Une explication clinique du composite stratifié par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg par les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne.

 

La stratification des composites est une technique très opérateur dépendante mais qui permet des résultats intéressants et surtout préservateurs. Nous sommes régulièrement jugés sur ces restaurations par nos patients et ce cas clinique a pour objectif de donner quelques conseils pour optimiser l’intégration de nos composites antérieurs, souvent difficiles…

 

Cas clinique

Cette patiente de 40 ans se présente à la consultation car elle est gênée par la couleur de la 21 restaurée par un composite qui a fortement jauni.

Une alternative thérapeutique est proposée :
• Une facette en céramique qui offre l’avantage d’une couleur pérenne et d’une stratification déléguée au céramiste. La réussite d’une facette centrale unitaire est cependant très difficile et entraîne une exigence plus importante de la patiente du fait de son coût financier.
• Un composite stratifié qui permet une préservation tissulaire maximale et un coût moindre mais présente l’inconvénient d’un vieillissement plus important et nous oblige à stratifier nous-même.

La patiente opte pour le composite en connaissance de cause.

 

Une empreinte est réalisée lors de cette première séance pour demander au prothésiste de réaliser un wax-up en symétrie avec la 11. La réussite de ce composite passe par l’intégration de sa forme, de sa couleur, de son état de surface et par le fondu du joint collé.

Nous allons détailler les différentes astuces cliniques nous permettant d’optimiser cette réussite.

 

Technique du composite stratifié

Fig. 01 : situation initiale.

 

Fig. 02 : éclaircissement ambulatoire préalable.

 

Une bonne connaissance de l’anatomie dentaire et une analyse précise de la forme et de la couleur permet d’optimiser nettement nos résultats.
On note que la 21 est légèrement vestibulée et présente une saturation plus importante par rapport à la 11. La couleur globale du sourire manque de luminosité et un éclaircissement ambulatoire (3 semaines de peroxyde de carbamide à 10%) est proposé pour améliorer l’esthétique finale. Il est d’ailleurs généralement plus simple d’intégrer nos restaurations dans un sourire éclairci.

 

Fig. 03 : choix de la couleur du composite par la button technique.

 

Trois semaines après la fin de l’éclaircissement, le choix des masses de composite est réalisé par la « button technique » consistant à tester des masses dentines au niveau cervical et des masses émail au niveau du tiers incisal. Ces masses ne sont pas collées et sont photopolymérisées pour s’approcher au plus près de leur rendu colorimétrique final. La dentine est naturellement plus opaque que l’émail et donne la saturation alors que l’émail est plus translucide et apporte de la luminosité. Il est ainsi préférable d’utiliser des systèmes de composites permettant un choix entre plusieurs saturations de dentine et plusieurs luminosités d’émail.

 

Fig. 04 : biseau long, fin et poli.

 

Après dépose de l’ancien composite, un biseau long et fin (environ 2 à 3mm) est réalisé dans l’émail avec une fraise à bague rouge. Il est ensuite poli avec une meulette en silicone.

 

Ce biseau a deux intérêts :
• Optimiser la surface d’émail sur laquelle sera collé le composite.
• Permettre une meilleure intégration du composite au niveau de l’émail poli.

En palatin, ce biseau peut être réduit car l’intégration esthétique y est moins importante.

 

Fig. 05 : adhésif universel en MR.

 

L’émail doit toujours être mordancé à l’acide orthophosphorique pendant 20 à 30 secondes. La dentine est mordancée pendant 15 secondes maximum. Un adhésif universel fin est ensuite étalé à la soufflette quelques secondes puis photopolymérisé.

 

Fig. 06 : masse émail – mur palatin.

 

Fig. 07 : composite flow – renforcement du mur palatin.

 

Fig. 08 : mur palatin.

