La semaine dernière, Norbert Bellaiche vous présentait son cinquième cas et vous proposait de vous mettre dans la peau d’un radiologue. Aviez-vous trouvé le bon diagnostic ? Découvrez toutes les réponses en bas d’article !

CLINIQUE :
Patient de 70 ans, sans antécédent particulier, consultant pour « sinusite » évoluant depuis 6 mois, avec obstruction nasale droite et gêne oculaire droite depuis quelques semaines.

CONE BEAM :
1. Observez la formation tissulaire maxillaire et ethmoïdale droite centrée par la croix. Tentez de la décrire : masse
• Bien ou mal limitée ?
• Bordée par une capsule ou non ?
• Lysant les parois sinusiennes ou non ?
• Envahissant l’orbite droit ou non ?
• Occupant la fosse nasale droite ou non ?
• Homogène ou non ?
• Calcifiée ou non ?

2. Quel type de lésion évoquez-vous ? Bénigne ou maligne ?
3. Quelles hypothèses diagnostiques sont à envisager ?
4. Quel examen complémentaire permettra le diagnostic étiologique ?

DÉCOUVREZ LES RÉPONSES :
1. Masse
• Bien limitée,
• Non bordée par une capsule,
• Lysant les parois sinusiennes maxillaires, ethmoïdales, ainsi que les parois orbitaires et nasales,
• Envahissant l’orbite droit,
• Occupant la fosse nasale droite,
• Homogène,
• Non calcifiée.

2. La lyse des parois sinusiennes, nasales et orbitaires est très évocatrice de lésion maligne.

3. Dans ce cadre, les deux étiologies les plus fréquentes à envisager sont :
• le carcinome épidermoïde
• et le lymphome.

4. Seule l’histologie, pratiquée sur prélèvement par endoscopie nasale, permet un diagnostic étiologique.
Le bilan d’extension peut être complété par TDM (scanner) et/ou IRM.
Dans ce cas, il s’agissait d’un lymphome de type B, traité par chimiothérapie.
Le patient est en rémission depuis 5 ans.

DISCUSSION
Une tumeur sinusienne maligne est cliniquement longtemps muette ou s’exprime de façon aspécifique par un dysfonctionnement naso-sinusien, une obstruction nasale ou une épistaxis spontanée. Ces signes plus souvent unilatéraux font pratiquer un CBCT, évocateur s’il montre une masse volontiers volumineuse, hétérogène, plus ou moins irrégulière et surtout lytique sur les parois naso-sinusiennes, et notamment du plancher sinusien et la fosse ptérygomaxillaire. Cet aspect fera discuter les pathologies tumorales malignes et pratiquer une endoscopie et une IRM. Le diagnostic est le plus souvent histologique, révélant les diagnostics suivants :

• Carcinome épidermoïde (Fig. 1) : c’est la plus fréquente des tumeurs malignes naso-sinusiennes, favorisée par l’exposition au nickel, à la poussière d’industrie du cuir ou du textile et au tabac. Touchant un peu plus l’homme que la femme autour de la soixantaine, il impose la réalisation d’une IRM avec injection pour le bilan d’extension locale (classification TNM) et vers la base du crâne, directement ou par extension perineurale rétrograde sur le trajet du nerf trijumeau.

Fig.1 : Carcinome épidermoïde du sinus maxillaire gauche.

Fig.2 : Lymphome non Hodgkinien éthmoïdo-maxillaire droit.

• Adénocarcinomes : ils touchent les travailleurs du bois et plus fréquemment l’ethmoïde (40% des cas) que le sinus maxillaire (20%).
• Lymphomes non Hodgkiniens (Fig. 2) : il s’agit essentiellement de lymphomes de type B à grandes cellules, diffus dans les sinus maxillaires avec atteintes ganglionnaires précoces et de lymphomes de type T/NK (Natural Killer), plus agressif, dans les fosses nasales. Leur aspect n’est pas spécifique en CBCT ou en IRM et leur diagnostic est surtout histologique.
• Plus rares sont les autres sarcomes, les métastases (rénales surtout), le myélome et le plasmocytome.

