l’épaisseur des veneerlays d’1,5 mm permettant une diffusion de la lumière efficace.
L’excès de composite est d’abord balayé et éliminé avec un pinceau avant d’être photopolymérisé.

 

Fig. 15 : l’occlusion est réglée avec précision uniquement après le collage pour éviter tout risque de fracture de la céramique.

 

Fig. 16 : après vues finales objectivant la restauration des deux prémolaires dans le corridor vestibulaire.

 

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Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

Prochaine session de formation « esthétique postérieure » les 11 et 12 avril 2024.
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Dr Charles Toledano

Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
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Une explication clinique de la préparation des facettes en céramique par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg par les Drs Olivier Etienne et Charles Toledano.

 

Répondre à la demande esthétique est une préoccupation quotidienne dans notre pratique : elle fait intervenir des notions d’odontologie conservatrice, de parodontologie et de prothèse. Parmi les solutions prothétiques envisageables, l’indication de facettes en céramique collée, si elle est bien posée, répond parfaitement au cahier des charges de ces cas cliniques.

Ce choix doit répondre à une démarche constante d’intervention a minima tout en offrant un des meilleurs taux de survie parmi tous les traitements prothétiques. Au travers d’une indication particulière, la restauration d’angles incisifs fracturés, nous illustrons les avantages de cette solution peu invasive.

 

Cas clinique

La patiente, âgée de 24 ans, consulte à la suite d’un trauma sur ses deux incisives centrales, restaurées en urgence par des composites d’angle. Cette solution immédiate est déjà d’un grand réconfort, mais limite les possibilités fonctionnelles de son incision, sous peine de perdre ces composites. Il est décidé, afin de restaurer de façon durable, de procéder à la réalisation de deux facettes en céramique.

 

Fig. 01 : l’analyse fonctionnelle et esthétique préalable à la décision thérapeutique confirme l’indication de facettes collées en céramique suite à la perte tissulaire importante. Cette option est clairement exposée à la patiente pour ses intérêts esthétiques, mais surtout pour la résistance aux forces d’incision qu’elle offre par rapport aux composites initiaux.

 

Proposition thérapeutique

Une proposition prothétique de type couronne périphérique n’est pas recommandée du fait du coût tissulaire élevé. Au contraire, la réalisation de facettes en céramique collées permet de traiter rapidement et efficacement le souci esthétique occasionné par le trauma initial, sans engendrer de troubles fonctionnels puisque l’anatomie des faces palatines reste inchangée.

Du point de vue esthétique, la situation est favorable, car l’épaisseur de la céramique dans la zone du bord libre permet au céramiste de recréer des effets optiques impossibles à réaliser pour des facettes très fines. Les préparations vestibulaires doivent, en revanche, être réduites à leur plus simple expression afin de favoriser le collage sur l’émail et de minimiser l’altération des tissus dentaires.

 

Nous avons donc proposé à notre patiente 2 facettes en céramique E.max^® Press (Ivoclar), choisie pour ses atouts mécaniques et esthétiques, pour son potentiel de collage, pour le parfait ajustage que procure la technique de céramique pressée et pour la réponse parodontale excellente que le « tout-céramique » nous offre.

 

Réalisation clinique

Après explications, il est décidé de procéder tout d’abord à un éclaircissement. Ce choix est justifié par la plus grande facilité dans le temps à éclaircir à nouveau les dents naturelles environnantes en cas de récidive de coloration, par rapport à la couleur des facettes qui restera fixe à l’avenir et dont la réfection sera nécessaire si un éclaircissement est souhaité dans le futur.

 

Le changement de forme des deux incisives doit aussi être validé par la patiente, ce qui a été fait grâce à un mock-up collé, porté deux semaines pour validation.

 

Fig. 02 : un éclaircissement préalable est proposé et accepté par la patiente. Cette option doit impérativement être discutée avant de « figer » la couleur des artifices céramiques dans le temps. Ensuite, la réalisation d’un mock-up indirect collé permet de valider avec elle les nouvelles formes des dents à venir.

