À l’heure où l’apparence prend une place croissante dans notre société, l’esthétique du sourire devient un critère important pour de nombreux patients. Il est toutefois essentiel de différencier la quête excessive du « toujours plus blanc » d’un véritable inconfort lié à des dyschromies dentaires. En effet, certaines études ont mis en évidence l’impact de ces altérations de teinte sur l’estime de soi et la qualité de vie.

Dans cette optique, la dentisterie moderne vise une approche toujours plus conservatrice. L’objectif est de répondre aux attentes esthétiques sans compromettre l’intégrité tissulaire. C’est le fondement même du gradient thérapeutique, qui consiste à intervenir de manière progressive, en partant de la solution la moins invasive vers la plus interventionnelle.

Il est important de parler d’éclaircissement plutôt que de blanchiment, car ce dernier terme induit en erreur. « Blanchir » une dent est, par définition, irréalisable. L’éclaircissement, quant à lui, permet d’atténuer les colorations en augmentant entre autre la luminosité des dents, tout en respectant leurs structures.

Analyser la situation clinique

Avant de proposer un traitement, un examen clinique complet est indispensable afin de :
• Définir précisément les attentes du patient,
• Identifier les contre-indications,
• Déterminer le type, la localisation et l’intensité de la coloration.

L’examen doit inclure :
• Un bilan parodontal confirmant un état de santé gingivale satisfaisant
• Un contrôle de l’état carieux et des restaurations existantes, à corriger en amont
• Un bilan radiographique pour éliminer toute pathologie sous-jacente
• Une évaluation de la sensibilité dentaire
• Une recherche de fêlures, érosions ou abrasions
• L’analyse des restaurations visibles qui ne seront pas affectées par l’éclaircissement

Fig. 01 : situation initiale du sourire.

Cerner la demande du patient

Lors de la première consultation, cette étape permet de bien comprendre la motivation du patient et de lui expliquer les avantages et inconvénients du traitement.

À ce stade, il est important aussi de relever la couleur initiale. On peut s’aider :
• D’un teintier associé idéalement à des photographies du sourire.
• D’outils numériques pour visualiser les teintes et simuler les résultats (Optishade Bisico)

Fig. 02 : relevé de couleur avec le teintier Vita Bleachguide 3D Master^®.

Fig. 03 : Optishade.

Un nettoyage professionnel est ensuite nécessaire avant la réalisation d’un éclaircissement pour éliminer tartre et colorations extrinsèques et permettre une meilleure action du gel.

Créer les empreintes et gouttières sur mesure

Des empreintes maxillaires et mandibulaires sont nécessaires pour la fabrication de gouttières personnalisées en laboratoire ou au cabinet. Elles sont ensuite essayées avant d’être remise au patient avec une fiche explicative bien précise. Les réservoirs ne sont pas indispensables en termes de résultats, mais permettent de limiter les irritations gingivales pendant le traitement.

Fig. 04 : modèle imprimé et modèle en plâtre avec réservoirs.

Fig. 05 : gouttières thermoformées (plaque souple d’environ 1mm d’épaisseur).

Fig. 06 : essayage des gouttières en bouche.

Le protocole ambulatoire

Le gel utilisé contient du peroxyde de carbamide, un dérivé du peroxyde d’hydrogène, dont les propriétés oxydantes sont connues depuis plus d’un siècle. Sa faible masse moléculaire permet une diffusion efficace dans les tissus dentaires. La durée moyenne du traitement est de 21 jours.
Concentration :
• 10 % pour un port nocturne classique
• 16 % pour certains cas ciblés ou pour certaines dents ponctuellement.

Fig. 07 : peroxyde de cardamine à 10 %.

Le résultat moyen est un gain de 4 à 5 teintes, avec une stabilité d’environ 5 à 7 ans.
La patiente est reçue pour son rendez-vous de contrôle 1 mois et demi après la remise de la gouttière. Cela lui permet de finir l’éclaircissement et d’obtenir la stabilisation de la couleur pour le contrôle.

