Le bridge cantilever zircone en remplacement d’une canine

le 18-03-2024

Explication clinique par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg par les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne.

Cette jeune patiente de 19 ans est adressée par son orthodontiste en fin de traitement pour trouver une solution de remplacement à la 13 incluse et ankylosée. L’option implantaire apparait lourde et difficile et l’option du bridge conventionnel très invasive vis-à-vis des dents adjacentes parfaitement saines.

Fig. 01 : situation initiale en fin de traitement pour remplacer la 13 incluse et ankylosée.

Nous décidons donc de réaliser un bridge cantilever postérieur en zircone avec appui sur la première prémolaire. Le recul clinique de cette technique reste faible, mais les travaux encourageants du Pr. Matthias Kern avec des taux de succès à 12 ans de 100%⁽¹⁾ montrent que les qualités esthétiques et la résistance mécanique de la zircone 3Y-TZP couplées à l’efficacité des protocoles adhésifs sur ce matériau nous permettent d’envisager sereinement cette option thérapeutique minimalement invasive. Le risque principal de cette solution demeure finalement un simple décollement.

1^ère séance

Nous demandons à l’orthodontiste de réaliser une gouttière de contention. Cette gouttière est réglée et rebasée lors de la première séance. Elle présente 3 intérêts :
• Maintenir l’alignement le temps de notre traitement prothétique.
• Remplacer esthétiquement la canine absente en remplissant la gouttière avec du composite.
• Modeler la crête gingivale pour améliorer l’émergence cervicale du futur pontique en comprimant la gencive pendant une semaine grâce au composite bombé et poli dans sa zone cervicale. Il peut parfois être nécessaire de compléter ce modelage compressif par une gingivectomie lorsque le volume gingival le justifie.
Cette gouttière est portée pendant au moins une semaine.

Fig. 02 : gouttière réglée, rebasée et portée pendant au moins une semaine après la première séance.

2^è séance

Une préparation totalement amélaire est réalisée dans une 2^è séance sur la 14. Cette préparation, pour être la plus englobante possible tout en restant minablement invasive, répond à certains critères :
• Rechercher la surface de collage la plus importante possible dans l’émail.
• Tailler un congé cervical fin supragingival.
• Rechercher 2 axes de recouvrement palatin et occluso-palatin⁽²⁾.
• Aménager une zone de jonction mésiale la plus large et épaisse possible, toujours dans l’émail.
• Ajouter une rigole controlatérale antirotationelle facilitant la précision de l’insertion.

Fig. 03 : préparation entièrement amélaire réalisée dans la deuxième séance.

L’empreinte optique permet l’impression d’un modèle de travail pour fabriquer un bridge en zircone monolithique 3Y-TZP microstratifié en vestibulaire (Laboratoire Dominique Watzki).
Cette préparation, totalement amélaire, ne requiert pas de temporisation. La gouttière de contention protège la dent et maintient la gencive le temps du travail de laboratoire.

3^è séance

Lors de la 3^è séance, une feuille de latex médium (Nic Tone, Bisico) est tendue sur un cadre à digue et la position des perforations est marquée au feutre de manière personnalisée. Le champ opératoire est mis en place d’autant plus aisément que la limite de préparation de la 14 est supragingivale.

Fig. 04 : champ opératoire mis en place lors de la troisième séance.

Le protocole de collage recommandé pour la zircone⁽³⁾ consiste à microsabler l’émail et l’intrados de l’ailette pendant quelques secondes avec une poudre d’oxyde d’alumine à 50 microns en combinaison avec l’utilisation d’un adhésif à base de 10-MDP sur la dent (Panavia V5 Tooth Primer, Kuraray) et d’un primer sur la zircone (Clearfil Ceramic Primer Plus, Kuraray).

La 15 est ensuite isolée à l’aide d’une bande de Téflon avant d’insérer le bridge cantilever enduit de colle (Panavia V5, Kuraray). Les excès de colle sont éliminés par balayage avec un pinceau avant la photopolymérisation.

Fig. 05 : isolation de la 15 à l’aide d’une bande de Téflon et élimination des excès de colle.

Fig. 06 : joint collé recouvert d’une couche de glycérine puis photopolymérisé à nouveau pour améliorer son vieillissement en éliminant la couche de surface inhibée par l’oxygène.

Fig. 07 : dépose du champ opératoire, l’occlusion est contrôlée en OIM et en latéralité. Les contacts sur le joint occlusal sont éliminés et la fonction de latéralité canine allégée dans cette situation clinique au profit d’une fonction de groupe.

Fig. 08 : vues finales post opératoires après 15 jours.

Cette solution thérapeutique peut paraître audacieuse, mais bénéficie de plus en plus d’études cliniques favorables. L’efficacité du collage n’est plus à démontrer sur les céramiques vitreuses, mais elle nous fait encore douter sur la zircone. Dans cette situation clinique, la zircone paraît toutefois un matériau plus apte à résister mécaniquement au remplacement d’une canine et le collage avec une colle à base de 10-MDP montre des résultats très performants.

Ce choix rend un grand service à une jeune patiente qui sort épuisée par un traitement orthodontique long et qui accepte assez facilement le risque éventuel d’un décollement au bénéfice d’un court traitement, peu invasif et moins onéreux.

Références bibliographiques :

(1) Christine Yazigi, Matthias Kern – Clinical evaluation of zirconia cantilevered single-retainer resin-bonded fixed dental prostheses replacing missing canines and posterior teeth.
Journal of Dentistry, Volume 116, January 2022, 103907.

(2) Ammar T. Kasem , Manal Abo-Madina, João Paulo M. Tribst, Walid Al-Zordk – Cantilever resin-bonded fixed dental prosthesis to substitute a single premolar: Impact of retainer design and ceramic material after dynamic loading.
Journal of Prosthodontic Research, 2023 Oct 13;67(4):595-602.

(3) Niall P Quigley, Denice S S Loo, Clinton Choy, William N Ha – Clinical efficacy of methods for bonding to zirconia: A systematic review.
The Journal of Prosthetic Dentistry, 2021 Feb;125(2):231-240.

Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

Prochaine session de formation « esthétique postérieure » les 11 et 12 avril 2024.
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Dr Charles Toledano

Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
Attaché Hospitalo-Universitaire
Chargé d’Enseignement Universitaire
Coordinateur du DU d’Esthétique du Sourire
CES de Biomatériaux (Strasbourg), CES de Prothèse Fixée (Nancy), CES d‘Odontologie Conservatrice – Endodontie (Nancy)

Élongations coronaires et éclaircissement sur un cas d’éruption passive altérée

le 19-02-2024

La patiente se présente au cabinet pour une chirurgie maxillo-faciale, elle souhaite réduire son sourire gingival. Afin de respecter l’espace biologique, il est conseillé de commencer plutôt par des élongations coronaires de 15 à 25 avec régularisation osseuse, puis de faire un éclaircissement.
Ensuite éventuellement si cela ne lui convient pas, nous pourrons envisager d’autres traitements.