POUR ALLER PLUS LOIN
1. BELLAICHE N. Guide pratique du cone beam en imagerie dento-maxillaire, CDP Ed., Malakoff, 2016
2. CAVEZIAN R, PASQUET G. Cone beam, imagerie diagnostique en odontostomatologie. Elsevier Masson ; 2011    
3. DUBRULLE F, MARTIN-DUVERNEUIL N, MOULIN G. Imagerie en ORL. Elsevier Masson ; 2010

NORBERT BELLAICHE
– Médecin radiologue
– Auteur du Guide pratique du Cone Beam en imagerie dento-maxillaire

Ce mois-ci, Norbert Bellaiche vous présente son quatrième cas et vous propose de vous mettre dans la peau d’un radiologue en vous exerçant au diagnostic d’un Cone Beam. 
Quel diagnostic aviez-vous décelé ? Découvrez toutes les corrections plus bas !

CLINIQUE : Patient de 38 ans, asymptomatique, d’origine africaine. Découverte fortuite sur un panoramique dentaire de lésions apicales diffuse, intéressant l’ensemble des dents. Tests de vitalité positifs sur toutes les dents.

CBCT :
A. Observez sur les reconstructions axiale et panoramique les lésions apicales de :
a.46
b.43
c.et du bloc incisif.

B. Comment les décririez-vous ?
1. Lacunaire (hypodensité homogène) ?
2. En cocarde ou en cible à centre dense (lacune centrée par une zone centrale calcifiée) ?
3. Presque complètement dense, calcifiée (blanche), entourée d’un liseré clair (noir) ?

C. Quel diagnostic envisagez-vous et quelle attitude thérapeutique adoptez-vous ?

DÉCOUVREZ LES RÉPONSES :
B. a. 46 : Lacunaire
b. 43 : En cocarde ou en cible à centre dense (lacune centrée par une zone centrale calcifiée).
c : Bloc incisif : Presque complètement dense, calcifiée (blanche), entourée d’un liseré clair (noir).
C. Le diagnostic est : Dysplasie osseuse (anciennement cémento-osseuse) floride.
L’attitude à adopter est l’abstention thérapeutique. Les dents sont vivantes et doivent être considérées comme des dents saines, sauf complications infectieuses, comme pour tout patient.

DISCUSSION : LES DYPLASIES OSSEUSES ou DYSPLASIES CEMENTO-OSSEUSES
Affections congénitales caractérisées par la production accrue de cément réalisant des lésions cémento-osseuses apicales non tumorales. Leur traitement est le plus conservateur possible et l’intervention réservée aux cas compliqués et/ou symptomatiques.
Leurs trois formes sont probablement les variantes d’un même processus lésionnel.

A. Les dysplasies osseuses (ou cémento-osseuses) focale et périapicale, (Fig.1 à 3), (anciennement cémentome) sont les plus fréquentes lésions fibro-osseuses périapicales non néoplasiques ; proches du fibrome cémento-ossifiant, beaucoup plus rare et dont on a parfois du mal à la distinguer. De découverte le plus souvent radiologique, chez une femme d’âge moyen, le plus souvent à la mandibule :
– antérieure (affectant volontiers les apex incisifs ou canins) pour la dysplasie osseuse périapicale,
– ou postérieure pour la dysplasie osseuse focale,
– elles évoluent toujours sur dent vivante, en trois stades :
> stade I : dit « ostéolytique », lacune apicale, correspondant à du tissu fibreux, sur dent saine (Fig.1) ;
> stade II : intermédiaire, un dépôt de cément se formant au sein de la clarté apicale (Fig.2) ;
> stade III : hyperdensité apicale cernée par liseré clair périphérique (Fig.3)

Fig.1 : Dysplasie cémento-osseuse au stade I. Découverte radiologique fortuite par CBCT : lacune apicale sur dent vivante. L’évolution par calcification centrifuge confirme le diagnostic.

Fig.2 : Dysplasie cémento-osseuse (DCO) apicale, stade II. Découverte fortuite par CBCT : lacune apicale en cocarde, avec condensation centrale.

Fig.3 : Dysplasie cémento-osseuse (DCO) apicale, stade III. Découverte fortuite par CBCT : hyperdensités apicales cernées par liseré clair périphérique des 4 incisives.

B. La dysplasie osseuse (ou cémento-osseuse) floride (Fig.4). Elle touche surtout la femme noire d’âge moyen, affectant les deux maxillaires de façon plus ou moins diffuse et symétrique, associant des lésions de grande taille à tous les stades, pouvant s’infecter et se compliquer d’ostéite.

Fig.4 : Dysplasie cémento-osseuse (DCO) floride. Découverte radiologique fortuite sur panoramique. DCO stade I (flèches rouges), stade II (flèche bleue) et stade III (flèches jaunes).