 

L’objectif est maintenant de réaliser un coffrage avec la masse émail de luminosité choisie d’une épaisseur d’environ 0,5mm. Un mur palatin de composite (Enamel Plus Hri UE2 – Bisico) est d’abord monté sur la clé en silicone fabriquée sur le wax-up de laboratoire. Au vu de sa finesse, il est ensuite renforcé à sa jonction avec un petit apport de composite fluide (Enamel Plus Hri Flow – Bisico).

 

Fig. 09 : masse émail – mur proximal.

 

Fig. 10 : réalisation d’un coffrage.

 

Les murs proximaux sont reconstitués avec la même masse émail de la même épaisseur grâce à des matrices galbées (Matrice Antérieure Fusion – Garrison) pour reproduire une convexité naturelle. Ces murs proximaux s’arrêtent avant la transition avec la face vestibulaire.

 

Fig. 11 : évaluation de la masse dentine.

 

Fig. 12 : recouvrement du biseau et angles de transition.

 

La masse dentine choisie (Enamel Plus Hri UD2 – Bisico) est ensuite placée dans le coffrage d’émail en prêtant attention à reconstituer la future morphologie vestibulaire de la dent. Le montage tridimensionnel de cette dentine doit être toujours contrôlé par voie incisale pour ne laisser qu’environ 0,5mm d’épaisseur disponible pour la masse émail finale. Il faut chercher à ce stade à reproduire le volume et le tracé des mamelons dentinaires de la 11.

Cette masse dentine plus opaque commence aussi à recouvrir le biseau sur sa première moitié pour masquer au mieux le futur joint collé.

 

Fig. 13 : entre les mamelons dentinaires. Opalescence.

 

Fig. 14 : sous la masse émail. Caractérisations.

 

Des caractérisations sont ajoutées pour optimiser l’intégration de la restauration.

Une masse de composite opalescente (Enamel Plus Hri OBN – Bisico) est placée entre les mamelons dentinaires pour tenter de reproduire les caractérisations du bord libre.

Quelques lignes blanchâtres (Enamel Plus Hri IW- Bisico) tentent d’imiter celles relevées sur la face vestibulaire de la 11. Ces masses de caractérisations doivent être utilisées avec parcimonie.

 

Fig. 15 : masse émail.

 

La dernière couche d’émail (Enamel Plus Hri UE2- Bisico) termine la morphologie et la macrogéographie. Cet émail doit s’étaler en une fine couche d’environ 0,5mm sur la masse dentine sous-jacente.

 

Fig. 16 : forme et état de surface.

 

Fig. 17 : finitions.

 

Le contour global est retouché au bistouri courbe. La macrogéographie vestibulaire est affinée avec une fraise diamantée bague rouge sur contre angle bague rouge. Des polissoirs se succèdent enfin pour lisser et faire briller la restauration en recopiant l’état de surface de la 11.

 

Fig. 18 : situation finale de la restauration et du sourire.

 

La réalisation d’un composite stratifié est une technique délicate, rigoureuse et souvent ingrate, qui amène régulièrement le praticien à déléguer ce travail à son prothésiste. Elle peut cependant être améliorée par l’observation précise de la dent à recopier, par la connaissance des matériaux utilisés et un montage tridimensionnel contrôlé au fur et à mesure de la stratification.

Le patient doit être prévenu qu’une séance de retouches et de finitions est souvent nécessaire…

 

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Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

 

Prochaine session de formation « Érosions et usures » les 7 et 8 septembre 2023. Plus d’informations sur : www.est-p.fr

Esthet Practical propose 2 jours de cours et travaux pratiques sur le l’érosion et l’usure à Esthet Practical – Strasbourg avec les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne. Inscrivez-vous dès maintenant !