Des photographies sont de nouveaux réalisées afin de contrôler le gain de teinte, qui fut de 4 teintes dans cette situation selon le teinter 3D master.
Il est également possible de réaliser un relevé optishade.

Fig. 08 : relevé de teinte Optishade.

Les taches d’hypominéralisation

Dans les cas de dyschromies avec hypominéralisation MIH, l’éclaircissement permet de réduire le contraste et d’améliorer l’esthétique globale. Si le résultat reste insuffisant, un traitement complémentaire par érosion-infiltration en profondeur peut être envisagé pour obtenir une harmonie globale de la couleur.

Fig. 09 : traitement d’érosion, infiltration en profondeur.

Fig. 10 : situation finale après traitement d’érosion-infiltration.

L’éclaircissement dentaire ambulatoire représente aujourd’hui une solution fiable, conservatrice et personnalisée pour répondre aux attentes esthétiques des patients. Sa mise en œuvre repose sur un diagnostic précis, une communication éclairée et un suivi final.
C’est une approche idéale pour améliorer le sourire sans compromis sur la structure dentaire !

Cet article vous est proposé par Bisico et le Dr Marie Clément.

Références bibliographiques

(1) L. W. Boushell, DMD and all – Nightguard vital bleaching: side effects and patient satisfaction 10 to 17 years post-treatment.
Journal of Esthetic and Restorative Dentistry Vol 24 • No 3 • 211–219 • 2012.

(2) T. M. Caneppele, A. B. Borges, C. R. Torresr – Effects of dental bleaching on the color, translucency and fluorescence properties of enamel and dentin.
Eur J Esthet Dent. 2013 Summer ; 8(2) : 200-12.

(3) A. Joiner – The bleaching of teeth : a review of the literature.
J Dent. 2006 Aug ; 34(7) : 412-9.

Explication clinique de la pose d’un bridge cantilever par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg par les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne.

Situation initiale

Cette jeune patiente de 20 ans est adressée par son orthodontiste pour définir un plan de traitement prothétique et guider son travail.
On note :
• Une agénésie de 13 et 22
• Une persistance de 53 et 63
• Une 12 riziforme
• La 23 en position de 22

Notre objectif est donc de remplacer les 2 dents absentes et de rééquilibrer les formes des 2 incisives latérales.

Fig. 01 : situation initiale en fin de traitement orthodontique.

Discussion du plan de traitement

Les dents adjacentes aux endentements sont intactes, ce qui contre-indique la réalisation de bridges conventionnels trop invasifs.
Notre choix thérapeutique s’oriente donc entre :
• La réalisation de 2 implants en remplacement de 13 et 23
• La réalisation de 2 bridges cantilevers postérieurs à une ailette en remplacement de 13 et 23

Les bridges cantilevers postérieurs disposent d’un recul clinique faible, mais bénéficient de l’excellent comportement des bridges cantilevers antérieurs et présentent surtout l’avantage d’être peu invasifs. Ils évitent aussi l’inconvénient de la croissance faciale continue qui entraine généralement des décalages verticaux entre les dents naturelles et les implants au fil des années, et quel que soit l’âge du patient.

Le rapport bénéfice risque très favorable pour les appuis à une ailette nous pousse donc à envisager dans cette situation :
• Un bridge cantilever en zircone avec appui sur 14 pour remplacer la 13
• Un bridge cantilever en zircone avec appui sur la 23 (en position de 22) pour remplacer la 23
• Une facette en disilicate de lithium sur la 12 riziforme
La zircone est un matériau résistant mécaniquement dans les secteurs postérieurs tout en permettant un collage efficace lorsqu’il est sablé et collé avec une colle à base de 10 Mdp.

Fig. 02 : extraction des deux dents de lait.

Après dépose de l’appareil, les dents de lait 53 et 63 sont extraites, la 12 riziforme est gonflée en composite et la 23 est modifiée par coronoplastie vestibulaire et composite incisal.

Fig. 03 : gouttière de contention et deux dents manquantes.

L’orthodontiste a réalisé une gouttière de contention avec deux dents en résine en remplacement des dents manquantes. L’intrado est rebasé avec du composite pour modeler le futur lit gingival des 2 inters de bridge en 10 jours.