C. Le « cémentome » gigantiforme, très rare, familial, il débute à l’adolescence, aboutissant à la maturité à des formations cémentaires volumineuses et denses pouvant comme la DCO floride intéresser les quatre quadrants et se compliquer.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Il peut faire discuter essentiellement deux diagnostics : le cémentoblastome et le fibrome ossifiant s’il est apical.

1. CEMENTOBLASTOME
D’origine ectomésenchymateuse et seule vraie tumeur constituée de cellules productrices de cément, c’est une formation solitaire, d’évolution lente, de siège le plus souvent prémolomolaire mandibulaire, révélée par une voussure ou des douleurs ou fortuitement par la radiographie : tumeur dense arrondie, bien limitée avec une bordure claire de tissu non minéralisé, adhérant directement à la racine d’une dent vivante. Son aspect « typique », radiaire, « en rayons de roue » est rarement observé. Parfois, il s’agit d’une formation résiduelle, à la suite d’une extraction dentaire. La lésion est alors arrondie à centre dense hétérogène et bordure claire, volontiers douloureuse. Bien que s’agissant d’une formation bénigne, la fréquence de ses récidives justifie une chirurgie et une surveillance rigoureuses (Fig.5).

Fig.5. : Cémentoblastome ou cémentome. Formation dense bien limitée, adhérant à l’apex de 46, asymptomatique. Difficile à distinguer d’une dysplasie osseuse focale au stade 3.

2. FIBROME OSSIFIANT ou. CEMENTO-OSSIFIANT (Fig.6)
Tumeur bénigne fibro-osseuse assez rare, le fibrome ossifiant touche l’adulte jeune et est siège de mandibulaire postérieur dans 80% des cas.
Cliniquement muette, elle peut entraîner déplacements dentaires et déformations osseuses.
Elle est radiologiquement variable, allant de la forme lacunaire pure soufflant les corticales sans les rompre, avec parfois des calcifications, des travées ou des îlots denses, à la formation multiloculaire hétérogène, mixte ou radio-opaque, mais à limites nettes. Le diagnostic différentiel est parfois difficile avec la dysplasie fibreuse ou la dysplasie osseuse.

Fig.6 : Fibromes ossifiants. Asymptomatiques. Formations denses bien limitées, l’une adhérant à l’apex mésial de 46, et une seconde inter radiculaire 45-44.

POUR EN SAVOIR PLUS :
1. BELLAICHE N. Guide pratique du cone beam en imagerie dento-maxillaire. Editions CdP, 2016. www.editionscdp.fr
2. BARNES L, EVESON JW, REICHART P, SIDRANSKY D. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of head and neck tumours. Lyon, IARC Press, 2005.
3. MARTIN-DUVERNEUIL N, AURIOL M. Les tumeurs maxillo-faciales : imagerie, anatomopathologie. Montpellier, Sauramps Médical, 2004.
4. MARTIN-DUVERNEUIL N. Tumeurs du massif facial. EMC, Radiologie et Imagerie médicale-musculo-squelettique-neurologique-maxillofaciale, 31-675-A-20, 2013, 20 pages.
5. MARTIN-DUVERNEUIL N, HODEZ C. Imagerie dentaire, sinusienne et maxillo-faciale, Lavoisier, 2016.
6. ALSUFYANI NA, LAM EWN. Osseous (cemento-osseous) dysplasia of the jaws: clinical and radiography analysis. J Can Dent Assoc, 2011, 77: b70.
7. CHADWICK JW, ALSUFYANI NA, LAM EWN. Clinical and radiographic features of solitary and cemento-osseous dysplasia-associated simple bone cysts. Dentomaxillofacial Radiol, 2011, 40: 230-235.
8. MACDONALD-JANKOWSKI DS. Focal cemento-osseous dysplasia. Dentomaxillofacial Radiology, 2008, 37: 350-360.
9. ESKANDARLOO A, YOUSEFI F. CBCT findings of periapical cémento-osseous dysplasia: a case report. Imaging Sci Dent, 2013, 43: 215-218.
10. KIM JH, SONG BC, KIM SH, PARK YS. Clinical, radiographic, and histological findings of florid cemento-osseous dysplasia: a case report. Imaging Sci Dent, 2011, 41 : 139-142.

NORBERT BELLAICHE
– Médecin radiologue
– Auteur du Guide pratique du Cone Beam en imagerie dento-maxillaire

En début de mois, Norbert Bellaiche vous présentait son troisième cas et vous proposait de vous mettre dans la peau d’un radiologue en vous exerçant au diagnostic d’un Cone Beam. Quel diagnostic aviez-vous décelé ? Découvrez toutes les corrections plus bas !