 

Ce projet esthétique validé après 15 jours de temporisation, les préparations dentaires sont finalisées et l’empreinte optique est réalisée au cours d’une même séance.

 

Fig. 03 : le masque en résine est utilisé comme guide de préparation, selon la technique de pénétration contrôlée proposée par G. Gürel. Un kit de fraises spécifiques est utilisé à ces fins : préparations pour facettes vestibulaires et périphériques – réf. : TD 3406, Komet France).

 

La séance se termine avec la réalisation des facettes provisoires scellées temporairement.

 

Fig. 04 : les facettes provisoires sont réalisées et scellées temporairement à l’aide d’une résine translucide Sealtemp clear (Elsodent).

 

Après traitement des empreintes et impression des modèles de travail, les armatures des facettes sont usinées en cire calcinable puis pressées et enfin stratifiées au laboratoire.

 

Fig. 05 : détails du travail de laboratoire (D. Watzki, Illkirch-Graffenstaden). Les facettes sont élaborées sur une armature pressée E.max^® Press (Ivoclar). Un modèle de travail imprimé permet de stratifier cette armature et de gérer les profils d’émergence par rapport aux tissus parodontaux.

 

Après validation de l’essayage esthétique, la séance se poursuit par le collage des 2 facettes à l’aide d’un adhésif universel, G-Premio BOND (GC), et d’une résine fluide très hautement chargée, G-ænial Universel Injectable (GC).

 

Fig. 06 : le collage des facettes est réalisé sous digue Nic Tone (Bisico), en un temps, afin de contrôler au mieux leur positionnement et le retrait des excès de colle.

 

Les séances de contrôle permettent de s’assurer de la bonne intégration gingivale, de la nouvelle harmonie du sourire.

 

Fig. 07 : à 1 mois, l’intégration esthétique de la céramique E.max^® Press (Ivoclar) et l’éclaircissement des dents environnantes se conjuguent parfaitement. Le comportement gingival souligne la très bonne tolérance des tissus parodontaux à ces matériaux céramiques. La patiente a retrouvé un sourire plus jeune et plus féminin, avec lequel « croquer une pomme » redevient une évidence en toute sécurité.

 

Les facettes constituent aujourd’hui une option prothétique qui permet au praticien de redonner rapidement une harmonie du sourire tout en préservant la fonction occlusale optimale. L’association des techniques d’éclaircissement, de préparation contrôlée et de collage, à un protocole d’analyse esthétique rigoureux, nous permet aujourd’hui de proposer une réhabilitation du sourire reproductible et pérenne.

 

Nos remerciements au Laboratoire de Prothèse D. Watzki, Illkirch-Graffenstaden (67).

 

Références bibliographiques

(1) Etienne O. – Facettes en céramique.
2^nd Ed. ed. Paris : CdP ; 2019.
(2) Etienne O. – Restaurations esthétiques en céramique collée.
2^nd Paris : CdP ; 2023.

 

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Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

Prochaine session de formation « Les facettes en céramique » les 25 et 26 janvier 2024. Plus d’informations sur : www.est-p.fr.

Une explication clinique de la préparation des facettes en céramique par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg par les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne.

 

Un jeune patient se présente au cabinet pour refermer ses diastèmes en restant le moins invasif possible. Il est convenu de réaliser des composites injectés de 12 à 22  puis éventuellement des facettes plus tard, si nécessaire.

 

 

Réalisation des composites injectés

Un projet esthétique est élaboré sous la forme d’un wax-up au laboratoire. Une clé en silicone transparente, Exaclear (GC), est perforée au niveau des bords incisifs pour permettre l’injection du composite. Le composite, fluide et fortement chargé est injecté sur chaque dent (G-ænial Universal Injectable (GC)).
Des retouches et un polissage soigneux sont ensuite effectués. Les composites sont donc réalisés sans stratification, mais le résultat convient au patient.

