Cet article du Dr Mathieu Benichou décrit une intervention clinique impliquant des extractions multiples, de l’implantologie et une mise en charge immédiate à l’aide de vis Powerball sur des multi-units.
La réhabilitation inclut la mise en place de six implants au maxillaire et six implants à la mandibule, tous guidés par des guides chirurgicaux sans douilles. Les suprastructures ont été réalisées avec des multi-units droits et des prothèses provisoires en PMMA usinées par méthode indirecte.

 

Introduction

La réhabilitation totale des arcades dentaires représente une étape majeure dans l’évolution de l’implantologie moderne, permettant de répondre aux besoins croissants des patients édentés en termes de fonctionnalité, d’esthétique et de confort.
L’intégration de protocoles combinant implantation immédiate et mise en charge immédiate constitue une avancée technique significative qui réduit les temps de traitement tout en augmentant la satisfaction des patients.

 

Lors de la réalisation du cas présenté, nous avons préalablement vérifié que le patient ne présentait pas de contre-indication à la pose d’implants afin de garantir le succès de la thérapeutique. Le patient est non-fumeur, en bonne santé générale, ne présente pas de maladie systémique et ne prend pas de traitement médicamenteux au long cours.

 

Ce cas clinique explore une approche novatrice utilisant des vis Powerball pour la mise en charge immédiate et des guides chirurgicaux sans douille, offrant une précision accrue dans le placement des implants. Ces innovations permettent non seulement d’améliorer la stabilité primaire des implants, mais aussi d’optimiser les résultats cliniques, grâce à une chirurgie mini-invasive et prédictive.

 

Plan de traitement

Le patient s’est présenté à la consultation pour le motif suivant : « Le bridge mandibulaire est instable et ne tient plus, mon appareil amovible maxillaire me fait mal et ne tient plus ».
Nous avons proposé au patient une thérapeutique implantaire globale avec extraction des restes dentaires sur arcade au maxillaire et à la mandibule. L’ensemble de ces restes radiculaires, supports de prothèse, présentait une mobilité de grade II.

 

Fig. 01 : situation initiale.

 

Planification préopératoire

Une tomographie volumique (CBCT) et une numérisation intra-orale grâce au système d’imagerie iTero Element™ 5D (iTero) ont été réalisées pour concevoir les guides chirurgicaux sans douilles.
Un scan facial, à l’aide du RAYFace, a ensuite été effectué dans le but de réaliser un wax-up numérique préalable à la simulation de pose implantaire. L’objectif de cette étape est de guider la pose des implants et leur localisation par rapport à la future prothèse.
Les implants ont été pré-positionnés virtuellement à l’aide du logiciel de planification R2 Gate (MegaGen).

 

Procédure chirurgicale

Les extractions dentaires ont été effectuées atraumatiquement pour préserver les structures osseuses. Six implants BlueDiamond (MegaGen) vont être placés au maxillaire et six implants à la mandibule à l’aide des guides chirurgicaux sans douilles.

La situation mobile des supports mandibulaires, permettant de fixer le guide de base, nous a amenés à privilégier un guide à appui osseux en métal, transfixé à l’aide de vis d’ostéosynthèse.

 

Fig. 02 : positionnement du guide au maxillaire.

 

Le guide de base ou ceinture de stabilisation est positionné dans un premier temps au maxillaire. Nous utilisons un guide à étages.
Nous levons un lambeau pour mettre à nu l’os sur lequel sera transfixé le guide de base. Une première coquille adjointe au guide de base est positionnée sur les dents. Nous transfixons le guide de base en réalisant un pré-forage, suivi d’un vissage auto-taraudant.
Une fois le guide de base en place, nous retirons le guide de repositionnement. Nous extrayons les dents puis positionnons le guide de forage.

 

Fig. 03 : positionnement du guide de forage.

 

La particularité des guides implantaires (MegaGen) réside dans leur absence de douilles, ce qui limite l’imprécision liée au collage de la douille. Ainsi, nous nous assurons de limiter les biais liés à l’utilisation du guide chirurgical.