CLINIQUE : Patiente de 14 ans. Asymptomatique. Découverte fortuite sur une panoramique dentaire d’un kyste mandibulaire antérieur de 12 mm de grand axe. Absence de notion de traumatisme récent  ou de l’enfance. Tests de vitalité des dents du bloc incisivo- canin mandibulaire positifs. (Patiente du Dr Jean-Luc Charrier).

1. Comment décririez-vous ce kyste ?
– Unique ou multiple ?
– Comprenant des calcifications ou non ?
– A limites régulières ou irrégulières ?
– Entouré d’une paroi ou non ?
– Responsable d’une lyse corticale ou non ?
– Centré par un apex ou plusieurs ?
– Résorbant les apex ou non ?
2. Quels sont les diagnostics envisageables et quel est celui que vous proposeriez en premier lieu ?
3. Quelle attitude diagnostique et thérapeutique envisagez-vous ?

En début de mois, Norbert Bellaiche vous présentait son second cas et vous proposait de vous mettre dans la peau d’un radiologue en vous exerçant au diagnostic d’un Cone Beam. Quel diagnostic aviez-vous décelé ? Découvrez toutes les corrections en bas de page !

CLINIQUE : Patiente de 63 ans. Gêne maxillaire droite. Opacité du sinus maxillaire droit sur le panoramique, évoquant une sinusite maxillaire droite. Antécédent d’extraction de 18 incluse,  plusieurs années auparavant.

1. Observez cette opacité sinusienne maxillaire droite unilatérale. On peut y décrire une paroi interne (flèches), compatible avec un kyste à développement intrasinusien.
2. Comment décririez-vous ce kyste ?
– Unique ou multiple ?
– Comprenant des calcifications ou non ?
– A limites régulières ou irrégulières ?
– Responsable d’une lyse corticale ou non ?
– Centré par un apex ou plusieurs ?
– Résorbant les apex ou non ?
3. Quels sont les diagnostics envisageables et quel est celui que vous proposeriez en premier lieu ?
4. Quelle attitude diagnostique et thérapeutique envisagez-vous ?

DÉCOUVREZ LES RÉPONSES :
2. Description : Kyste unique,
– Sans aucune calcification,
– A limites régulières avec paroi intrasinusienne,
– Soufflant les corticales des parois interne et externe du sinus maxillaire droit,
– Centré par la communication bucco-sinusienne résiduelle en 18 absente,
– Sans résorption apicale,
– Avec épaississement muqueux sinusien évocateur de sinusite associée, unilatérale, d’origine dentaire (odontogène) probable.

3. Les diagnostics à envisager sont :
– Sinusite odontogène sur kyste résiduel proprement dit d’une lésion inflammatoire périapicale d’origine endodontique (LIPOE : kyste apical) ; en faveur de ce diagnostic : la sinusite maxillaire unilatérale droite, la communication bucco-sinusienne dans le secteur de 18 extraite et la paroi kystique intrasinusienne.
– Kyste dentigère (ou péricoronaire, ou coronodentaire, ou folliculaire…) « résiduel », après extraction de 18 incluse.
– Autres formations kystiques possibles associés ou compliquant un kyste dentigère (améloblastome, tumeur odontogène kératokystique…)
– Voire forme kystique pure, non calcifiée ou débutante d’une tumeur odontogène de tonalité mixte (tumeur odontogène kystique calcifiante de Pindborg, tumeur odontogène adénomatoïde…).
• En tenant compte du contexte (antécédent d’exérèse d’une 18 incluse), un kyste dentigère « résiduel » est à évoquer en premier lieu.

4. L’attitude diagnostique et thérapeutique est celle recommandée pour tout kyste d’un maxillaire : c’est l’exérèse chirurgicale et analyse histologique complète de la pièce anatomique, du fait des associations possibles et du diagnostic volontiers difficile avec d’autres pathologies kystiques citées plus haut.

 
Fig. 1 & 2

DISCUSSION
Le kyste dentigère (ou péricoronaire ou coronodentaire ou folliculaire) est un kyste très fréquent, deuxième en fréquence après les kystes radiculaires. Il est toujours développé autour du collet d’une dent incluse ou en cours d’éruption, le plus souvent une dent de sagesse (DDS) mandibulaire (Fig.1), parfois maxillaire (Fig.2), pouvant se développer dans ce dernier cas volontiers à bas bruit dans un sinus maxillaire. Plus rarement, il s’agit d’une canine maxillaire ou d’une 2ème prémolaire mandibulaire. Restant longtemps asymptomatique, le kyste dentigère est de découverte radiologique fortuite et tardive et alors déjà volumineux. Il peut aussi se révéler par des douleurs lors d’une infection secondaire à partir d’une dent adjacente.