Le patient revient au cabinet 3 ans pour un contrôle. Les 4 composites ont vieilli et jauni mais un simple polissage permet de les réharmoniser.

 

Malheureusement, l’année suivante, le patient a décidé de réaliser un éclaircissement ambulatoire sans nous consulter. Il est alors décidé d’un commun accord de réaliser 4 facettes en céramique pour améliorer et pérenniser le résultat esthétique.

 

Poser des facettes en céramique

Le patient étant satisfait de la forme de ses quatre incisives, une pré-empreinte numérique est effectuée pour aider le céramiste dans sa modélisation. Des aides optiques grossissantes, loupes ou microscopes (CJ Optik) nous permettent de préparer les futures facettes minutieusement.

 

À l’aide d’une fraise à butée, des rainures sont marquées sur la face vestibulaire des dents d’une profondeur d’environ 0,4 mm. La fraise est insérée jusqu’au mandrin lisse. Une fraise de diamètre 0,16 mm cylindro-conique permet de faire une réduction de 1,5 mm au niveau des bords incisifs.

 

Ces rainures sont ensuite marquées à l’aide d’un critérium pour les visualiser précisément afin d’améliorer leur élimination. Avec cette même fraise cylindro-conique de diamètre 0,16 mm bague verte, l’ensemble des rainures sont aplanies jusqu’à disparition complète des traits de critérium. On commence par la réunion des rainures incisales, puis une élimination totale des rainures vestibulaires en respectant les deux axes des incisives centrales et latérales, de manière à effectuer une préparation la plus homothétique possible.

Le but est d’éliminer totalement l’ancien composite qui avait été collé 4 ans auparavant.

 

Un cordonnet rétracteur est inséré dans le sulcus des quatre incisives pour visualiser plus précisément notre limite cervicale. Une fraise à double granulométrie est ensuite utilisée pour marquer les congés sur une épaisseur d’environ 0,3 mm. À ce stade, seule la partie cervicale de la fraise bague rouge est utilisée de manière à préserver l’email résiduel.

 

Une attention particulière est portée aux zones proximales dans lesquelles on va tracer une limite en forme de toboggan, permettant ainsi de masquer totalement la future limite proximale de nos facettes. Les préparations sont ensuite terminées par un polissage complet avec des fraises bagues jaunes, des pierres d’Arkansas et des polissoirs dans le but d’assurer l’adaptation la plus précise possible des futures facettes en céramique.

 

La pré-empreinte numérique réalisée est ensuite découpée au niveau des quatre facettes qui viennent d’être préparées. L’objectif est de pouvoir prendre une empreinte précise de nos futures préparations avant de les transmettre au laboratoire qui pourra ainsi les matcher et reconstituer exactement le volume des anciens composites que le patient souhaite restaurer.

 

Réalisation de 4 facettes provisoires

Les facettes provisoires vont ensuite être réalisées selon une technique très simple qui consiste à positionner des points d’adhésif sur les faces vestibulaires et sur les bords incisifs. La résine bis-acrylique est ensuite injectée sur le contour des dents ainsi que dans l’empreinte en silicone issue du wax-up. Le projet esthétique est remis en place avant d’être collé au niveau des différents points d’adhésif photopolymérisés sur les dents.

 

En cas de bulles ou de manque, la réparation se fait de manière très simple grâce à du composite fluide. Les contours cervicaux de ces facettes provisoires sont ensuite retouchés à l’aide d’une fraise pointue bague jaune.
Un coton imbibé d’alcool permet l’élimination de la couche grasse de surface, la couche inhibée par l’oxygène.

 

Ces facettes provisoires se terminent par un polissage soigneux avec des polissoirs, de légères retouches au niveau des bords de la forme, pour préfigurer le futur volume esthétique souhaité par le patient et le laisser repartir avec une situation esthétique acceptable.