 

Une fois les implants posés en full guidé (procédure incluant la pose guidée de l’implant à travers le guide chirurgical), nous vérifions le positionnement tridimensionnel des implants, notamment en termes d’enfoncement alvéolaire. Nous positionnons des multi-units droits pour la jonction ultérieure avec la prothèse provisoire. La même procédure est appliquée à la mandibule, avec une attention particulière portée à ce secteur.

 

Fig. 04 : positionnement du guide, fixation à l’aide de vis d’ostéosynthèse.

 

Les dents mandibulaires étant mobiles, l’appui dentaire pour fixer le guide ne peut être totalement fiable. Par conséquent, le guide de base métallique doit être en coaptation avec la structure osseuse.
Une fois la position validée, le protocole est appliqué de manière identique au niveau du maxillaire : transfixation à l’aide de vis d’ostéosynthèse, extractions et forage des implants.

Fig. 05 : pose des implants maxillaires et mandibulaires

 

Réalisation des suprastructures

Des multi-units droits ont été placés sur les implants. Une fois la chirurgie terminée, nous passons à la préparation de la partie prothétique.
En raison de la proximité de notre laboratoire et de notre volonté d’utiliser des vis Powerball pour la stabilisation de la prothèse, nous prenons une empreinte à l’aide de scanbodies à multi-units. Ils viennent se visser sur ces multi-units.

 

Fig. 06 : prise d’empreinte.

 

Lors de la réalisation de ce cas, nous avons réalisé un CBCT avec des billes en zircone positionnées au bout des scanbodies afin d’assurer un matching parfait entre la planification et les positions des implants posés. Dans ce cas, l’ensemble des repères est perdu, et un simple scan ne peut pas permettre de retoucher les contacts et les positions prévues.

Une autre méthode aurait été de scanner le guide de base en même temps que les scanbodies à multi-units. Ainsi, nous aurions pu nous servir du guide de base comme point de correspondance pour matcher le wax-up et la position des implants posés.

 

 Fig. 07 : conception et modélisation de prothèses en 3D.

 

Les empreintes sont traitées par un designer de la plateforme Design4me et nous sont renvoyées dans les 2 heures suivant la chirurgie. Pendant le temps de réalisation, le patient est placé en salle de repos et bénéficie d’une prise en charge par ATP38® ainsi que du froid pour limiter l’œdème.

 

Les prothèses provisoires ont été confectionnées en PMMA, un matériau offrant une résistance mécanique élevée et une esthétique adaptée. La prothèse est usinée, maquillée, puis livrée au cabinet dans l’après-midi. Notre souhait est de nous affranchir des étapes de collage de ti-bases à multi-units (souvent sources de décollements intempestifs pendant la phase de temporisation, l’interface métal/PMMA étant difficile à coller).

 

Fig. 08 : vue intrados-extrados d’une prothèse prête à être vissée à l’aide d’une vis Powerball. Sur la vue extrados, nous pouvons noter un méplat au niveau du puit de vissage permettant à la vis de venir se loger et exercer la rétention sans risque de fracture de la céramique ou du PMMA. Dans l’intrados, le design permet une jonction intime entre la prothèse et le multi-unit. Photo de Francesco Zammillo, prothésiste dentaire.

 

Fig. 09 : prothèse vissée sur multi-unit, la vis Powerball peut être vissée à l’aide d’un tournevis hexaglopbulaire permettant une angulation jusqu’à 30° lors du vissage. Vue en coupe de Digismile.

 

La technologie Powerball permet à la prothèse de s’asseoir directement sur le multi-unit, et la vis Powerball se visse sur ce dernier. Le design de l’extrados de la prothèse au niveau des fûts de vissage nécessite un petit méplat permettant à la vis de venir appuyer sa tête, assurant ainsi le maintien de la prothèse en contact avec le multi-unit. Les vis Powerball sont vissées dans un premier temps à un torque de 10 N.cm.