Fig. 04 : éclaircissement ambulatoire.

Un éclaircissement ambulatoire (Pola Night 10%, SDI) est réalisé pendant 3 semaines à l’aide des gouttières de contention à la demande de la patiente avant d’envisager la réhabilitation prothétique.

Fig. 05 : préparations.

Les préparations sont effectuées dans l’émail pour :
• un appui occluso-palatin sur 14, après contrôle des zones d’appuis occlusales statiques et dynamiques
• une facette vestibulaire sur 12
• une facette 360° sur 23

Une autre option aurait pu consister à prendre appui sur la 24 et à recouvrir la 23 d’une facette unitaire indépendante. Mais la possibilité de préserver l’émail sur la 23 (du fait d’une légère inocclusion) nous a poussé à préserver la 24 et à opter pour une couronne périphérique collée qui modifie la 23 en 22 et soutient la 23 absente.

Fig. 06 : pièces prothétiques du laboratoire Dominique Watzki. Bridge cantilever en zircone 13/14, facette EMax 12 et bridge cantilever en zircone 22/23.

Fig. 07 : mise en place du champ opératoire (Nic Tone Heavy, Bisico).

Fig. 08 : collage de la facette EMax sur 12 (G-ænial Universal Injectable, GC).

Fig. 09 : microsablage de l’intrado des ailettes des bridges cantilevers pendant 3 secondes (AquaCare, Bisico).

Fig. 10 : nettoyage des surfaces et décontamination des ailettes en zircone pendant 10 secondes (KATANA™ Cleaner – Kuraray).

Fig. 11 : procédure de collage des bridges cantilevers en zircone stabilisés par des clés en résine de positionnement (Panavia™ V5, Kuraray).

Fig. 12 : vues finales à 2 semaines postopératoires.

Discussion sur le bridge cantilever

Si le choix thérapeutique peut être discuté et discutable, la prise de risque est assez faible. Elle n’empêche pas de revenir à l’option implantaire et n’entraîne qu’une très faible perte tissulaire, essentiellement au niveau de la prémolaire.

Ainsi, hormis le risque financier, cette patiente a pu bénéficier d’un traitement rapide (3 semaines hors éclaircissement), peu invasif et moins onéreux. Un recul clinique et scientifique est cependant nécessaire avant d’envisager leur généralisation.

Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

Prochaine session de formation « Le traitement esthétique antérieur » les 5 et 6 juin 2025. Inscrivez-vous aux cours et travaux pratiques à Strasbourg, en cliquant ici.

Dr Charles Toledano

Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
Attaché Hospitalo-Universitaire
Chargé d’Enseignement Universitaire
Coordinateur du DU d’Esthétique du Sourire
CES de Biomatériaux (Strasbourg), CES de Prothèse Fixée (Nancy), CES d‘Odontologie Conservatrice – Endodontie (Nancy)

Le Dr Ruben Abou nous explique les 3 erreurs à ne surtout pas commettre lors de la réalisation de composites antérieurs.

1 – Enregistrer les couleurs après pose de la digue

En dentisterie esthétique, le choix de la couleur pour les composites antérieurs est une étape cruciale pour obtenir un résultat naturel et harmonieux.
L’enregistrement de la couleur avant la mise en place de la digue dentaire est recommandé pour plusieurs raisons :

• Impact de la sécheresse de la dent

La digue dentaire assèche la dent, ce qui modifie temporairement sa teinte. Une dent desséchée apparaît souvent plus claire et moins translucide. En enregistrant la couleur avant de sécher la dent avec la digue, on obtient une teinte plus représentative de la couleur réelle de la dent une fois réhydratée.

• Effets de l’environnement oral

Les dents sont naturellement humides et leur apparence est influencée par la lumière, la salive et les tissus environnants (gencives, lèvres). La digue dentaire isole la dent de cet environnement, ce qui peut altérer la perception de la couleur.