 

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Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

 

Prochaine session de formation « Les facettes en céramique » les 25 et 26 janvier 2024. Plus d’informations sur : www.est-p.fr.

 

Dr Charles Toledano

Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
Attaché Hospitalo-Universitaire
Chargé d’Enseignement Universitaire
Coordinateur du DU d’Esthétique du Sourire
CES de Biomatériaux (Strasbourg), CES de Prothèse Fixée (Nancy), CES d‘Odontologie Conservatrice – Endodontie (Nancy)

Une explication clinique du composite stratifié par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg par les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne.

 

La stratification des composites est une technique très opérateur dépendante mais qui permet des résultats intéressants et surtout préservateurs. Nous sommes régulièrement jugés sur ces restaurations par nos patients et ce cas clinique a pour objectif de donner quelques conseils pour optimiser l’intégration de nos composites antérieurs, souvent difficiles…

 

Cas clinique

Cette patiente de 40 ans se présente à la consultation car elle est gênée par la couleur de la 21 restaurée par un composite qui a fortement jauni.

Une alternative thérapeutique est proposée :
• Une facette en céramique qui offre l’avantage d’une couleur pérenne et d’une stratification déléguée au céramiste. La réussite d’une facette centrale unitaire est cependant très difficile et entraîne une exigence plus importante de la patiente du fait de son coût financier.
• Un composite stratifié qui permet une préservation tissulaire maximale et un coût moindre mais présente l’inconvénient d’un vieillissement plus important et nous oblige à stratifier nous-même.

La patiente opte pour le composite en connaissance de cause.

 

Une empreinte est réalisée lors de cette première séance pour demander au prothésiste de réaliser un wax-up en symétrie avec la 11. La réussite de ce composite passe par l’intégration de sa forme, de sa couleur, de son état de surface et par le fondu du joint collé.

Nous allons détailler les différentes astuces cliniques nous permettant d’optimiser cette réussite.

 

Technique du composite stratifié

Fig. 01 : situation initiale.

 

Fig. 02 : éclaircissement ambulatoire préalable.

 

Une bonne connaissance de l’anatomie dentaire et une analyse précise de la forme et de la couleur permet d’optimiser nettement nos résultats.
On note que la 21 est légèrement vestibulée et présente une saturation plus importante par rapport à la 11. La couleur globale du sourire manque de luminosité et un éclaircissement ambulatoire (3 semaines de peroxyde de carbamide à 10%) est proposé pour améliorer l’esthétique finale. Il est d’ailleurs généralement plus simple d’intégrer nos restaurations dans un sourire éclairci.

 

Fig. 03 : choix de la couleur du composite par la button technique.

 

Trois semaines après la fin de l’éclaircissement, le choix des masses de composite est réalisé par la « button technique » consistant à tester des masses dentines au niveau cervical et des masses émail au niveau du tiers incisal. Ces masses ne sont pas collées et sont photopolymérisées pour s’approcher au plus près de leur rendu colorimétrique final. La dentine est naturellement plus opaque que l’émail et donne la saturation alors que l’émail est plus translucide et apporte de la luminosité. Il est ainsi préférable d’utiliser des systèmes de composites permettant un choix entre plusieurs saturations de dentine et plusieurs luminosités d’émail.

 

Fig. 04 : biseau long, fin et poli.

 

Après dépose de l’ancien composite, un biseau long et fin (environ 2 à 3mm) est réalisé dans l’émail avec une fraise à bague rouge. Il est ensuite poli avec une meulette en silicone.

 

Ce biseau a deux intérêts :
• Optimiser la surface d’émail sur laquelle sera collé le composite.
• Permettre une meilleure intégration du composite au niveau de l’émail poli.

En palatin, ce biseau peut être réduit car l’intégration esthétique y est moins importante.

 

Fig. 05 : adhésif universel en MR.