 

Une équilibration occlusale fine est réalisée le jour de la pose, puis tous les 15 jours pendant les deux premiers mois. En effet, la capacité neuromusculaire du patient évolue lors du rétablissement de contacts occlusaux puissants et stables. Ces contacts se modifient et nécessitent que la prothèse soit régulièrement vérifiée.

 

Fig. 10 : vérification de l’occlusion.

 

Résultats

Les implants ont présenté une stabilité primaire satisfaisante avec un torque moyen de 40 N.cm. Les prothèses provisoires ont été fonctionnelles dès la mise en charge, permettant une intégration occlusale immédiate. Aucun signe d’inflammation ou de complications post-opératoires majeures n’a été observé à 2 mois de suivi.

Fig. 11 : radiographie finale.

 

L’utilisation des guides chirurgicaux sans douilles s’est avérée précise, réduisant les risques d’écart de positionnement des implants. Les vis Powerball ont permis un vissage de la prothèse transitoire rapide et précis, élément crucial pour la réussite de la mise en charge immédiate. Les prothèses en PMMA ont fourni une solution temporaire efficace en attendant la réalisation des prothèses définitives.

 

Cette étude met en évidence les avantages de l’implantologie guidée sans douilles associée à des vis innovantes comme les Powerball. La stabilité primaire, la précision du positionnement et les résultats fonctionnels immédiats confirment l’efficacité de cette approche pour les réhabilitations complètes.

 

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Cet article a été rédigé par le Dr Mathieu Benichou.

Comment transformer un cas complexe en un cas simple ?

 

Anamnèse et motif de consultation

Notre patiente, âgée de 62 ans, nous a été adressée par son dentiste traitant pour l’extraction de 36 en phase terminale et un avis sur la faisabilité implantaire sur ce site. La dent en question avait déjà été traitée endodontiquement en 2001. Vingt-deux ans plus tard, une fistule linguale ainsi qu’une lacune osseuse importante sont apparues de façon asymptomatique.

 

Fig. 01 : situation clinique et radiologique initiale de la 36 mettant en avant la lésion apicale et périphérique qui se manifestait par une fistule linguale. D’une façon plus globale, la bouche du patient est plutôt saine avec néanmoins une inflammation du parodonte superficiel et des soins correctement réalisés.

 

L’examen clinique montre une hygiène bucco-dentaire perfectible avec présence de plaque et de tartre supra-gingival ainsi qu’une inflammation gingivale marginale généralisée. La 36 est couronnée, légèrement mobile et présente une poche de 8mm en lingual allant jusqu’à la fistule.
L’occlusion statique et dynamique est globalement équilibrée. Aucun dysfonctionnement temporo-mandibulaire n’a été relevé lors de cet examen.

 

La radiographie panoramique a en effet montré une image radio claire, notamment autour de la racine mésiale de 36, mais également au niveau de 26 dont le traitement endodontique est prévu dans une phase ultérieure. L’examen 3D est réalisé par la suite afin d’évaluer l’étendue de la lésion en 36 et la faisabilité implantaire à ce niveau. Il met en évidence une lésion péri-radiculaire qui a engendré la perte de la table linguale au niveau de la racine mésiale. La table vestibulaire est très fine au niveau des deux racines. La largeur et la hauteur de la crête mesurées au niveau du septum sont respectivement de 9mm entre les pics osseux vestibulaires et linguaux, et de 15mm jusqu’au bord supérieur du canal alvéolaire.

 

 

Diagnostic et plan de traitement

À l’issue de ces examens cliniques et radiologiques, le pronostic réservé de 36 est confirmé et l’indication de l’extraction est bien posée. L’éventualité d’une implantation immédiate est écartée en raison de la perte osseuse conséquente⁽¹⁾. Une préservation alvéolaire associée à un comblement osseux et une membrane non résorbable est donc envisagée le jour de l’extraction pour une implantation différée dans de bonnes conditions.