 

Dr Charles Toledano

Co-fondateur d’Esthet Practical
Docteur en Chirurgie Dentaire
Attaché Hospitalo-Universitaire
Chargé d’Enseignement Universitaire
Coordinateur du DU d’Esthétique du Sourire
CES de Biomatériaux (Strasbourg), CES de Prothèse Fixée (Nancy), CES d‘Odontologie Conservatrice – Endodontie (Nancy)

Une explication clinique du bridge cantilever et des facettes réalisée par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg. Dr Charles Toledano – Dr Olivier Etienne.

 

Cas clinique

Cette jeune patiente de 16 ans est adressée par son orthodontiste pour l’agénésie de la 22. La demande est « peut-il arrêter le traitement ? » et « quelle option thérapeutique pour remplacer l’incisive latérale ? ».

 

Fig. 01 : situation initiale.

 

L’analyse esthétique montre une légère asymétrie de largeur entre les espaces de 12 et de 22, or il est important dans le secteur antérieur de respecter la symétrie de proportion la plus parfaite entre deux incisives. Il est aussi à noter dès ce stade que la 12 présente un diastème mésial et une proportion réduite par rapport aux deux incisives centrales contre-indiquant la fermeture de celui-ci. Il est donc demandé à l’orthodontiste d’améliorer cette symétrie avant la dépose de l’appareil.

 

Fig. 02 : symétrie avant la dépose de l’appareil orthodontique.

 

Il est également demandé de préparer une gouttière de contention incluant une dent du commerce.

 

Fig. 03 : gouttière de contention.

 

Deux choix thérapeutiques se confrontent pour remplacer une incisive latérale : l’implant ou le bridge cantilever.

La problématique de l’implant est liée à la croissance osseuse et dans ce cas la patiente est trop jeune pour l’envisager. Cette croissance semble en outre continuer dans le temps ce qui risque de poser le problème d’une dent ankylosée en décalage par rapport aux dents adjacentes.

Le bridge cantilever, c’est-à-dire un bridge collé sur une ailette unique, permet de remplacer une incisive sans appui osseux et donc sans contrainte de croissance. Cette technique, proposée en alternative transitoire au départ, semble faire parfaitement ses preuves et devient même la solution de choix dans cette situation clinique comme l’ont montré les travaux de Mathias Kern et de Gil Tirlet et Jean-Pierre Attal. Le taux d’échec augmente d’ailleurs avec la multiplication des ailettes d’appui car les incisives centrales et les canines ne travaillent pas dans les même directions, ce qui aboutit souvent au décollement d’une des ailettes. Il peut être intéressant de demander à l’orthodontiste de ménager si possible un léger espace en regard de la future facette pour optimiser l’épaisseur de la céramique et préparer à minima la face palatine.

Il est proposé à la patiente et ses parents de remplacer la 22 par un bridge cantilever en disilicate de lithium et de transformer la 12 par une facette en céramique pour restaurer des proportions agréables et symétriques à ces deux dents. Cette symétrie passe généralement par le remodelage gingival dans le but d’aligner les collets et elle nécessite parfois un épaississement vestibulaire pour éviter une zone d’ombre inesthétique.

 

 Fig. 04 : photographies post-traitement orthodontique.

 

Le jour de la dépose de l’appareil, une gingivectomie a été réalisée au bistouri électrique puis la dent du commerce a été rebasée dans la gouttière pour guider la cicatrisation. Le défaut vestibulo-palatin étant peu marqué, il n’a pas semblé nécessaire d’envisager une greffe de conjonctif enfoui dans ce cas.

 

 
 
Fig. 05 : réalisation de la gouttière de cicatrisation.

 

Une semaine de port de gouttière suffit à recréer par compression un feston gingival efficace.

 

 Fig. 06 : photographies à J+7.

 

Deux préparations sont alors réalisées :

• Une préparation de facette vestibulaire sur la 12. Un mock-up direct en composite permet de guider une gingivoplastie de cette dent et une préparation à minima dans l’émail.

 

Fig. 07 : préparation de la facette vestibulaire sur la 12.