 

L’émail doit toujours être mordancé à l’acide orthophosphorique pendant 20 à 30 secondes. La dentine est mordancée pendant 15 secondes maximum. Un adhésif universel fin est ensuite étalé à la soufflette quelques secondes puis photopolymérisé.

 

Fig. 06 : masse émail – mur palatin.

 

Fig. 07 : composite flow – renforcement du mur palatin.

 

Fig. 08 : mur palatin.

 

L’objectif est maintenant de réaliser un coffrage avec la masse émail de luminosité choisie d’une épaisseur d’environ 0,5mm. Un mur palatin de composite (Enamel Plus Hri UE2 – Bisico) est d’abord monté sur la clé en silicone fabriquée sur le wax-up de laboratoire. Au vu de sa finesse, il est ensuite renforcé à sa jonction avec un petit apport de composite fluide (Enamel Plus Hri Flow – Bisico).

 

Fig. 09 : masse émail – mur proximal.

 

Fig. 10 : réalisation d’un coffrage.

 

Les murs proximaux sont reconstitués avec la même masse émail de la même épaisseur grâce à des matrices galbées (Matrice Antérieure Fusion – Garrison) pour reproduire une convexité naturelle. Ces murs proximaux s’arrêtent avant la transition avec la face vestibulaire.

 

Fig. 11 : évaluation de la masse dentine.

 

Fig. 12 : recouvrement du biseau et angles de transition.

 

La masse dentine choisie (Enamel Plus Hri UD2 – Bisico) est ensuite placée dans le coffrage d’émail en prêtant attention à reconstituer la future morphologie vestibulaire de la dent. Le montage tridimensionnel de cette dentine doit être toujours contrôlé par voie incisale pour ne laisser qu’environ 0,5mm d’épaisseur disponible pour la masse émail finale. Il faut chercher à ce stade à reproduire le volume et le tracé des mamelons dentinaires de la 11.

Cette masse dentine plus opaque commence aussi à recouvrir le biseau sur sa première moitié pour masquer au mieux le futur joint collé.

 

Fig. 13 : entre les mamelons dentinaires. Opalescence.

 

Fig. 14 : sous la masse émail. Caractérisations.

 

Des caractérisations sont ajoutées pour optimiser l’intégration de la restauration.

Une masse de composite opalescente (Enamel Plus Hri OBN – Bisico) est placée entre les mamelons dentinaires pour tenter de reproduire les caractérisations du bord libre.

Quelques lignes blanchâtres (Enamel Plus Hri IW- Bisico) tentent d’imiter celles relevées sur la face vestibulaire de la 11. Ces masses de caractérisations doivent être utilisées avec parcimonie.

 

Fig. 15 : masse émail.

 

La dernière couche d’émail (Enamel Plus Hri UE2- Bisico) termine la morphologie et la macrogéographie. Cet émail doit s’étaler en une fine couche d’environ 0,5mm sur la masse dentine sous-jacente.

 

Fig. 16 : forme et état de surface.

 

Fig. 17 : finitions.

 

Le contour global est retouché au bistouri courbe. La macrogéographie vestibulaire est affinée avec une fraise diamantée bague rouge sur contre angle bague rouge. Des polissoirs se succèdent enfin pour lisser et faire briller la restauration en recopiant l’état de surface de la 11.

 

Fig. 18 : situation finale de la restauration et du sourire.

 

La réalisation d’un composite stratifié est une technique délicate, rigoureuse et souvent ingrate, qui amène régulièrement le praticien à déléguer ce travail à son prothésiste. Elle peut cependant être améliorée par l’observation précise de la dent à recopier, par la connaissance des matériaux utilisés et un montage tridimensionnel contrôlé au fur et à mesure de la stratification.

Le patient doit être prévenu qu’une séance de retouches et de finitions est souvent nécessaire…

 

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Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

 

Prochaine session de formation « Érosions et usures » les 7 et 8 septembre 2023. Plus d’informations sur : www.est-p.fr

Esthet Practical propose 2 jours de cours et travaux pratiques sur le l’érosion et l’usure à Esthet Practical – Strasbourg avec les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne. Inscrivez-vous dès maintenant !