Plan de traitement

Le plan de traitement a été effectué en suivant ces étapes :
• Gingivectomie de 14 à 24
• Éclaircissement externe ambulatoire
• Réévaluation

Fig. 01 : vue intrabuccale lors de la première consultation. La patiente a un sourire « forcé » car elle trouve ses dents trop carrées et trop jaunes.

Une séance de détartrage est réalisée, l’éruption passive altérée rend complexe l’hygiène bucco-dentaire. La gencive doit être assainie avant de réaliser la chirurgie muco-gingivale.

Fig. 02 : réalisation des gingivectomies à main levée après sondage et vérification du niveau osseux. Élévation du lambeau et résection osseuse de 15 à 25 pour respecter un espace biologique de 3 mm. Mise en place de sutures suspendues.

10 jours plus tard, les fils de suture sont déposés et des empreintes sont enregistrées pour les gouttières d’éclaircissement ambulatoire sans réservoir.
La patiente fait un protocole d’éclaircissement de 6 semaines avec le Peroxyde de Carbamide à 10%. Le temps de port est personnalisé selon la technique du Dr Jean-Pierre Attal, ici la patiente a pu porter ses gouttières toutes les nuits.

À la réévaluation, la patiente est ravie et finalement ne souhaite plus faire d’autres chirurgies plus invasives.

Fig. 03 : nouveau sourire après 6 semaines d’éclaircissement en ambulatoire.

Fig. 04 : sourire avant et après les élongations coronaires et l’éclaircissement dentaire. Une nouvelle courbe du sourire beaucoup plus harmonieuse est dessinée car la patiente est beaucoup plus à l’aise avec la nouvelle forme de ses dents.

Cet article vous est proposé par le Dr Julie POLINE.

Les veneerlays – Nouvelles couronnes périphériques

le 05-02-2024

Ce patient de 50 ans nous consulte, car il est gêné par la position trop palatine de ses deux prémolaires maxillaires droites, donnant une impression de dents absentes au sourire. La 14 présente de surcroît une coloration grisâtre marquée.
Ces deux dents sont restaurées par des restaurations anciennes et infiltrées, présentent des fissures et des parois d’environ 1,5 mm mais restent vitales et asymptomatiques. Elles méritent donc de le rester ! Les anciennes couronnes ne le dérangent pas et il ne souhaite pas envisager d’autres traitements esthétiques complémentaires.

Fig. 01 : situation initiale objectivant la position palatine de 14 et 15 et les obturations anciennes infiltrées.

Notre but est de répondre à la demande esthétique en tentant de préserver au maximum les tissus résiduels, la vitalité pulpaire et la survie de ces deux dents sur l’arcade.

Les objectifs thérapeutiques sont donc :
• Remettre les deux prémolaires dans le couloir esthétique
• Remplacer les obturations défaillantes
• Mettre sous compression les parois fragilisées et fissurées
• Préserver la vitalité pulpaire et les tissus résiduels pour prolonger la survie de ces deux dents sur l’arcade

Face à ce type de cas, il existe trois solutions thérapeutiques conventionnelles :
• 2 couronnes périphériques : cette option permet de résoudre le défaut esthétique et de recouvrir les parois fissurées. Elle est cependant trop délabrante au vu de l’épaisseur des parois résiduelles qui seraient inévitablement éliminées (en particulier les parois palatines) ce qui nous obligerait à aller rechercher une rétention intra-canalaire.
• 2 inlays : dans cette option qui préserve la vitalité pulpaire, les parois fragilisées ne seraient pas recouvertes et protégées. Elles ne supporteraient donc pas l’effet de coin induit par la restauration des deux crêtes marginales. En outre, cette solution ne résout pas le problème esthétique.
• 2 facettes : cette option résout le problème esthétique sans renforcer les parois résiduelles ni remplacer les anciennes restaurations.

Les veneerlays sont des restaurations partielles en céramique permettant un recouvrement vestibulaire, occlusal et proximal. Elles combinent donc les trois options précédentes et nous semblent particulièrement indiquées pour résoudre la doléance esthétique de notre patient, protéger les parois résiduelles et préserver la vitalité pulpaire.

1^ère séance

Fig. 02 : un mock-up en composite direct non collé est réalisé pour préfigurer la nouvelle épaisseur des faces vestibulaires. Ce masque permet de valider le rendu esthétique et l’intégration occlusale. Une empreinte en silicone enregistre ensuite cette situation clinique pour la reconstituer provisoirement en fin de séance.

Fig. 03 : un champ opératoire (Digue Nic Tone médium, Bisico) est placé de 13 à 16 pour isoler le cadran de l’humidité buccale ambiante. Les anciennes restaurations défaillantes sont déposées précautionneusement et la dentine nettoyée. Les parois vestibulaires et palatines sont abaissées à ce stade sur une hauteur de 1,5mm pour être recouvertes et mises en compression par les futurs veneerlays.

Fig. 04 : la surface dentinaire est mordancée et hybridée avec un adhésif MR3 épais (Optibond FL, Kerr) pour protéger le complexe dentino-pulpaire (Immédiate Dentin Sealing).

Fig. 05 : les cavités sont totalement remplies de composite fluide bulk chargé (Bulk Fill, Bisico). L’objectif est d’uniformiser l’épaisseur des futurs veneerlays et d’éviter les zones anguleuses comme les boxes proximaux, préjudiciables à la résistance mécanique de la céramique.

Fig. 06 : une préparation périphérique en congé fin (0,3mm) est réalisée au maximum dans l’émail.

Fig. 07 : nous veillons à englober totalement les composites pour les recouvrir et éviter de multiplier les interfaces.

Fig. 08 : un isomoulage en résine bisacrylique (Luxatemp Star, DMG / PRED) permet de restaurer temporairement les dents en préfigurant à ce stade le futur volume.

Fig. 09 : les deux veneerlays provisoires sont scellés avec un ciment résineux provisoire (Dentotemp, Itena Clinical) pour sa tolérance parodontale et son intégration esthétique. L’avantage de ces ciments résineux est aussi de rester collés à la provisoire et non à la préparation, ce qui facilite leur nettoyage.

Fig. 10 : les restaurations partielles en céramique sont élaborées en disilicate de lithium (IPS e.max – Ivoclar) pour ses bonnes propriétés esthétiques et adhésives.

2^è séance

Fig. 11 : après dépose des provisoires et essai des veneerlays, le champ opératoire est repositionné. Des ligatures longues en Téflon permettent d’étanchéifier et de tracter la digue en cervical pour améliorer l’accès aux limites périphériques. Les préparations sont microsablées à l’oxyde d’alumine à 25 microns.