• Le CBCT montre un kyste typiquement monogéodique, avec ou sans liseré de condensation périphérique, sans aucune calcification ou opacité intrakystique, englobant la couronne d’une dent incluse et s’insérant autour de son collet. Si le kyste est volumineux, il peut déplacer la DDS à distance de son origine ainsi que les dents adjacentes. Il peut aussi résorber (modérément) les dents adjacentes et souffler voire rompre les corticales. Le CBCT précisera donc le siège, la forme, les dimensions et les rapports avec les dents voisines, l’os alvéolaire, les corticales, le canal mandibulaire ou le sinus maxillaire.

  
Fig. 3, 4 & 5

• Formes cliniques :
– Formes évolutives En cas d’extraction dentaire ignorant l’existence d’un kyste dentigère, celui-ci peut évoluer pour son propre compte et s’étendre dans l’alvéole (Fig.3) ou dans un sinus (Fig.4), réalisant un kyste dentigère « résiduel », comme dans notre cas clinique.
– Formes associées Certaines tumeurs odontogènes peuvent s’associer à un kyste dentigère, le compliquer ou le mimer en incluant une dent de sagesse : il peut s’agir d’une tumeur odontogène kératokystique (kératokyste), d’un améloblastome, plus rarement d’un carcinome épidermoïde.
– Formes bilatérales ou multiples, parfois associées à un syndrome dysmorphique (dysostose cléido-crânienne, syndromes de Klippel-Feil ou de Maroteaux-Lamy).

Fig. 6

Fig. 7

• Diagnostic différentiel Il fait discuter, avant l’histologie :
– Une lésion d’origine endodontique (Fig.5), typiquement apicale ou périradiculaire. Dans ce cas le kyste se développe aux dépens des apex radiculaires d’une dent non incluse, alors qu’en cas de kyste dentigère, la dent est toujours incluse ou en cours d’éruption et ses racines sont le plus souvent extra-kystiques.
– Les autres tumeurs odontogènes (TO),
> TO sans calcification : TO kératokystique, améloblastome unikystique, tumeurs pouvant mimer le kyste dentigère en incluant une dent de sagesse, s’y associer ou le compliquer…
> TO de tonalité mixte (Fig.6), caractérisées par des calcifications ou des opacités variables intrakystiques : tumeur de Pindborg, TO adénomatoïde…
– En cas de « kyste dentigère résiduel » (comme dans notre cas), on discutera un kyste résiduel proprement dit, après avulsion d’une dent porteuse de kyste apical, évoluant pour son propre compte. Dans ce cas, la dent absente n’est pas une dent incluse (Fig.7).

• Son traitement est l’exérèse chirurgicale avec analyse histologique complète de la pièce anatomique, afin d’assurer le diagnostic et d’éliminer les formes associées ou compliquées d’une tumeur odontogène.

POUR EN SAVOIR PLUS
1. BELLAICHE N. Guide pratique du cone beam en imagerie dento-maxillaire, Editions CdP, 2016.
2. DUBRULLE F, MARTIN-DUVERNEUIL N, MOULIN G. Imagerie en ORL. Elsevier-Masson 2010.
3. MARTIN-DUVERNEUIL N, AURIOL N. Tumeurs maxillo-faciales : imagerie, anatomopathologie. Sauramps Médical, 2004.
4. MARTIN-DUVERNEUIL N. Tumeurs du massif facial. EMC Radiologie et Imagerie médicale musculo-squelettique-neurologique-maxillofaciale, 31-675-A20, 2013.
5. RUHIN-PONCET B, MARTIN-DUVERNEUIL N. Conduite à tenir devant une image radioclaire des mâchoires. AOS 270:4-12; 2014.

NORBERT BELLAICHE
– Médecin radiologue
– Auteur du Guide pratique du Cone Beam en imagerie dento-maxillaire

Vous avez été nombreux à réagir en partageant votre diagnostic suite à la publication de ce premier cas. Avez-vous visé juste ? Découvrez plus bas les corrections de Norbert Bellaiche !

CLINIQUE : Patient de 55 ans. Asymptomatique. Découverte fortuite sur un panoramique dentaire d’un kyste mandibulaire gauche de 8 cm de grand axe environ.
CONE BEAM MANDIBULAIRE.