 

Dr Charles Toledano

Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
Attaché Hospitalo-Universitaire
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Coordinateur du DU d’Esthétique du Sourire
CES de Biomatériaux (Strasbourg), CES de Prothèse Fixée (Nancy), CES d‘Odontologie Conservatrice – Endodontie (Nancy)

Une explication clinique du bridge cantilever et des facettes réalisée par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg. Dr Charles Toledano – Dr Olivier Etienne.

 

Cas clinique

Cette jeune patiente de 16 ans est adressée par son orthodontiste pour l’agénésie de la 22. La demande est « peut-il arrêter le traitement ? » et « quelle option thérapeutique pour remplacer l’incisive latérale ? ».

 

Fig. 01 : situation initiale.

 

L’analyse esthétique montre une légère asymétrie de largeur entre les espaces de 12 et de 22, or il est important dans le secteur antérieur de respecter la symétrie de proportion la plus parfaite entre deux incisives. Il est aussi à noter dès ce stade que la 12 présente un diastème mésial et une proportion réduite par rapport aux deux incisives centrales contre-indiquant la fermeture de celui-ci. Il est donc demandé à l’orthodontiste d’améliorer cette symétrie avant la dépose de l’appareil.

 

Fig. 02 : symétrie avant la dépose de l’appareil orthodontique.

 

Il est également demandé de préparer une gouttière de contention incluant une dent du commerce.

 

Fig. 03 : gouttière de contention.

 

Deux choix thérapeutiques se confrontent pour remplacer une incisive latérale : l’implant ou le bridge cantilever.

La problématique de l’implant est liée à la croissance osseuse et dans ce cas la patiente est trop jeune pour l’envisager. Cette croissance semble en outre continuer dans le temps ce qui risque de poser le problème d’une dent ankylosée en décalage par rapport aux dents adjacentes.

Le bridge cantilever, c’est-à-dire un bridge collé sur une ailette unique, permet de remplacer une incisive sans appui osseux et donc sans contrainte de croissance. Cette technique, proposée en alternative transitoire au départ, semble faire parfaitement ses preuves et devient même la solution de choix dans cette situation clinique comme l’ont montré les travaux de Mathias Kern et de Gil Tirlet et Jean-Pierre Attal. Le taux d’échec augmente d’ailleurs avec la multiplication des ailettes d’appui car les incisives centrales et les canines ne travaillent pas dans les même directions, ce qui aboutit souvent au décollement d’une des ailettes. Il peut être intéressant de demander à l’orthodontiste de ménager si possible un léger espace en regard de la future facette pour optimiser l’épaisseur de la céramique et préparer à minima la face palatine.

Il est proposé à la patiente et ses parents de remplacer la 22 par un bridge cantilever en disilicate de lithium et de transformer la 12 par une facette en céramique pour restaurer des proportions agréables et symétriques à ces deux dents. Cette symétrie passe généralement par le remodelage gingival dans le but d’aligner les collets et elle nécessite parfois un épaississement vestibulaire pour éviter une zone d’ombre inesthétique.

 

 Fig. 04 : photographies post-traitement orthodontique.

 

Le jour de la dépose de l’appareil, une gingivectomie a été réalisée au bistouri électrique puis la dent du commerce a été rebasée dans la gouttière pour guider la cicatrisation. Le défaut vestibulo-palatin étant peu marqué, il n’a pas semblé nécessaire d’envisager une greffe de conjonctif enfoui dans ce cas.

 

 
 
Fig. 05 : réalisation de la gouttière de cicatrisation.

 

Une semaine de port de gouttière suffit à recréer par compression un feston gingival efficace.

 

 Fig. 06 : photographies à J+7.

 

Deux préparations sont alors réalisées :

• Une préparation de facette vestibulaire sur la 12. Un mock-up direct en composite permet de guider une gingivoplastie de cette dent et une préparation à minima dans l’émail.