En effet, la préservation alvéolaire est une approche fréquemment indiquée pour atténuer les changements dimensionnels post-extractionnels mais aussi pour régénérer une partie du volume osseux résorbé⁽²⁾. Elle réduit dans un nombre non négligeable de cas le recourt à des techniques d’augmentation osseuse et muqueuse supplémentaires plus lourdes, plus longues et plus onéreuses pour le patient.

 

Étapes de traitement

La patiente est revue après la première consultation pour l’extraction de la 36.
La dent est extraite de façon atraumatique afin de préserver au maximum les murs osseux résiduels. Après dépose de la couronne, les racines sont ensuite séparées à l’aide d’une fraise chirurgicale montée sur un contre-angle bague rouge avant d’être extraites l’une après l’autre. Après curetage des alvéoles et élimination minutieuse de tous les tissus de granulation, un rinçage actif et abondant à la bétadine puis au sérum physiologique vient compléter cette première étape.

 

Fig. 02 : extraction atraumatique de la 36 après section de la partie coronaire et séparation radiculaire.

 

Une incision intra-sulculaire de 35 à 37 et crestale en 36 sont réalisées pour permettre un léger décollement de la gencive de pleine épaisseur en vestibulaire et en lingual. Le but est d’accéder au rebord des murs osseux en vue de la préservation alvéolaire.
L’alvéole est par la suite comblée par un matériau allogénique cortico-spongieux (0,5 cc). Une membrane non-résorbable d-PTFE découpée selon les dimensions mésio-distale et vestibulo-linguale vient recouvrir ce greffon. Elle est ensuite glissée en dessous des lambeaux vestibulaire et lingual, allant au-delà des rebords osseux pour une meilleure stabilité ainsi que pour assurer l’espace nécessaire à la régénération. Des points de sutures discontinus avec du fil PGA 5.0 sont réalisés de façon à rapprocher légèrement les berges et plaquer la membrane sans rechercher à la recouvrir.

 

Fig. 03 : préservation alvéolaire associée à un comblement osseux allogénique et une membrane non résorbable d-PTFE placée à cheval sur l’alvéole résiduelle.

 

La patiente a été mise sous antibiotiques (Amoxicilline 2g/j) pendant 6 jours. Elle est revenue à 2 semaines pour la dépose des points de sutures et un enseignement à l’hygiène orale puis à 6 semaines, pour un contrôle post-chirurgical qui consistera à retirer la membrane et à vérifier la cicatrisation gingivale.
Le retrait de la membrane à l’aide d’une précelle engendre l’exposition d’un tissu gingival cicatriciel, d’aspect inflammatoire qui cicatrisera par deuxième intention dans les quelques jours qui suivent.

 

Fig. 04 : contrôle à 6 semaines post extraction, la membrane est retirée laissant apparaître un tissu cicatriciel d’aspect inflammatoire.

 

La patiente est convoquée à 3 mois post extraction pour le CBCT pré-implantaire qui confirmera le volume osseux suffisant pour la pose d’un implant sans aucune procédure d’augmentation osseuse supplémentaire.
Il est réalisé avec un « X-clip » en bouche en vue d’une pose de l’implant par chirurgie guidée naviguée⁽³⁾. Le « X-clip » contient 3 billes calibrées servant de repère et dont les informations recueillies sont analysées dans un logiciel de planification d’implant. Un wax-up virtuel, proposé par le logiciel, permet par la suite une planification implantaire dans une position optimale selon le projet prothétique choisi associé au volume osseux disponible.

 

Fig. 05 : situation clinique et radiologique à 3 mois post extraction. On note l’aspect de la muqueuse kératinisée et le volume osseux satisfaisant ainsi que la régénération de la table osseuse linguale initialement résorbée.

 

Fig. 06 : planification implantaire idéalisant la position du futur implant en vue d’une chirurgie guidée naviguée.