NOUS VOUS AVIONS POSÉ LES QUESTIONS SUIVANTES :
1. Comment décririez-vous ce kyste ?
– Unique ou multiple ?
– Arrondi ou bien ovalaire, dans le grand axe de la mandibule ?
– Comprenant des calcifications ou non ?
– A limites nettes ou irrégulières ?
– Entouré d’une paroi ou non ?
– Responsable d’un lyse corticale ou non ?
– Centré par un apex ou par plusieurs ?
– Résorbant les apex ou non ?
2. Quel diagnostic est évoqué en premier lieu ?
3. Quelle attitude diagnostique et thérapeutique proposez-vous ?

DÉCOUVREZ LES RÉPONSES :
1. Kyste unique,
– Ovalaire, développé dans le grand axe de la mandibule,
– Sans calcification,
– A limites nettes,
– Sans paroi,
– Responsable d’une lyse corticale partielle postérieure,
– Centré par plusieurs apex de 36 et 37,
– Résorbant partiellement ces apex.
2. Le premier diagnostic à évoquer est la tumeur odontogène (ou odontogénique) kératokystique ou kératokyste odontogène ou kyste épidermoïde ou kyste épidermique.
3. L’attitude diagnostique et thérapeutique est l’exérèse la plus complète possible, avec étude histologique de toute la pièce anatomique. On ne peut éliminer en effet le diagnostic d’améloblastome unikystique ou encore d’un kyste apical extensif (cependant, dans ce dernier cas la forme du kyste n’évolue pas dans l’axe de la branche horizontale mandibulaire mais dans tous les axes). La surveillance post-opératoire d’un kératokyste odontogène sera prolongée, cliniquement et radiologiquement, du fait de la fréquence des récidives.

DISCUSSION
La tumeur odontogène (ou odontogénique) kératokystique (TOK ou KOT des anglo-saxons) ou kératokyste odontogénique est assez fréquente (plus de 10% des kystes des maxillaires) et en règle mandibulaire postérieure. Elle est Indolore, d’évolution lente et typiquement de découverte radiologique fortuite chez un adulte de 30 à 40 ans. Elle peut survenir aussi chez l’enfant, parfois dans le cadre d’une nævomatose de Gorlin-Goltz.
Au CBCT, c’est un kyste typiquement monogéodique, unique, de tonalité plus ou moins homogène du fait de la possibilité de dépôts de kératine mais sans aucune calcification, avec parfois la présence de quelques petites cloisons osseuses. Elle est de taille variable, parfois importante du fait de sa discrétion clinique, développée dans l’axe de la mandibule, à contours nets, arrondis ou polycycliques, soufflant les corticales, refoulant le canal mandibulaire et s’accompagne d’une résorption modérée des dents à son contact dans près d’un quart des cas.
Elle peut être associée à une dent incluse (au moins un cas sur cinq) et faire évoquer un kyste péricoronaire.
L’exérèse doit être la plus complète possible avec étude histologique de toute la pièce anatomique car les surprises diagnostiques sont possibles (améloblastome unikystique) et les récidives fréquentes (20% des cas, volontiers polaires supérieures), justifiant une surveillance ultérieure rigoureuse et prolongée.

POUR EN SAVOIR PLUS :
1. BELLAICHE N. Guide pratique du cone beam en imagerie dento-maxillaire. Editions CdP, 2016.
www.editionscdp.fr
2. MYOUNG H, HONG SP, HONG SD. Odontogenic keratocyst: review of 256 cases for recurrence and clinicopathologic parameters. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radíol Endod 2001; 91: 328-33.
3. RUHIN-PONCET B, MARTIN-DUVERNEUIL N. Conduite à tenir devant une image radioclaire des mâchoires. AOS 270:4-12; 2014.
4. RUHIN- PONCET B, MARTIN-DUVERNEUIL N, ALBERTINI AL, GOUDOT P. Les tumeurs strictement épithéliales kératokystiques: mise au point et revue générale. Rev Stomatol Chir Maxillofac.112 (2):87-92; 2011.
5. SALMON B, PRINC G, WIERZBA CB. Odontogenic keratocyst related to a Gorlin syndrome: a case report]. Arch Pediatr 15: 406-9; 2008.

NORBERT BELLAICHE
– Médecin radiologue
– Auteur du Guide pratique du Cone Beam en imagerie dento-maxillaire

Le cone beam (ou CBCT pour Cone Beam Computed Tomographie) est reconnu comme la technique tridimensionnelle de référence en imagerie dento-maxillo-faciale. Sa diffusion et son perfectionnement constants ont abouti à la multiplication des constructeurs et des modèles d’appareils, rendant aujourd’hui difficile le choix du praticien décidé à s’équiper. C’est pour aider à cette décision que nous avons choisis huit constructeurs et autant de modèles pour les soumettre à une étude comparative.