 

Fig. 07 : préparation de la facette vestibulaire sur la 12.

 

• Une préparation de facette palatine sur la 21. Cette préparation doit ménager une surface de collage optimale dans l’émail à distance du bord libre (pour ne pas masquer les caractérisations incisales) et en assurant une surface de jonction avec l’élément intermédiaire d’au moins 16mm² idéalement. Cette surface est mesurée au laboratoire et en cas de doute, il peut être préférable de privilégier une armature en zircone plus résistante mécaniquement que le disilicate de lithium.

 

Fig. 08 : préparation de la facette palatine de la 21.

 

Les deux facettes (IPS e.max – Ivoclar) sont collées sous champ opératoire. Une clé de positionnement en résine permet d’assurer la stabilité du bridge cantilever pendant cette étape.

 

Fig. 09 : collage des 2 éléments.

 

L’intégration esthétique est très intéressante à condition de remodeler la gencive en amont. L’hygiène sous l’inter de bridge est assurée simplement par le passage d’un fil dentaire entre 22 et 23 et l’incisive remplacée évolue avec sa dent support.

 

 
Fig. 10 : situation finale.

 

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Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

 

Prochaine session de formation « esthétique antérieure : composites injectés et stratifiés, bridges cantilever, éclaircissements et traitement des taches  » les 22 et 23 juin 2023. Plus d’informations sur : www.est-p.fr.

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Dr Charles Toledano

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Une explication clinique du traitement de l’usure par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg. Dr Charles Toledano – Dr Olivier Etienne.

 

Ce patient bruxomane de 50 ans est suivi dans notre cabinet depuis de nombreuses années. Il est habitué à venir régulièrement en urgence pour des éclats d’émail et des fractures liées à ses restaurations, en particulier du composite de la 12. Il se plaint en outre de sensibilités dentaires de plus en plus marquées et d’un aspect esthétique vieillissant de son sourire.

 

Après concertation, il est décidé de recouvrir les 2 arcades par des restaurations en céramique collées couplées à une gouttière de protection rigide à port nocturne.

 

Restaurations full mock-up

Deux résines peuvent être utilisées pour la réalisation des full mock-up : les résines composites et les résines bis acryliques. Ces dernières sont plus simples et plus rapides d’emploi mais présentent une résistance mécanique moins importante que les composites.

Nous vous proposons de vous montrer la réalisation d’un masque avec ces 2 types de résine. Nous avons choisi pour cela une résine fortement chargée dans chaque famille que nous avons collée et testée sur une durée de 3 mois avant de s’autoriser à préparer nos restaurations en céramique.

 

 

Plan de traitement : full mock-up

Chez ce patient bruxomane, il nous a semblé préférable de tester la nouvelle DVO par l’intermédiaire de 2 full mock-up collés au maxillaire et à la mandibule sur une durée de 3 mois. Le maxillaire réalisé en résine bis acrylique chargée (LuxaCrown – DMG) présente à 3 semaines un peu plus d’éclats que le masque mandibulaire réalisé en composite flow chargé (GrandioSo Heavy Flow – Voco). Dans les 2 masques, la DVO n’est pas altérée et ces éclats concernent essentiellement les surfaces métalliques moins efficaces à coller.

Notre expérience nous incite à privilégier de ce fait le composite flow chargé lorsque les masques doivent être testés plusieurs mois (cas important de bruxisme, douleurs articulaires…) alors que les situations plus légères (usure par érosions intrinsèque ou extrinséque, bruxisme limité…) seront plus facilement restaurées par un masque en résine bisacrylique chargé.

 

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Prochaine session de formation « Traitement esthétique postérieur » les 30 et 31 mars 2023. Plus d’informations sur : www.est-p.fr

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Dr Charles Toledano

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Une explication clinique du traitement de l’usure par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg. Dr Charles Toledano – Dr Olivier Etienne.