Fig. 12 : le protocole d’adhésion consiste en un mordançage amélaire à l’acide orthophosphorique pendant 20 secondes. Le mordançage du composite de restauration n’a ici qu’un intérêt de désinfection. Il est ensuite rincé et séché méticuleusement.

Fig. 13 : un adhésif universel (All-Bond Universal, Bisico) est frotté 10 secondes puis séché 10 secondes avant d’être photopolymérisé. L’adhésif universel présente l’avantage d’être fin (pour ne pas empiéter sur l’adaptation de la céramique) et d’adhérer efficacement à l’émail, la dentine et le composite.

Fig. 14 : après isolation des dents adjacentes par des bandes de teflon, les deux veneerlays sont collés au composite fluide chargé (G-ænial Universel Injectable A2, GC). L’utilisation d’un composite photopolymérisable est permise par l’épaisseur des veneerlays d’1,5 mm permettant une diffusion de la lumière efficace.
L’excès de composite est d’abord balayé et éliminé avec un pinceau avant d’être photopolymérisé.

$L’occlusion est réglée avec précision uniquement après le collage pour éviter tout risque de fracture de la céramique$ Fig. 15 : l’occlusion est réglée avec précision uniquement après le collage pour éviter tout risque de fracture de la céramique.

Fig. 16 : après vues finales objectivant la restauration des deux prémolaires dans le corridor vestibulaire.

Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

Prochaine session de formation « esthétique postérieure » les 11 et 12 avril 2024.
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Dr Charles Toledano

Réhabilitation globale à visée esthétique avec une usure modérée

le 17-01-2024

Explication clinique de prise en charge d’une réhabilitation globale à visée esthétique, dans le cadre d’un contexte d’usure modérée, par le Dental club. Formations pratiques en dentisterie esthétique et adhésive à Paris par les docteurs Anthony Atlan, Romain Cheron et Maxime Drossart.

La prise en charge d’une réhabilitation globale peut faire peur par la multiplicité des restaurations et la difficulté à établir et un plan de traitement qui réponde à tous les impératifs esthétiques et fonctionnels. Nous détaillerons dans ce cas clinique la séquence de prise en charge d’un patient présentant des doléances esthétiques combinées à la nécessité de restaurer les secteurs postérieurs usés par l’érosion.

Cas clinique

Ce patient de 32 ans est gêné par l’esthétique de ses dents. Il souhaite modifier leurs formes et leur couleur.

Fig. 01 : situation initiale.

Fig. 02 : Le patient présente, au niveau postérieur, des lésions caractéristiques d’une usure érosive. On constate également une forme de microdontie qu’il n’est pas souhaitable de traiter par orthodontie.
Les secteurs postérieurs sont bien engrainés donc la fermeture des diastèmes par voie orthodontique n’est pas envisageable.

Il est décidé de modifier l’anatomie des dents. Compte tenu des attentes esthétiques, de la complexité des modifications morphologiques et de la volonté du patient de modifier la couleur des dents durablement, nous optons pour :
• Des facettes céramiques dans le secteur antérieur maxillaire
• Du composite dans le secteur antérieur mandibulaire
• Des tables-tops et des veneerlay dans le secteur postérieur qui auront pour but de restaurer l’esthétique tout en protégeant les surfaces occlusales érodées.

L’enregistrement initial, photos du sourire et empreintes optiques, permettent la réalisation d’une analyse esthétique grâce au logiciel Smile Cloud. Celle-ci va contribuer à guider précisément la réalisation d’un mock-up maxillaire dans le but de valider les nouvelles morphologies et la longueur des dents souhaitées.

Fig. 03 : mock-up maxillaire à visée uniquement esthétique.

Une fois validé, le mock-up maxillaire sera transformé en mock-up esthétique et fonctionnel qui intéressera également les dents postérieures et les faces occlusales. L’enregistrement de la dimension verticale augmentée a été réalisée lors de la séance du premier mock-up esthétique.

Fig. 04 : mock-up esthétique et fonctionnel.

Secteur maxillaire

Une fois le mock-up validé, nous passons à la phase de réalisation.
La première phase du traitement consiste à réaliser la dépose des anciennes restaurations et d’effectuer un curetage soigneux des lésions préexistantes avant de procéder au Scellement Dentinaire Immédiat (IDS).

Fig. 05 : dépose des anciennes restaurations et curetage soigneux des lésions.

Fig. 06 : réalisation d’un IDS à l’aide d’un adhésif (OptiBond ™ FL, Kerr Dental) et des composites fluides (Filtek™, 3M) qui permettront une adhésion optimale tout en stoppant les sensibilités.

Nous avons, grâce au mock-up, pu objectiver la nécessité de gingivectomies qui sont ici effectuées à la lame froide juste avant de remettre notre mock-up une nouvelle fois en place pour réaliser des jauges de préparation.

Fig. 07 : la gingivectomie.

Fig. 08 : le mock-up peut être utilisé afin de réaliser des jauges de préparation et d’obtenir un espace prothétique souhaité pour les pièces qui seront conçues en e.max (Ivoclar).

Fig. 09 : les jauges de préparation sont fabriquées.

Fig. 10 : le maître modèle est détouré par le prothésiste, laboratoire Nouvelles Technologies (Asselin BONICHON) que nous remercions chaleureusement pour la qualité de ses réalisations. Le bloc de céramique utilisé est l’Empress^® CAD (Ivoclar Vivadent) multi secondairement maquillé par le prothésiste.

Fig. 11 : de façon contre-intuitive, la fermeture des diastèmes, qui nous fait travailler sur des dents où l’espace prothétique est déjà disponible, nécessite toujours une préparation additionnelle afin de pouvoir situer la limite en palatin et d’obtenir un profil proximal idéal.

Fig. 12 : les étapes d’assemblage sont réalisées sous digue pour respecter le protocole d’adhésion.

Secteur mandibulaire

Ici, en l’absence de pathologie articulaire et de déviation de la mandibule, la validation de la dimension verticale choisie lors du mock-up fonctionnel nous a permis de passer à des restaurations adhésives collées directement.

Fig. 13 : le mock-up peut aussi être réalisé en postérieur afin de pouvoir préparer des jauges qui aideront le praticien à préparer les dents en obtenant un espace prothétique compatible avec le matériau de restauration choisi.

Fig. 14 : après retrait du mock-up, les anciennes restaurations sont déposées et un curetage soigneux des lésions préexistantes est réalisé. Nous finissons la préparation en réalisant un Scellement Dentinaire Immédiat (IDS).

Fig. 15 : de canine à canine, nous avons réalisé une technique de composite injecté afin de protéger les surfaces érodées des canines et de modifier l’anatomie des incisives mandibulaires en fermant les diastèmes.

Fig. 16 : les restaurations sont assemblées sous champ opératoire pour pouvoir contrôler et la non-contamination des surfaces à coller.