 

Le jour de l’intervention, le recours à la chirurgie naviguée va consister en une approche 100% guidée du forage jusqu’à la pose de l’implant, grâce à 2 caméras qui relient en temps réel le patient et le contre-angle du chirurgien.
Dans notre cas, toute la procédure se déroule en flapless. L’implant ne sera pas enfoui et sera recouvert par un pilier de cicatrisation large (6,5 x 4mm) afin de préparer au mieux le profil d’émergence de la future couronne.

 

Fig. 07 : pose de l’implant 36 en flapless par chirurgie guidée naviguée « X-Guide » avec le contrôle radiographique postopératoire.

 

Avantage de la chirurgie naviguée

• Placement tridimensionnel optimal et précis de l’implant, tel que décidé lors de la planification, sans guide chirurgical souvent encombrant.
• Permet également l’usage de la trousse chirurgicale traditionnelle avec une visibilité du champ opératoire améliorée par rapport à l’usage d’un guide statique.
• Possibilité de vérifier à tout moment la précision du dispositif ainsi que l’option de modifier la planification sont des avantages majeurs de cette option thérapeutique.

 

Suivi post-opératoire

La patiente est revue à 2 mois pour le contrôle feu vert qui consistera à vérifier la stabilité de l’implant et l’état de la muqueuse.
Un dévissage puis revissage asymptomatique du pilier de cicatrisation à 20Ncm permet de s’assurer de l’ostéointégration optimale de l’implant. Une radiographie rétro alvéolaire de contrôle vient compléter cet examen.

 

Fig. 08 : cicatrisation à 2 mois post-opératoire. On note l’aspect sain de la muqueuse péri-implantaire et la préservation de la largeur gingivale ainsi qu’un niveau osseux stable autour du col implantaire.

 

Trois mois plus tard, la patiente est revue pour le contrôle de la prothèse définitive. On note alors une muqueuse saine avec un contour satisfaisant et anatomique. Le contrôle radiologique met en évidence un niveau osseux stable au-dessus du col implantaire.

 

Fig. 09 : situation clinique et radiologique 3 mois après la pose de la prothèse d’usage. Noter le profil d’émergence de la muqueuse autour de la couronne implantaire et son harmonie vis-à-vis de la gencive adjacente ainsi que la stabilité osseuse autour du col implantaire.
Un examen 3D de contrôle confirme la stabilité de cette régénération osseuse autour de l’implant.

 

Conclusion

L’analyse approfondie de la situation initiale est indispensable pour choisir le meilleur protocole de traitement. L’approche de la préservation et régénération alvéolaires simplifiées a fait en sorte de se retrouver dans des conditions osseuse et muqueuse optimales malgré la situation initiale de résorption avancée, tout en évitant une greffe osseuse.
La chirurgie guidée a permis une intervention précise et sans lambeau pour un positionnement optimal de l’implant qui a abouti à une restauration implantaire correspondant aux objectifs que nous nous sommes fixés.

 

Références bibliographiques

(1) G. Avila-Ortiz, L. Chambrone, F. Vignoletti – Effect of alveolar ridge preservation interventions following tooth extraction : A systematic review and meta-analysis.
J Clin Periodontol. 2019 Jun;46 Suppl 21:195-223. doi: 10.1111/jcpe.13057. Erratum in: J Clin Periodontol. 2020 Jan;47(1):129

(2) G-I. Benic, C. H-F. Hämmerle – Horizontal bone augmentation by means of guided bone regeneration.
Periodontol 2000. 2014 Oct;66(1):13-40. doi: 10.1111/prd.12039

(3) M. Romandini, E. Ruales-Carrera, S. Sadilina, C. H-F. Hämmerle, M. Sanz – Minimal invasiveness at dental implant placement : A systematic review with meta-analyses on flapless fully guided surgery
Periodontol 2000. 2023 Feb;91(1):89-112. doi: 10.1111/prd.12440. Epub 2022 Jul 30

 

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Cet article vous est proposé par le Dr Hadi ANTOUN.
La 1ère publication de ce cas date de juillet 2024.