 

Fig. 01 : situation initiale.

 

Ce jeune patient consulte pour l’aspect usé de ses dents.

Il consomme chaque jour :
• 1L de soda
• 2 verres de jus d’orange
• 1 canette de boisson énergisante

 

Il se plaint par ailleurs de reflux gastro-œsophagiens, pense serrer les dents et ressent des contractures des mâchoires au réveil. L’étiologie érosive et attritive de l’usure semble donc évidente dans cette situation. L’observation du visage montre des lèvres pincées et un sourire récessif.

Le plan de traitement va consister à surélever la dimension verticale dans le but de créer un espace disponible à la réalisation de restaurations en céramique collées tout en préservant au maximum l’émail résiduel.

 

Fig. 02 : butée de surélévation à plan incliné oblique.

 

Une butée de surélévation à plan incliné oblique (composite bleu) est réalisée en palatin des 2 incisives centrales selon le concept du Jig de Lucia. Le but est de supprimer le guidage dentaire, de créer un recul mandibulaire, une fermeture dans l’axe charnière, de tester le volume à restaurer en palatin, de déterminer si un rallongement des incisives mandibulaires est aussi nécessaire et de contrôler la béance ainsi créée pour la restauration des 2 arcades. Cette simulation de l’augmentation de la dimension verticale permet enfin de vérifier son impact esthétique sur le visage.

On cherchera un point de contact unique centré entre les 2 incisives ou un point de contact équivalent sur la face palatine de chaque incisive centrale, validé par le marquage d’un papier d’occlusion fin.

Cette butée peut être complétée par un rallongement incisal (composite blanc) permettant de vérifier la longueur des bords incisifs par rapport à la courbure de la lèvre inférieure et de guider plus objectivement le design du futur sourire.

 

Fig. 03 : les arcades sont scannées et l’occlusion est enregistrée Jig en place.

 

En cas d’empreintes physiques, il sera nécessaire d’injecter un silicone d’occlusion dans la béance ainsi créée. Un arc facial et un enregistrement des lignes du visage complètent idéalement l’enregistrement de la situation initiale.

 

Fig. 04 : analyse esthétique avec Smilecloud.

 

Un smile design est envoyé au prothésiste pour lui permettre de modéliser plus précisément les futures morphologies dentaires à la nouvelle hauteur.

Il dispose ainsi d’un bilan photographique, des empreintes des arcades, de la nouvelle occlusion enregistrée et de l’ébauche du projet esthétique pour réaliser son wax-up.

Fig. 05 : les caries liées à la consommation excessive de boissons sucrées sont traitées préalablement par des composites directs.

 

Fig. 06 : un wax-up numérique est réalisé par le prothésiste en laissant des surfaces d’appui non waxées pour servir de plages de butée lors de la réalisation des masques en résine.

 

Fig. 07 : impression des wax-up et des clés en silicone.

 

Les modèles waxés sont imprimés et des clés en silicone rigides sont moulées. La réalisation des masques en résine sera détaillée lors d’une prochaine publication.

 

Fig. 08 : masque maxillaire en résine bis acrylique Luxacrown – DMG (distribuée par PRED).

 

Fig. 09 : masque mandibulaire en résine bis acrylique Luxacrown – DMG (distribuée par PRED).

Fig. 10 : observation des modifications du visage et du sourire à la suite de la mise en place de ces masques en résine surélevant la dimension verticale et validation par le patient.

 

Une amélioration du volume labial est déjà visible à ce stade.

 

Fig. 11 : céramiques finales.

Situation finale après collages des overlays, veneerlays et facettes cavaliers en disilicate de lithium (EMax-Ivoclar-Vivadent)

On notera une adéquation correcte entre le projet esthétique et le résultat final.

 

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Prochaine session de formation « Traitement esthétique postérieur » les 30 et 31 mars 2023. Plus d’informations sur : www.est-p.fr

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