Fig. 17 : situation finale.

Fig. 18 : photographies réalisées pendant le suivi de contrôle des restaurations à 1 an.

Le patient est satisfait de ses restaurations.

Cet article vous est proposé par le Dental club.

Les facettes céramiques : une option prothétique esthétique peu invasive

le 19-12-2023

Une explication clinique de la préparation des facettes en céramique par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg par les Drs Olivier Etienne et Charles Toledano.

Répondre à la demande esthétique est une préoccupation quotidienne dans notre pratique : elle fait intervenir des notions d’odontologie conservatrice, de parodontologie et de prothèse. Parmi les solutions prothétiques envisageables, l’indication de facettes en céramique collée, si elle est bien posée, répond parfaitement au cahier des charges de ces cas cliniques.

Ce choix doit répondre à une démarche constante d’intervention a minima tout en offrant un des meilleurs taux de survie parmi tous les traitements prothétiques. Au travers d’une indication particulière, la restauration d’angles incisifs fracturés, nous illustrons les avantages de cette solution peu invasive.

Cas clinique

La patiente, âgée de 24 ans, consulte à la suite d’un trauma sur ses deux incisives centrales, restaurées en urgence par des composites d’angle. Cette solution immédiate est déjà d’un grand réconfort, mais limite les possibilités fonctionnelles de son incision, sous peine de perdre ces composites. Il est décidé, afin de restaurer de façon durable, de procéder à la réalisation de deux facettes en céramique.

Fig. 01 : l’analyse fonctionnelle et esthétique préalable à la décision thérapeutique confirme l’indication de facettes collées en céramique suite à la perte tissulaire importante. Cette option est clairement exposée à la patiente pour ses intérêts esthétiques, mais surtout pour la résistance aux forces d’incision qu’elle offre par rapport aux composites initiaux.

Proposition thérapeutique

Une proposition prothétique de type couronne périphérique n’est pas recommandée du fait du coût tissulaire élevé. Au contraire, la réalisation de facettes en céramique collées permet de traiter rapidement et efficacement le souci esthétique occasionné par le trauma initial, sans engendrer de troubles fonctionnels puisque l’anatomie des faces palatines reste inchangée.

Du point de vue esthétique, la situation est favorable, car l’épaisseur de la céramique dans la zone du bord libre permet au céramiste de recréer des effets optiques impossibles à réaliser pour des facettes très fines. Les préparations vestibulaires doivent, en revanche, être réduites à leur plus simple expression afin de favoriser le collage sur l’émail et de minimiser l’altération des tissus dentaires.

Nous avons donc proposé à notre patiente 2 facettes en céramique E.max^® Press (Ivoclar), choisie pour ses atouts mécaniques et esthétiques, pour son potentiel de collage, pour le parfait ajustage que procure la technique de céramique pressée et pour la réponse parodontale excellente que le « tout-céramique » nous offre.

Réalisation clinique

Après explications, il est décidé de procéder tout d’abord à un éclaircissement. Ce choix est justifié par la plus grande facilité dans le temps à éclaircir à nouveau les dents naturelles environnantes en cas de récidive de coloration, par rapport à la couleur des facettes qui restera fixe à l’avenir et dont la réfection sera nécessaire si un éclaircissement est souhaité dans le futur.

Le changement de forme des deux incisives doit aussi être validé par la patiente, ce qui a été fait grâce à un mock-up collé, porté deux semaines pour validation.

Fig. 02 : un éclaircissement préalable est proposé et accepté par la patiente. Cette option doit impérativement être discutée avant de « figer » la couleur des artifices céramiques dans le temps. Ensuite, la réalisation d’un mock-up indirect collé permet de valider avec elle les nouvelles formes des dents à venir.

Ce projet esthétique validé après 15 jours de temporisation, les préparations dentaires sont finalisées et l’empreinte optique est réalisée au cours d’une même séance.

Fig. 03 : le masque en résine est utilisé comme guide de préparation, selon la technique de pénétration contrôlée proposée par G. Gürel. Un kit de fraises spécifiques est utilisé à ces fins : préparations pour facettes vestibulaires et périphériques – réf. : TD 3406, Komet France).

La séance se termine avec la réalisation des facettes provisoires scellées temporairement.

Fig. 04 : les facettes provisoires sont réalisées et scellées temporairement à l’aide d’une résine translucide Sealtemp clear (Elsodent).

Après traitement des empreintes et impression des modèles de travail, les armatures des facettes sont usinées en cire calcinable puis pressées et enfin stratifiées au laboratoire.

Fig. 05 : détails du travail de laboratoire (D. Watzki, Illkirch-Graffenstaden). Les facettes sont élaborées sur une armature pressée E.max^® Press (Ivoclar). Un modèle de travail imprimé permet de stratifier cette armature et de gérer les profils d’émergence par rapport aux tissus parodontaux.

Après validation de l’essayage esthétique, la séance se poursuit par le collage des 2 facettes à l’aide d’un adhésif universel, G-Premio BOND (GC), et d’une résine fluide très hautement chargée, G-ænial Universel Injectable (GC).

Fig. 06 : le collage des facettes est réalisé sous digue Nic Tone (Bisico), en un temps, afin de contrôler au mieux leur positionnement et le retrait des excès de colle.

Les séances de contrôle permettent de s’assurer de la bonne intégration gingivale, de la nouvelle harmonie du sourire.

Fig. 07 : à 1 mois, l’intégration esthétique de la céramique E.max^® Press (Ivoclar) et l’éclaircissement des dents environnantes se conjuguent parfaitement. Le comportement gingival souligne la très bonne tolérance des tissus parodontaux à ces matériaux céramiques. La patiente a retrouvé un sourire plus jeune et plus féminin, avec lequel « croquer une pomme » redevient une évidence en toute sécurité.

Les facettes constituent aujourd’hui une option prothétique qui permet au praticien de redonner rapidement une harmonie du sourire tout en préservant la fonction occlusale optimale. L’association des techniques d’éclaircissement, de préparation contrôlée et de collage, à un protocole d’analyse esthétique rigoureux, nous permet aujourd’hui de proposer une réhabilitation du sourire reproductible et pérenne.

Nos remerciements au Laboratoire de Prothèse D. Watzki, Illkirch-Graffenstaden (67).

Références bibliographiques

(1) Etienne O. – Facettes en céramique.
2^nd Ed. ed. Paris : CdP ; 2019.
(2) Etienne O. – Restaurations esthétiques en céramique collée.
2^nd Paris : CdP ; 2023.

Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

Prochaine session de formation « Les facettes en céramique » les 25 et 26 janvier 2024. Plus d’informations sur : www.est-p.fr.