• Réalisme et harmonisation

Pour garantir que le composite s’intègre parfaitement avec les dents adjacentes et la dentition globale du patient, il est essentiel de choisir la teinte dans des conditions les plus proches possible de la réalité clinique. La couleur naturelle des dents doit être enregistrée avant toute intervention qui pourrait la modifier temporairement.

• Lumière et contraste

La lumière dans la cavité buccale peut changer après la mise en place de la digue. Les matériaux de la digue peuvent également modifier le contraste et l’éclairage autour de la dent, affectant ainsi la perception de la couleur.

2 – Réaliser un biseau dans tous les cas

Lors de la réalisation de composites antérieurs, le biseau n’est pas systématiquement nécessaire pour plusieurs raisons, dépendant de la situation clinique et des objectifs esthétiques et fonctionnels.
Voici les principales considérations à prendre en compte :

• Préservation de la structure dentaire

La dentisterie moderne privilégie des techniques conservatrices qui préservent au maximum la structure dentaire saine. Un biseau implique la préparation de la dent, ce qui peut enlever de l’émail sain inutilement. Si la restauration peut être réalisée de manière esthétique et fonctionnelle sans biseau, il est préférable de ne pas en créer.

• Amélioration des matériaux composites

Les matériaux composites modernes ont des propriétés de collage et d’esthétique excellentes. Ils peuvent adhérer efficacement à l’émail et à la dentine sans nécessiter de biseau pour améliorer la rétention mécanique. Les composites actuels offrent également une bonne adaptation aux marges, réduisant le besoin de biseau pour masquer les transitions.

• Techniques alternatives

Il existe des techniques alternatives pour améliorer la transition entre le composite et la dent sans recourir à un biseau, comme le layering ou l’utilisation de différents types de composites (dentine, émail, translucide) pour imiter les couches naturelles de la dent.

• Moins de risque de sensibilité

La préparation d’un biseau peut exposer la dentine et augmenter le risque de sensibilité post-opératoire. En évitant le biseau, on minimise ce risque, surtout si l’émail est suffisant pour assurer une bonne rétention.

Il faut savoir que pour de petites restaurations, comme les obturations de classe III ou des réparations mineures de fractures, un biseau peut ne pas être nécessaire. La zone de réparation est souvent limitée et ne justifie pas une préparation extensive.
A contrario, dans des situations esthétiques délicates, un biseau peut effectivement améliorer l’intégration esthétique en adoucissant les transitions entre le composite et la dent naturelle. Toutefois, chaque cas est unique et le praticien doit évaluer si cette technique est justifiée.

3 – Stratifier comme l’histologie d’une dent naturelle

Bien que l’idée de stratifier selon l’histologie naturelle de la dent puisse sembler idéale pour reproduire une apparence réaliste, plusieurs raisons expliquent pourquoi cette méthode n’est pas recommandée :

• Variabilité des matériaux composites

Les composites dentaires modernes sont conçus pour être esthétiquement plaisants et fonctionnels, mais ils ne se comportent pas toujours de la même manière que les tissus dentaires naturels lorsqu’ils sont stratifiés. Parfois, l’application de multiples couches de composite peut entraîner des défauts ou des imperfections visibles, comme des lignes de démarcation entre les couches, une mauvaise adaptation marginale, ou des bulles d’air.

• Propriétés optiques des composites

Les propriétés optiques des matériaux composites ne correspondent pas toujours parfaitement à celles des tissus dentaires naturels. Même avec une stratification minutieuse, il peut être difficile d’égaler les variations subtiles de teinte et de translucidité présentes dans une dent naturelle.

• Propriétés mécaniques

Les différentes couches d’une dent naturelle ont des propriétés mécaniques distinctes qui sont difficiles à reproduire à l’identique avec les composites. Par exemple, l’émail est très dur et résistant à l’usure, tandis que la dentine est plus flexible et capable de mieux absorber les chocs. Il est d’ailleurs important de noter qu’il n’est pas nécessaire de laisser 0,5mm d’espace pour l’émail et qu’il est préférable de mettre beaucoup plus de dentine que d’émail.
La stratification complexe peut parfois compromettre l’intégrité structurelle et fonctionnelle de la restauration.