 

• Une préparation de facette palatine sur la 21. Cette préparation doit ménager une surface de collage optimale dans l’émail à distance du bord libre (pour ne pas masquer les caractérisations incisales) et en assurant une surface de jonction avec l’élément intermédiaire d’au moins 16mm² idéalement. Cette surface est mesurée au laboratoire et en cas de doute, il peut être préférable de privilégier une armature en zircone plus résistante mécaniquement que le disilicate de lithium.

 

Fig. 08 : préparation de la facette palatine de la 21.

 

Les deux facettes (IPS e.max – Ivoclar) sont collées sous champ opératoire. Une clé de positionnement en résine permet d’assurer la stabilité du bridge cantilever pendant cette étape.

 

Fig. 09 : collage des 2 éléments.

 

L’intégration esthétique est très intéressante à condition de remodeler la gencive en amont. L’hygiène sous l’inter de bridge est assurée simplement par le passage d’un fil dentaire entre 22 et 23 et l’incisive remplacée évolue avec sa dent support.

 

 
Fig. 10 : situation finale.

 

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Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

 

Prochaine session de formation « esthétique antérieure : composites injectés et stratifiés, bridges cantilever, éclaircissements et traitement des taches  » les 22 et 23 juin 2023. Plus d’informations sur : www.est-p.fr.

Esthet Practical propose des formations à Strasbourg avec les Drs Charles Toledano et Olivier Etienne. Inscrivez-vous dès maintenant !

 

Dr Charles Toledano

Co-fondateur d’Esthet Practical
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Une explication clinique du traitement de l’usure par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg. Dr Charles Toledano – Dr Olivier Etienne.

 

Ce patient bruxomane de 50 ans est suivi dans notre cabinet depuis de nombreuses années. Il est habitué à venir régulièrement en urgence pour des éclats d’émail et des fractures liées à ses restaurations, en particulier du composite de la 12. Il se plaint en outre de sensibilités dentaires de plus en plus marquées et d’un aspect esthétique vieillissant de son sourire.

 

Après concertation, il est décidé de recouvrir les 2 arcades par des restaurations en céramique collées couplées à une gouttière de protection rigide à port nocturne.

 

Restaurations full mock-up

Deux résines peuvent être utilisées pour la réalisation des full mock-up : les résines composites et les résines bis acryliques. Ces dernières sont plus simples et plus rapides d’emploi mais présentent une résistance mécanique moins importante que les composites.

Nous vous proposons de vous montrer la réalisation d’un masque avec ces 2 types de résine. Nous avons choisi pour cela une résine fortement chargée dans chaque famille que nous avons collée et testée sur une durée de 3 mois avant de s’autoriser à préparer nos restaurations en céramique.

 

 

Plan de traitement : full mock-up

Chez ce patient bruxomane, il nous a semblé préférable de tester la nouvelle DVO par l’intermédiaire de 2 full mock-up collés au maxillaire et à la mandibule sur une durée de 3 mois. Le maxillaire réalisé en résine bis acrylique chargée (LuxaCrown – DMG) présente à 3 semaines un peu plus d’éclats que le masque mandibulaire réalisé en composite flow chargé (GrandioSo Heavy Flow – Voco). Dans les 2 masques, la DVO n’est pas altérée et ces éclats concernent essentiellement les surfaces métalliques moins efficaces à coller.

Notre expérience nous incite à privilégier de ce fait le composite flow chargé lorsque les masques doivent être testés plusieurs mois (cas important de bruxisme, douleurs articulaires…) alors que les situations plus légères (usure par érosions intrinsèque ou extrinséque, bruxisme limité…) seront plus facilement restaurées par un masque en résine bisacrylique chargé.

 

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Cet article vous est proposé par Esthet Practical.

 

Prochaine session de formation « Traitement esthétique postérieur » les 30 et 31 mars 2023. Plus d’informations sur : www.est-p.fr

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Une explication clinique du traitement de l’usure par Esthet Practical, formations pratiques en dentisterie esthétique à Strasbourg. Dr Charles Toledano – Dr Olivier Etienne.