Mise en esthétique immédiate : quel protocole, quel matériau ?

le 12-12-2023

Le congrès Best of Implantology a marqué son retour triomphal le jeudi 23 mars à la Maison de l’Artisanat à Paris, après avoir connu un grand succès par le passé. Cette nouvelle édition a proposé un programme diversifié comprenant des conférences, des intervenants et des sujets variés, qui ont été à la hauteur des attentes des participants.

Dans sa conférence lors de l’édition de 2023 de ce congrès, le Dr Marwan Daas évoque la notion d’intégration des restaurations implanto-portées tant sur le plan esthétique que biologique.

L’intégration biologique demande un respect d’un protocole extrêmement rigoureux dans les différentes étapes de traitement. Ce protocole comprend 3 étapes majeures à savoir :
• La planification : elle joue un rôle primordial dans le positionnement tridimensionnel de l’implant.
• La temporisation : qui est le sujet principal de cet article vidéo.
• La restauration : qui doit s’intégrer dans le contexte ostéo-muqueux préalablement préparé par la phase de temporisation.

La temporisation et la réussite de la mise en esthétique immédiate

La phase de temporisation dans les extractions-implantations permet de reproduire avec précision les caractéristiques biologiques de la dent naturelle, en préservant l’espace biologique et le profil d’émergence. Pour ce faire, il est essentiel de concevoir une prothèse provisoire dont la forme imite le tiers cervical de la dent à remplacer.
Dans cet vidéo, l’auteur examine trois techniques de temporisation en extraction-implantation qui partagent le même principe, à savoir :
• La technique de couronne provisoire à ailettes ou Tempshell.
• Le recours à la couronne dentaire de la dent extraite.
• La technique de la clé en silicone et du composite fluide.

Dans le même contexte, le praticien discute du choix du matériau à utiliser et des avantages et inconvénients pour chaque technique. Suivez la vidéo pour voir toutes les étapes en détails et pour des conseils pratiques relatifs à l’art de la gestion de la phase de temporisation en extraction-implantation immédiate.

Vous pouvez retrouver tous les replays de l’édition 2023 ainsi que des éditions antérieures du congrès en exclusivité sur Dentalespace, dans la rubrique dédiée à Best of Implantology.

Cette vidéo vous est proposée par Best of Implantology.

Composites injectés et préparation de 4 facettes

le 27-11-2023

Une explication clinique de la préparation des facettes en céramique par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg par les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne.

Un jeune patient se présente au cabinet pour refermer ses diastèmes en restant le moins invasif possible. Il est convenu de réaliser des composites injectés de 12 à 22 puis éventuellement des facettes plus tard, si nécessaire.

Réalisation des composites injectés

Un projet esthétique est élaboré sous la forme d’un wax-up au laboratoire. Une clé en silicone transparente, Exaclear (GC), est perforée au niveau des bords incisifs pour permettre l’injection du composite. Le composite, fluide et fortement chargé est injecté sur chaque dent (G-ænial Universal Injectable (GC)).
Des retouches et un polissage soigneux sont ensuite effectués. Les composites sont donc réalisés sans stratification, mais le résultat convient au patient.

Le patient revient au cabinet 3 ans pour un contrôle. Les 4 composites ont vieilli et jauni mais un simple polissage permet de les réharmoniser.

Malheureusement, l’année suivante, le patient a décidé de réaliser un éclaircissement ambulatoire sans nous consulter. Il est alors décidé d’un commun accord de réaliser 4 facettes en céramique pour améliorer et pérenniser le résultat esthétique.

Poser des facettes en céramique

Le patient étant satisfait de la forme de ses quatre incisives, une pré-empreinte numérique est effectuée pour aider le céramiste dans sa modélisation. Des aides optiques grossissantes, loupes ou microscopes (CJ Optik) nous permettent de préparer les futures facettes minutieusement.

À l’aide d’une fraise à butée, des rainures sont marquées sur la face vestibulaire des dents d’une profondeur d’environ 0,4 mm. La fraise est insérée jusqu’au mandrin lisse. Une fraise de diamètre 0,16 mm cylindro-conique permet de faire une réduction de 1,5 mm au niveau des bords incisifs.

Ces rainures sont ensuite marquées à l’aide d’un critérium pour les visualiser précisément afin d’améliorer leur élimination. Avec cette même fraise cylindro-conique de diamètre 0,16 mm bague verte, l’ensemble des rainures sont aplanies jusqu’à disparition complète des traits de critérium. On commence par la réunion des rainures incisales, puis une élimination totale des rainures vestibulaires en respectant les deux axes des incisives centrales et latérales, de manière à effectuer une préparation la plus homothétique possible.

Le but est d’éliminer totalement l’ancien composite qui avait été collé 4 ans auparavant.

Un cordonnet rétracteur est inséré dans le sulcus des quatre incisives pour visualiser plus précisément notre limite cervicale. Une fraise à double granulométrie est ensuite utilisée pour marquer les congés sur une épaisseur d’environ 0,3 mm. À ce stade, seule la partie cervicale de la fraise bague rouge est utilisée de manière à préserver l’email résiduel.

Une attention particulière est portée aux zones proximales dans lesquelles on va tracer une limite en forme de toboggan, permettant ainsi de masquer totalement la future limite proximale de nos facettes. Les préparations sont ensuite terminées par un polissage complet avec des fraises bagues jaunes, des pierres d’Arkansas et des polissoirs dans le but d’assurer l’adaptation la plus précise possible des futures facettes en céramique.

La pré-empreinte numérique réalisée est ensuite découpée au niveau des quatre facettes qui viennent d’être préparées. L’objectif est de pouvoir prendre une empreinte précise de nos futures préparations avant de les transmettre au laboratoire qui pourra ainsi les matcher et reconstituer exactement le volume des anciens composites que le patient souhaite restaurer.

Réalisation de 4 facettes provisoires

Les facettes provisoires vont ensuite être réalisées selon une technique très simple qui consiste à positionner des points d’adhésif sur les faces vestibulaires et sur les bords incisifs. La résine bis-acrylique est ensuite injectée sur le contour des dents ainsi que dans l’empreinte en silicone issue du wax-up. Le projet esthétique est remis en place avant d’être collé au niveau des différents points d’adhésif photopolymérisés sur les dents.

En cas de bulles ou de manque, la réparation se fait de manière très simple grâce à du composite fluide. Les contours cervicaux de ces facettes provisoires sont ensuite retouchés à l’aide d’une fraise pointue bague jaune.
Un coton imbibé d’alcool permet l’élimination de la couche grasse de surface, la couche inhibée par l’oxygène.

Ces facettes provisoires se terminent par un polissage soigneux avec des polissoirs, de légères retouches au niveau des bords de la forme, pour préfigurer le futur volume esthétique souhaité par le patient et le laisser repartir avec une situation esthétique acceptable.

Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

Prochaine session de formation « Les facettes en céramique » les 25 et 26 janvier 2024. Plus d’informations sur : www.est-p.fr.