Des techniques simplifiées, telles que l’utilisation de composites nanohybrides ou de systèmes de teintes universelles, permettent souvent d’obtenir des résultats esthétiques acceptables avec moins de complexité. Ces techniques peuvent être plus prévisibles et plus faciles à réaliser avec une consistance de résultats.

Afin de répondre à la demande esthétique grandissante de nos patients, nous disposons d’un large éventail de techniques. Il est tentant d’opter pour des thérapeutiques qui utilisent des restaurations indirectes en céramique dont le résultat est assez prévisible et reproductible.
Cependant, il est important d’informer le patient de toutes les possibilités existantes et de garder à l’esprit que nous devons rester minimalement invasif. L’utilisation de solutions ultra-conservatrices et le respect strict des protocoles associés suffisent dans certains cas à relever le défi esthétique.

Cas clinique

Ce patient de 23 ans présente une fracture coronaire sur la 22 qui a subi à plusieurs reprises des soins par composite. Une élongation coronaire et une provisoire ont été mises en place. La principale raison de sa consultation est la forte coloration sur l’ensemble de ses dents et qui le complexe énormément.
En effet, ces colorations sont particulièrement marquées sur le maxillaire, et certaines zones commencent même à être cavitaire. Le diagnostic de fluorose généralisée est posé.

Fig. 01 : situation initiale.

Son frère présente les mêmes colorations et a été pris en charge pour la pose de facettes en céramique par un autre dentiste.
Cependant, cette solution nous semble beaucoup trop invasive, en tout cas en première intention, nous proposons donc à notre patient une prise en charge qui se décomposera en plusieurs étapes, décritent ci-dessous.

L’éclaircissement dentaire

L’éclaircissement externe global a pour but de diminuer le contraste entre les zones très blanches, hypominéralisées, et le reste de la dent. Il permet également de transformer les lésions brunes/jaunes en des lésions blanches.

Cette première partie de traitement est réalisée en ambulatoire pendant une durée de 2 mois avec l’utilisation de gouttière sur mesures maxillaire et mandibulaire dans lesquelles notre patient dépose du peroxyde de carbamide à 16% toutes les nuits. Nous réalisons un contrôle toutes les deux semaines pour évaluer l’évolution et redonner si besoin au patient des seringues de produit supplémentaires.

Fig. 02 : situation à la fin du traitement d’éclaircissement externe.

L’érosion infiltration

Après l’éclaircissement, nous obtenons une teinte générale beaucoup plus uniforme et un contraste nettement moins important entre les zones hypominéralisées et le reste de la dent. Nous décidons de traiter le maxillaire de la 24 à la 14. En effet après éclaircissement, le rendu esthétique des zones postérieures et de la mandibule est acceptable pour le patient. Il ne souhaite donc pas y toucher.

Un protocole classique d’érosion infiltration est alors réalisé : pose d’un champ opératoire étanche, placement des crampons par-dessus la digue sur 15 et 25 pour obtenir un champ de vision et une zone de travail large et dégagée.

Fig. 03 : protocole d’érosion infiltration sous digue.

Dans les cas de fluorose comme celle-ci, les zones blanches sont assez superficielles au collet, mais plus profonde lorsqu’on s’approche du bord libre. L’accès au cœur de la tache blanche sera permis par l’application d’acide chlorhydrique (Icon Etch, DMG) pendant deux minutes dans les zones superficielles. Pour les zones plus profondes il nous faudra effondrer le plafond amélaire de la lésion à l’aide de divers moyens. Ici, nous avons réalisé des micro-fraisages sous microscope avec des fraises de très petit diamètre et de fine granulométrie.

Une prévisualisation du résultat post-infiltration est possible grâce à l’application d’une solution d’alcool (Icon Dry, DMG). Si à ce moment-là les tâches persistent toujours, on recommence alors un nouveau cycle, sinon nous pouvons passer à l’étape suivante d’infiltration.