1. Critères de comparaison

– Les appareils cone beam référencés dans ce comparatif représentent pour chaque constructeur le modèle le plus vendu aux chirurgiens-dentistes.

– Une bonne contention de la tête du patient est indispensable afin de limiter les artéfacts cinétiques, et ce quel que soit le temps de pose. Celui-ci est de plus en plus court mais, s’il ne s’accompagne pas d’une contention suffisante, peut générer un bougé ou un flou incompatibles avec l’imagerie médicale, imposant parfois la répétition de l’examen. La position du patient peut enfin être déterminante: en général, pour une contention identique, un patient assis bouge moins qu’un patient debout. Certains constructeurs, tel Morita®, imposent par ailleurs la fixation au sol et au mur de leur appareil, ce qui nous parait judicieux.

Un champ de vue (FOV pour Field Of View) de 8 cm en largeur est en général suffisant pour visualiser la denture complète du maxillaire et l’ensemble des dents comprenant les deuxièmes molaires mandibulaires. La hauteur du champ de vue doit être d’au moins 5 cm pour une mâchoire et d’au moins 8 cm pour la prise des deux maxillaires en une seule acquisition. Le champ de vue maximum devrait donc être d’au moins 8 cm (largeur) par 8 cm (hauteur).

Un champ d’environ 8 x 5 cm est utile aussi pour limiter l’exploration à une arcade. Il nous parait enfin indispensable de disposer d’un champ de petite taille (4 x 4, 5 x 5 voire 6 x 6 cm), afin d’obtenir une analyse localisée peu irradiante et très fine, utile chez l’enfant et en endodontie. Au total, trois champs complémentaires nous paraissent incontournables :

· un petit champ (4 x 4, 5 x 5 ou 6 x 6 cm) ;
· un champ « d’arcade » d’au moins 8 x 5 cm ;
· et un champ « bimaxillaire » de 8 x 8 cm.

Certains modèles de ce comparatif permettent d’explorer des champs de taille supérieure, dans le but d’inclure à tout coup les 2èmes molaires mandibulaires, voire les 3èmes molaires. Quant aux grands champs, supérieurs à 12 cm, permettant l’exploration de l’ensemble des sinus ou même du crâne, ils ne sont pas recommandés pour un cabinet dentaire, car outre qu’ils sont plus irradiants, ils peuvent intégrer dans leur champ de vue des organes ne relevant pas de la compétence du chirurgien-dentiste, sauf peut-être à l’avenir de celle de l’orthodontiste

– La résolution des images produites dépend essentiellement de la taille du voxel, en gros proportionnelle au champ de vue. Les voxels pour un petit champ mesurent aux alentours de 100 à 125 μm de côté et sont indispensables en endodontie et pour les diagnostics les plus fins; les voxels plus petits, souvent trop bruités, sont rarement utiles. Les voxels de 150 à 250 μm, pour les champs les plus grands, suffisent à la majorité des autres diagnostics. Cependant, la qualité d’image ne dépend pas uniquement de la taille du voxel, mais aussi de la taille du foyer (0,5 à 0,6 mm), du capteur : résolution en voxel d’acquisition (50 à 125 μm), en paires de lignes (4 à 10l/mm) en nombre de niveaux de gris (12 à 16 bits) et enfin de la résolution de l’écran de visualisation: préférer les écrans en Ultra Haute Définition, à 3 840 x 2 160 voxels (plus de 8 millions de voxels) aux écrans Full HD à 1 920 x 1 080 (soit environ 2 millions de voxels).

– La dosimétrie. Nous préférons depuis longtemps l’étude des doses efficaces (« effective doses » en anglais, exprimées en Sievert) donnant une appréciation plus juste des doses administrées que l’étude des doses absorbées ou délivrées (« CTDi » volumique ou surfacique, exprimées en Gray) (Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology : CB Mercuray, New- Tom3G and i-CAT, JB. Ludlow & coll., Dentomaxillofacial Radiology (2006)35, 219-26). La dosimétrie observée est de façon générale bien maitrisée aujourd’hui et aucun appareil de ce comparatif ne délivre de dose prohibitive. La tendance est au contraire à la réduction du temps de pose et des doses délivrées, certains constructeurs proposant des protocoles « Ultra Low Dose » pouvant d’ores et déjà être utiles en pédiatrie ou pour utiliser des temps de pose courts, pour des patients instables, par exemple en implantologie.