Dr Charles Toledano

Pose de facettes sur les incisives centrales

le 09-11-2023

Pose de facettes sur les incisives centrales

Le sourire de cette patiente nécessite une réhabilitation en passant par la réalisation de deux couronnes céramiques sur les incisives latérales et de deux facettes sur les centrales. Celles-ci ont été essayées ; et leurs formes, leurs teintes et leur adaptation ont été validées à l’étape de biscuit. Les céramiques sont scellées sur les latérales au ciment résine dual universel ResiCem (Shofu) sans champ opératoire. Nous allons vous détailler les étapes de pose des deux facettes.

Fig.01 : situation initiale.

Dans un premier temps, les provisoires, issues de la clé de mockup, sont retirées.

Isolation

Un collage doit être effectué à l’aide d’une digue afin d’isoler les dents du milieu buccal de l’humidité et des bactéries qui peuvent nuire à la pérennité. Les points de perforations sont préalablement indiqués sur la digue. La pince d’Ainsworth vient trouer vigoureusement la digue de façon à obtenir des perforations bien nettes, bien rondes, sans défaut. Une fois l’adaptation des crampons distaux validée, la digue est mise en place en s’assurant qu’elle vienne dans le sulcus des centrales pour le collage. Les doubles ligatures l’aident à s’y glisser. Des crampons accessoires peuvent éviter que la digue ne remonte sur la surface dentaire à un moment inopportun. Ici, ce sont des crampons papillons coupés privés d’un de leurs anneaux.

Essayage

Le try-in du coffret BeautiCem Veneer (Shofu) permet de choisir la colle. Il s’agit d’une glycérine colorée à la teinte du composite de collage qui se rince facilement à l’eau. Les try-in sont également nécessaires pour l’insertion douce des facettes au moment de l’essayage, indispensable pour valider que les crampons ne gênent pas. La colle n’intervient que pour 10% de la teinte finale lorsque la facette est fine ou appelée pelliculaire.

Fig.02 : les facettes.

Pour notre patiente, Katleen Andrieux du laboratoire Smile Breizh à Plurien (22) a réalisé des chapes pressées en disilicate de lithium qui sont ensuite stratifiées. Compte tenu de l’épaisseur relative des facettes pour ce cas, nous constatons que la teinte la plus opaque ou la teinte la plus translucide n’aura pas d’effet sur la couleur définitive de l’ensemble une fois le collage réalisé.

Préparation de la dent

Les surfaces dentaires sont traitées dans cet ordre :
• Sablage à l’alumine 50 µ
• Rinçage
• Acide orthophosphorique pendant 15 secondes
• Rinçage
• Séchage
• Application du Beautibond Xtreme (Shofu) frotté sur les surfaces
• Séchage
• Mise en place de fil dentaire épais ou le retrait des excès
• Mise en place des bandelettes de Téflon sur les incisives latérales
• Photopolymérisation de l’adhésif

Préparation de l’intrados des facettes

L’intrados des facettes est préalablement sablé au laboratoire. Après l’essayage en bouche, les facettes sont rincées et séchées pour éliminer toute trace de glycérine du try-in.

Viennent ensuite les étapes de préparation nécessaires au collage :
• Application de l’acide fluorhydrique pendant 20 secondes
• Rinçage abondant
• Séchage, la surface doit apparaître crayeuse
• Application du silane. Le Beautibond Xtreme (Shofu) contenant du silane, nous aurions pu le déposer à la place du flacon de silane
• Laisser s’évaporer
Les préparations de la dent et de l’intrados de la facette se font simultanément, la préparation de la facette étant souvent déléguée à l’assistant(e).

Collage

Le BeautiCem Veneer (Shofu) est une colle photopolymérisable. Par conséquent, elle permet de prendre son temps pour l’élimination des excès. La colle est déposée sur les facettes avant leur mise en place en bouche. Les excès sont retirés à l’aide d’un pinceau en prenant soin que les brins ne viennent pas dans le joint, en restant perpendiculaire. Les fils dentaires glissent délicatement en interdentaire pour éliminer les excès proximaux. Une bandelette de Téflon est apposée entre les deux facettes permettant leur collage simultané pour s’assurer de leur position symétrique. La photopolymérisation dure au minimum une minute et se termine sous gel de glycérine.

Retrait de l’isolation

Pour retirer le Téflon sans qu’il s’effiloche, il est intéressant de l’épaissir en le tournant puis de le glisser vers la papille pour ensuite le retirer. Les excès peuvent être coupés de façon nette à la lame 12. Cette lame permet également le retrait des ligatures.

La digue est déposée, les excès sont à nouveau grattés à la lame qui glisse dans le sulcus. Lorsqu’ils sont plus importants, il est conseillé de les polir à l’aide d’une fraise bague rouge, jaune ou même blanche. Un polissoir retire les excès très fins de la surface brillante de la facette.

Fig. 03 : photographies prises à une semaine.

Vous avez manqué les deux épisodes précédents ? Retrouvez-les dès maintenant en libre d’accès sur Dentalespace :
• Préparation et collage d’un overlay en chairside
• Réfection d’une facette unitaire : préparation et empreinte

Cette vidéo vous est proposée par Dexter.

Restauration d’une dent antérieure avec la technologie innovante ORMOCER®

le 17-10-2023

Les restaurations directes offrent des aspects aisément fonctionnels et esthétiques. Elles permettent de tenir compte des désirs du patient dans le cadre de la rentabilité.
Avec l’ORMOCER^® Admira Fusion 5 (Voco GmbH), 5 « Cluster-Shades » seulement suffisent pour obtenir des résultats hautement esthétiques grâce à une dispersion optimisée de la lumière. Sa biocompatibilité est excellente grâce à l’absence de monomères quels qu’ils soient.

Cas clinique

Une patiente âgée de 48 ans souffrant de multiples allergies et sujette à des crises d’épilepsie s’est présentée à notre cabinet. Elle désirait remplacer par une nouvelle restauration esthétique rapidement réalisée, l’ancien traitement réalisé 10 ans auparavant sur la dent 21, suite à un accident.

Fig. 01 : situation clinique de départ avec restauration insuffisante.

Nous avons évoqué avec elle, outre une solution prothétique analogique ou numérique, également une restauration avec un matériau composite ou un ORMOCER^®. Nous avons, en raison des pathologies primaires, opté pour la méthode de mise à sec relative.
La restauration conservatrice directe avec Admira Fusion 5 (VOCO GmbH) représente une solution qui ne contient aucun des monomères classiques. Le souhait de la patiente de recevoir une restauration esthétique mise en place avec une durée de soins la plus brève possible, a pu être exaucé grâce à l’effet caméléon renforcé du produit.

Constatation et diagnostic

Au niveau clinique, la dent 21 montrait une obturation insuffisante avec décoloration sur le bord et fissuration marginale. La dent, sensible, présentait une récession gingivale de la classe I, avec insensibilité à la percussion, mais sans lésions parodontales.