Cette étape d’infiltration se réalise à l’aide d’une résine très fluide (Icon Infiltrant, DMG), qui devra être appliquée 2 fois, d’abord frottée 3 minutes puis photopolymérisée 40 secondes avant d’être de nouveau frottée 1 minute et photopolymérisée 40 secondes. Les taches blanches deviennent alors invisibles et ces anciennes zones hypominéralisées opaques, laissent apparaître toute l’anatomie sous-jacente de la dent naturelle (zone opalescente, mamelons dentinaires…).

Fig. 04 : aspect des dents après l’étape d’infiltration.

Fig. 05 : résultat intermédiaire après érosion infiltration.

La réalisation prothétique

Après l’érosion infiltration, l’anatomie interne des dents est alors totalement visible et nous pouvons commencer les phases prothétiques pour la 22 sur laquelle sera réalisée une couronne en zircone stratifiée.
Notre prothésiste travaillera sur une couronne s’approchant au maximum de l’anatomie des dents naturelles et s’appliquera à reproduire toutes les caractérisations qui permettront une intégration esthétique maximale (textures de surface et anatomie interne).

Fig. 06 : réalisation d’une couronne en zircone stratifiée sur 22.

Fig. 07 : résultat avant et après.

Conclusion

Nous avons pu répondre à l’intégralité de la demande esthétique formulée par le patient et obtenir un résultat largement à la hauteur de ses attentes.

Le fait d’avoir planifié et décomposé notre traitement en différentes étapes nous a permis de passer d’une situation esthétique initiale très compliquée à des situations intermédiaires bien plus simples à résoudre.

Le respect strict des protocoles d’éclaircissement externe et d’érosion infiltration nous permet ainsi d’obtenir des résultats très reproductibles et redoutablement efficaces. Le recours à des solutions thérapeutiques comme celles-ci, nous permet de résoudre ce cas clinique avec :
• Une consommation de tissus dentaires sains quasi nulle,
• Un coût financier pour le patient contenu, comparé à des restaurations indirectes en céramique,
• Une durée de réalisation clinique particulièrement rapide.

La conservation tissulaire et le recours à une dentisterie minimalement invasive sont des notions capitales à garder à l’esprit, et plus particulièrement chez les jeunes patients.

Cet article vous est proposé par Tom TRUONG.

Tom TRUONG

Docteur en chirurgie dentaire
DU d’odontologie conservatrice et esthétique de Montpellier
DU de CFAO de Toulouse

Le patient qui vient en consultation souhaite savoir ce que nous pouvons faire pour ses dents « noires et fissurées ».
C’est un homme de 80 ans qui fume 1 à 2 pipes par jour.

Nous lui proposons un éclaircissement au peroxyde de carbamide à 10% avant toute chose ainsi qu’un bon assainissement parodontal auparavant.
Ce cas nous à parut intéressant car la plupart du temps nous ne recommandons pas l’éclaircissement pour les tâches de type goudron. Néanmoins, le résultat fut assez bluffant sur ce patient.
Il est vrai que les dents jaunes s’éclaircissent très bien mais pour les goudrons, cela était bien moins prévisible.

Cas clinique éclaircissement ambulatoire

Nous optons donc pour un assainissement parodontal ainsi qu’un éclaircissement externe ambulatoire et enfin nous ferons une réévaluation.

Fig. 01 : situation initiale.

Fig. 02 : vues intra-buccales, nous remarquons une quantité importante de goudrons infiltrés profondément dans la dentine.

Le protocole d’éclaircissement recommandé est celui avec le temps de port personnalisé des gouttières décrit par le Dr Attal. Les gouttières n’ont pas de réservoir et le produit utilisé est du peroxyde de carbamide à 10% durant 6 semaines.
Un assainissement parodontal préalable est réalisé.

Fig. 03 : vues intra-buccales après le traitement d’éclaircissement.

Pour un résultat durable, il est recommandé d’appliquer du gel de phosphate de calcium (Tooth Mousse par exemple) 2 semaines après l’éclaircissement, de se rincer la bouche après avoir fumé la pipe et de faire un aéropolissage 1 à 2 fois par an.

Fig. 04 : maxillaire supérieur et inférieur après le traitement d’éclaircissement.

Cet article vous est proposé par le Dr Julie Poline.