 

Fig. 01 : situation initiale.

 

Ce jeune patient consulte pour l’aspect usé de ses dents.

Il consomme chaque jour :
• 1L de soda
• 2 verres de jus d’orange
• 1 canette de boisson énergisante

 

Il se plaint par ailleurs de reflux gastro-œsophagiens, pense serrer les dents et ressent des contractures des mâchoires au réveil. L’étiologie érosive et attritive de l’usure semble donc évidente dans cette situation. L’observation du visage montre des lèvres pincées et un sourire récessif.

Le plan de traitement va consister à surélever la dimension verticale dans le but de créer un espace disponible à la réalisation de restaurations en céramique collées tout en préservant au maximum l’émail résiduel.

 

Fig. 02 : butée de surélévation à plan incliné oblique.

 

Une butée de surélévation à plan incliné oblique (composite bleu) est réalisée en palatin des 2 incisives centrales selon le concept du Jig de Lucia. Le but est de supprimer le guidage dentaire, de créer un recul mandibulaire, une fermeture dans l’axe charnière, de tester le volume à restaurer en palatin, de déterminer si un rallongement des incisives mandibulaires est aussi nécessaire et de contrôler la béance ainsi créée pour la restauration des 2 arcades. Cette simulation de l’augmentation de la dimension verticale permet enfin de vérifier son impact esthétique sur le visage.

On cherchera un point de contact unique centré entre les 2 incisives ou un point de contact équivalent sur la face palatine de chaque incisive centrale, validé par le marquage d’un papier d’occlusion fin.

Cette butée peut être complétée par un rallongement incisal (composite blanc) permettant de vérifier la longueur des bords incisifs par rapport à la courbure de la lèvre inférieure et de guider plus objectivement le design du futur sourire.

 

Fig. 03 : les arcades sont scannées et l’occlusion est enregistrée Jig en place.

 

En cas d’empreintes physiques, il sera nécessaire d’injecter un silicone d’occlusion dans la béance ainsi créée. Un arc facial et un enregistrement des lignes du visage complètent idéalement l’enregistrement de la situation initiale.

 

Fig. 04 : analyse esthétique avec Smilecloud.

 

Un smile design est envoyé au prothésiste pour lui permettre de modéliser plus précisément les futures morphologies dentaires à la nouvelle hauteur.

Il dispose ainsi d’un bilan photographique, des empreintes des arcades, de la nouvelle occlusion enregistrée et de l’ébauche du projet esthétique pour réaliser son wax-up.

Fig. 05 : les caries liées à la consommation excessive de boissons sucrées sont traitées préalablement par des composites directs.

 

Fig. 06 : un wax-up numérique est réalisé par le prothésiste en laissant des surfaces d’appui non waxées pour servir de plages de butée lors de la réalisation des masques en résine.

 

Fig. 07 : impression des wax-up et des clés en silicone.

 

Les modèles waxés sont imprimés et des clés en silicone rigides sont moulées. La réalisation des masques en résine sera détaillée lors d’une prochaine publication.

 

Fig. 08 : masque maxillaire en résine bis acrylique Luxacrown – DMG (distribuée par PRED).

 

Fig. 09 : masque mandibulaire en résine bis acrylique Luxacrown – DMG (distribuée par PRED).

Fig. 10 : observation des modifications du visage et du sourire à la suite de la mise en place de ces masques en résine surélevant la dimension verticale et validation par le patient.

 

Une amélioration du volume labial est déjà visible à ce stade.

 

Fig. 11 : céramiques finales.

Situation finale après collages des overlays, veneerlays et facettes cavaliers en disilicate de lithium (EMax-Ivoclar-Vivadent)

On notera une adéquation correcte entre le projet esthétique et le résultat final.

 

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