Traitement

La teinte A2 a été choisie à l’aide du système de « Cluster-Shades ».

Fig. 02 : détermination simple de la teinte.

Nous avons commencé par une empreinte de la situation avec V-Posil Putty Fast (VOCO GmbH) pour la confection d’un modèle en plâtre. Nous avons préparé, avec Registrado Clear (VOCO GmbH), une clé en silicone individuelle pour la reconstruction de la surface palatine.

Fig. 03 : confection de la clé en silicone.

Une anesthésie locale a été pratiquée par infiltration d’Ultracain D sans adrénaline (Sanovi-Aventis GmbH), puis nous avons nettoyé les dents antérieures avec une pâte prophylactique exempte de fluor (KERR GmbH).
L’obturation insuffisante en place a été retirée sous une mise à sec relative à l’aide d’un foret diamanté et d’une fraise boule.

Fig. 04 : photographie après retrait de la restauration.

Nous avons, pour la préparation, veillé à ménager la substance dentaire dure selon les règles de la technique adhésive avec bords biseautés de l’émail.
Nous avons ensuite utilisé la technique de mordançage total. Vococid (VOCO GmbH), un acide phosphorique à 35 %, a été appliqué dans un premier temps pendant environ 15 secondes sur l’émail de la dent, puis pendant 15 secondes supplémentaires sur la dentine.

Fig. 05 : technique de mordançage sélective dans l’émail.

Nous avons ensuite vaporisé un mélange air-eau pendant 20 secondes sur l’acide phosphorique et les composants qui s’étaient détachés, puis la cavité a été séchée avec un jet d’air.

Fig. 06 : cavité mordancée avant application de l’adhésif.

Nous avons utilisé Admira Bond (VOCO GmbH) qui garantit une forte adhérence afin d’éviter les interstices sur les bords de la restauration. Le produit a été massé pendant 30 secondes avec un micro-applicateur afin qu’il pénètre dans l’émail et dans la dentine.

Fig. 07 : application du bonding avec un micro-applicateur.

Nous avons appliqué un faible jet d’air sur le bonding que nous avons ensuite photopolymérisé pendant 20 secondes avec une lampe de polymérisation.

Avant d’appliquer l’Admira Fusion 5, nous nous sommes assurés que l’ensemble du site était bien recouvert d’Admira Bond en vérifiant le brillant régulier. Il faut toujours ajouter du bonding de façon sélective sur les endroits mats ou libres afin d’éviter des hypersensibilités postopératoires.

Nous avons adapté la clé en silicone pour procéder au modelage.

Fig. 08 : clé en silicone mise en place.

L’excellente aptitude au modelage d’Admira Fusion 5 permet une mise en forme d’une grande précision et facilite la poursuite du modelage anatomique sur la paroi palatine. Une matrice translucide fixée a servi d’outil de modelage pour les surfaces proximales.
Nous avons travaillé uniquement avec la teinte « Cluster-Shade A2 » d’Admira Fusion 5 que nous avons appliqué par couche de 2 mm.

La photopolymérisation a été effectuée avec une lampe (1200 mW/cm²) de façon économique pendant 10 secondes par couche, la fenêtre d’émission ayant été tenue aussi près que possible de la surface d’obturation, afin de garantir un durcissement optimal.

Fig. 09 : restauration modelée.

Une fois la pose de l’obturation terminée, nous avons contrôlé la forme et la surface de la restauration avant de poursuivre avec le dégrossissage. Nous avons commencé avec une fraise diamantée rotative (bague rouge et jaune).

Fig. 10 : dégrossissage au diamant.

Pour le prépolissage, nous avons ensuite utilisé des disques et des bandes de polissage d’une grande flexibilité et d’une granulométrie allant de grossière à ultra fine Super-Snap (Shofu Dental GmbH) tout en contrôlant l’occlusion et l’articulation avec une feuille d’occlusion Hanel Shimstock (Coltene Whaledent AG).

Fig. 11 : réalisation des contours avec un disque à polir.

Le polissage spéculaire a été réalisé sous refroidissement à l’eau et avec une pression réduite à l’aide des polissoirs Dimanto (VOCO GmbH) avec une vitesse de rotation de 5000 tr/min. La restauration a, pour finir, été caractérisée avec de la pâte de polissage CleanJoy fine (VOCO GmbH).

Fig. 12 : polissage final de la restauration.

Résultat

Fig. 13 : restauration finale avec Admira Fusion 5.

Au début du traitement, la dent 21 présentait une obturation insuffisante et décolorée. La pathologie primaire de la patiente nécessitait une restauration antérieure rapide, mais malgré tout esthétique, qui a été possible avec une seule teinte, sans stratification fastidieuse, grâce au système de « Cluster » Admira Fusion 5.

La dent présente, après le polissage spéculaire et la fluoruration avec Bifluorid 10 (VOCO GmbH), un aspect naturel personnalisé, la patiente est extrêmement satisfaite du résultat de la restauration.

Discussion

La patiente désirait une restauration rapide, économique, mais en même temps esthétique de la dent 21. Il s’agissait, pour ménager la substance dentaire dure, de préférer un système composite/ORMOCER^® à une restauration prothétique.

La détermination de la teinte correcte est indispensable pour un résultat esthétique et constitue dans la pratique quotidienne une tâche pas toujours simple.
Divers facteurs comme un teintier préfabriqué avec un spectre limité de teintes, des conditions de luminosité individuelles, la perception de l’œil et un grand nombre de dégradés de teintes à l’intérieur de la substance dentaire dure, jouent un rôle déterminant dans le choix de la teinte.

Avec Admira Fusion 5, VOCO a réussi à mettre au point un ORMOCER^® sur une base purement céramique qui ne nécessite que 5 teintes « Cluster », ces dernières réunissant chacune plusieurs nuances Vita.
Le matériau peut être utilisé pour des applications esthétiques dans la zone aussi bien antérieure que postérieure. Cet avantage est dû à une adaptation ciblée de la matrice de résine à la dimension et aux propriétés optiques des particules nanohybrides, la dispersion optimisée de la lumière renforçant l’effet caméléon. La modification de la dispersion de la lumière a permis de réduire sensiblement en même temps la durée de polymérisation.

Son aptitude au modelage est excellente et le matériau s’adapte de façon souple à l’instrument sans beaucoup coller. Sa faible rétraction (1,25% en volume) associée à son faible stress de rétraction lui confère une résistance et une stabilité de teinte excellentes pour un comportement marginal optimal. Le polissage spéculaire est obtenu rapidement et aisément.

Le praticien a en main un matériau d’obturation moderne qui simplifie considérablement le travail quotidien au cabinet.