– Les logiciels utilisés sont souvent déterminants pour la bonne exploitation des images produites. Trois questions sont essentielles :

· En Reconstruction Multiplanaire (MPR), le mode MPR oblique est-il possible? Ceci est déterminant pour l’étude des images dans l’axe des dents et des structures analysées, notamment en endodontie.

· En implantologie : Est-ce qu’il y a possibilité de planification implantaire (et de quelle qualité) ? Est-ce qu’il y a possibilité de chirurgie implantaire guidée (c’est à dire produire des guides chirurgicaux adaptés à la planification) ?

D’autres caractéristiques sont à prendre en compte, pour certains praticiens travaillant sur ordinateur Mac® (Apple®), ou pour certaines spécialités (logiciels spécialisés en endodontie, en orthodontie, en chirurgie maxillo-faciale…).

Le prix de la machine, situé dans une fourchette comprise entre 54 900 et 80000€ TTC, s’entend évidemment toutes charges comprises (TTC), les praticiens n’ayant pas vocation à récupérer la TVA. Il s’entend aussi matériel informatique fourni. L’installation et la garantie ne sont pas prises en compte car elles dépendent du constructeur mais aussi du distributeur. Une garantie du constructeur d’au moins un an est cependant de mise, tube compris. Le Service après-vente (SAV), capital selon nous, dépend trop du distributeur, du constructeur et de leur relation entre eux et avec le client pour être pris en compte.

2. Verdicts

a. Nous saluons la très bonne qualité générale du matériel et de l’image produite, allant du bon à l’excellent, en amélioration très nette depuis notre dernier comparatif datant de 2008. Si l’excellence du matériel et de l’image produite reste l’apanage de Morita®, les autres constructeurs le concurrencent de plus en plus, notamment Newtom®, Carestream®, Planmeca® et Sirona®, ce dernier ayant adopté pour l’Orthophos ® l’utilisation du capteur plan.

b. Nous apprécions aussi l’amélioration constante des logiciels, notamment chezCarestream®, Planmeca® et Sirona®. D’autres constructeurs ont choisi de s’allier à des spécialistes du logiciel : Owandy® en intégrant Simplant®, (leader incontesté des logiciels en implantologie et distribué par Dentsply®), et Soredex®, exploitant l’excellent OnDemand3D® de Cybermed®. Cependant, les logiciels autorisant la chirurgie guidée (permettant de produire des guides chirurgicaux issus d’une planification préalable), telsSimplant®, On Demand3D®ou Galaxis®, équipent dans ce comparatif des machines aux caracté – ristiques limitées à deux champs d’exploitation: respectivement Imax Touch ® d’Owandy ®, Cranex 3D® de Soredex® et Orthophos XG® de Sirona®.

c. Si tous les appareils étudiés nous paraissent de qualité suffisante pour le bilan pré-implantaire, certains nous paraissent plus aptes à une très bonne planification (Carestream®, Planmeca®, Owandy®, Sirona® et Soredex®), quelques-uns à la chirurgie guidée (Owandy®, Sirona® et Soredex®) et d’autres mieux disposés à l’analyse en pathologie et en particulier au diagnostic endodontique (Morita®, Newtom®, Carestream®, Planmeca®).

Si nous devions décerner un prix d’excellence, nous le ferions partager aux appareilsCarestream CS 8100 3D® et Planmeca Promax 3D Classic®, pour plusieurs raisons :

– la qualité de leur matériel, de l’image produite et de leurs logiciels,

– leur excellent rapport qualité-prix,

– la capacité constante de remise en question et de progrès de leurs équipes.

Nos appréciations qualitatives n’engagent que notre avis et en aucun cas celui de l’éditeur. Nous déclarons toutefois n’avoir aucun conflit d’intérêt.

Article par Dr Norbert Bellaiche pour Dental-Tribune.com

La face trijéminale : un concept anatomo-radiographique (céphalométrie tridimensionnelle à l’usage des orthodontistes, des chirurgiens maxillo-faciaux et des anthropologues)

Jacques Treil, Radiologue, Toulouse.

Le scanner encore nommé scanographie ou tomodensitométrie n’est plus depuis longtemps une technique « lourde », à ne réserver qu’à une pathologie particulière ou tumorale, mais est devenue un moyen d’exploration de routine, d’accès facile et aux indications multiples.