Conclusion

La patiente était très satisfaite du résultat de la restauration.
Malgré la taille du défect, nous avons pu éviter un traitement long et des mesures coûteuses, contrairement à une restauration indirecte. Si l’on respecte les exigences de la médecine dentaire adhésive, on est en droit d’attendre la satisfaction pérenne des patients grâce à une réussite durable en raison des excellentes propriétés physiques et esthétiques du matériau.

De l’avis de l’auteur, le nouvel Admira Fusion 5 est particulièrement recommandé, la pression croissante en termes de rentabilité et les coûts élevés des traitements exigeant la recherche de traitements rapides, sûrs et de grande qualité.
Grâce au gain de temps et à la quantité réduite nécessaire, le rapport coûts-bénéfices est nettement en faveur de l’emploi du matériau, car il suffit d’utiliser et d’avoir en stock 5 teintes seulement.

Cet article vous est proposé par VOCO.

Réfection d’une facette unitaire : préparation et empreinte

le 04-10-2023

Patiente de 24 ans présentant une ancienne facette en composite sur sa 21, réalisée avant la fin de sa croissance, lors de l’adolescence. Elle la trouve disgracieuse et souhaite que nous apportions une solution.
Cette facette a été collée après une précédente préparation amellaire à minima.

Une alternative envisagée aurait pu être de réaliser un composite stratifié après le retrait de la facette composite tout en respectant le gradient thérapeutique. Cependant, après étude des caractérisations de surface et de teinte de la dent adjacente qui sont très difficiles à reproduire avec une solution directe, nous avons opté pour une solution plus pérenne : la facette en céramique.

Fig. 01 : situation initiale.

L’étape préliminaire

Une empreinte au silicone putty (Detax – Detaseal Hydroflow) en wash technique est réalisée au début de la séance afin d’enregistrer précisément la situation actuelle et de pouvoir anticiper la phase transitoire.

Pour éviter le retrait du silicone lourd qui peut fuser dans les espaces interproximaux à la première étape d’empreinte, nous déposons, avant de l’insérer en bouche, un film de plastique alimentaire sur le porte-empreinte.

La polymérisation du silicone lourd obtenue, nous pouvons retirer le film plastique et il est alors aisé de déposer le silicone super light au fond de cette gouttière de putty.

La préparation

La préparation se fera grâce au Breizhtetic Kit n°2 de Dexter. La facette actuelle sert de guide à notre préparation puisque, à part en cervical, la forme correspond à celle que nous voulons obtenir.

Lorsque ce n’est pas le cas, un projet esthétique, le wax-up en cire ou numérique, nous permet d’obtenir une clé pour un mock-up, appelé aussi masque. Il sera posé sur la dent pour guider notre préparation. Nous utilisons par conséquent la fraise calibrée (Dexter – FG 868A-018) qui permet d’être modéré dans nos préparations. Elle nous guide pour préparer l’épaisseur suffisante au travail du laboratoire tout en préservant le maximum d’émail. Nous devons suivre la ligne naturelle de l’incisive centrale ; la préparation sera alors courbe.

Un premier axe est orienté en cervical puis un deuxième et un troisième dans la partie médiane, ainsi qu’un dernier dans la partie incisale.

La fraise de pénétration controlée (Dexter – FG 828G-017) nous permet de préparer à 1,5 mm du bord libre : étape importante si l’on souhaite obtenir de la translucidité dans le futur bord libre de la facette.
Afin de garantir une épaisseur homogène, une pointe graphite nous aide à marquer les profondeurs de pénétration que la fraise conique à double granulométrie (Dexter – FG 844-016) viendra relier.

Pour la préparation proximale, la fraise boule (Dexter – FG 8801-014) aide à marquer la préparation dite du toboggan. Une fois réalisée, elle permet au laboratoire de pouvoir corriger les formes cervicales et au praticien de bien venir caler la pièce lors du collage.

La fraise flamme (Dexter – FG 8889-35-009) évite toute forme de béquet en diminuant l’effet de biseau de la préparation. Les dents adjacentes peuvent être protégées par une petite bandelette de métal lors de ces étapes.

Toute la préparation est ensuite polie à l’aide d’une fraise bague rouge (Dexter – FG 8856-016) puis à la fraise d’Arkansas (Dexter – FG Arkansas AS01).

L’empreinte

Au préalable, afin de mieux visualiser les limites cervicales, une pâte de rétraction gingivale temporaire est appliquée dans le sulcus sur la partie vestibulaire. Elle facilite, après son élimination par rinçage à l’eau, la mise en place d’un cordonnet 000 imbibé de solution astringente à l’aide d’un fouloir dentelé.

L’empreinte sera réalisée en un temps opératoire : le super light est généreusement déposé pendant que l’assistante malaxe le putty et le dépose dans le porte-empreinte.

La prise de teinte

Indispensable, la prise de teinte s’effectue avec le teintier Vita Die Master. La couleur du substrat doit être impérativement communiquée au laboratoire. Elle a une réelle influence sur le choix du lingotin de base de la facette car il existe différents types de translucidité selon que l’on souhaite masquer ou révéler ce substrat.
L’appareil photo doit être calibré pour avoir une balance des blancs fiable.

Fig. 02 : plusieurs photos de la couleur du substrat doivent être fournies au laboratoire.

Nous avons eu la surprise de découvrir sous cette facette composite une atteinte de MIH. Il est probable, qu’à l’adolescence, le traitement de choix aurait alors été un traitement par érosion-infiltration.

La phase transitoire

L’automoulage réalisé en début de séance doit être retiré du porte-empreinte et retravaillé au bistouri pour faciliter son positionnement en bouche. Il est conseillé de marquer la ligne médiane inter-incisive.

Un point d’acide orthophosphorique est déposé sur la face vestibulaire puis rincé. L’adhésif BeautiBond Xtreme (Shofu) est appliqué sur cette zone sans être trop frotté ni séché, puis photopolymérisé. Il doit apparaître assez épais pour être visible lors des futures étapes afin de bien visualiser son emplacement et d’être précis pour son retrait.

Le composite bis-acrylate auto-polymérisable Dextatemp (Dexter) est déposé dans l’automoulage à l’emplacement de la 21 avec d’être inséré en bouche. Lorsqu’il est retiré, la facette provisoire colle à la dent et les excès de composite sont facilement retirés. L’occlusion est vérifiée, elle correspond à la situation initiale.

L’épilogue

Notre patiente a finalement souhaité réaliser un éclaircissement externe par technique ambulatoire. Les gouttières souples ont été réalisées à partir d’empreinte en conservant la facette transitoire.
Après quatre semaines d’éclaircissement au peroxyde de carbamide à 10%, nous attendons encore deux semaines avant de prendre la teinte définitive.

Viennent alors les étapes d’essayage du biscuit et le collage de la facette que nous détaillerons, pour un autre cas, lors d’une prochaine vidéo sur Dentalespace.

Fig. 03 : phase transitoire avant éclaircissement externe.