Cas clinique d’une patiente qui arrive en fin de traitement après 8 ans de soins compliqués suite à un volumineux kyste maxillaire. Plusieurs greffes ont été réalisées par le Dr Mickaël Samama à l’hôpital de Pitié Salpêtrière, puis 6 implants Straumann® BLT ont été posés en chirurgie « full guidée » par le Dr Timothée Gellée.
Nous allons dans cet article nous consacrer uniquement à la partie prothétique.

 

Fig. 01 : situation 3 mois après la mise en charge immédiate.

 

La patiente revient vers nous après l’ostéo-intégration des implants avec un bridge de mise en charge immédiate transvissé sur piliers SRA (Multi-unit) en place. C’est le début de la phase finale de son traitement.

Les 3 phases du flux sont, comme toujours : acquisition, conception et fabrication.

 

L’acquisition

L’acquisition des données débute par des photos extra et intra-orales, des empreintes optiques et un scan facial.

 

L’empreinte optique

Contrairement aux techniques conventionnelles, l’empreinte optique effectuée avec une caméra optique iTero Element 5D Plus nous permet de gagner en confort patient, rapidité et précision. Pour ce type de cas, notre recommandation est de systématiquement passer par l’option « prétraitement ».

 

Nous allons en effet pouvoir prendre l’empreinte du bridge provisoire de MCI (Mise en Charge Immédiate) et des scan bodies Straumann® SRA (transferts d’implants numériques) dans la même empreinte en gardant l’occlusion !

 

Fig. 02 : empreintes du bridge provisoire et des scan bodies.

 

Fig. 03 : scan bodies en place.

 

Le scan facial

Nous réalisons ensuite le scan facial (RAYFace) avec le bridge de MCI en place qui permettra les alignements avec les empreintes optiques. Des photos seront réalisées afin de choisir, grâce à un logiciel de Smile Design (Smilecloud) l’anatomie des nouvelles dents.
Tous les fichiers sont envoyés sur la plateforme de conception Design4me pour modélisation.

 

Fig. 04 : simulation avant/après sur le logiciel de Smile Design pour choisir l’anatomie des nouvelles dents.

 

La conception

Les prothésistes vont superposer les fichiers STL de l’empreinte optique et le scan facial pour créer le nouveau sourire de la patiente. L’avantage avec le numérique, c’est de ne pas avoir de surprise, la planification esthétique que l’on voit sur le logiciel sera la réalité si toutes les étapes ont été bien réalisées.

 

Fig. 05 : Superposition des fichiers STL de l’empreinte optique et du scan facial 

Par la suite, on imprime (NextDent™) une maquette d’essayage pour faire valider son nouveau sourire à la patiente.

 

Fig. 06 : vue occlusale de la maquette d’essayage vissée en place.

 

En utilisant le système de vis Powerball conçues par le Dr Jonathan Abenaïm, il n’y a pas d’embases à coller sur le bridge ce qui facilite grandement les phases d’essayages. Pour valider la précision de l’empreinte optique, nous réalisons aussi une clé en plâtre usinée avec une connexion directe multi-unit, en utilisant encore les vis Powerball.
Si la clé en plâtre se casse en vissant, alors l’empreinte n’était pas assez précise et il faudra recommencer.
Si elle ne se casse pas, la passivité est démontrée et alors, nous pourrons passer à la production du définitif si les paramètres esthétiques plaisent à la patiente (longueur, forme, dimensions des dents et occlusion).

 

Fig. 07 : clé en plâtre en bouche.

 

Tous les éléments ont été validés, la production du définitif est lancée.

 

La fabrication

Un bridge full zircone maquillé est fabriqué par le laboratoire Digismile, en utilisant la Katana™ Zirconia Noritake Multilayered et en connexion directe SRA, en utilisant les vis Powerball pour éviter les décollements d’embases et pouvoir rattraper certains axes.
Nous sommes dans un cas de FP3 donc le laboratoire va recréer de la fausse gencive.
Pour la partie laboratoire, pas de stratification nécessaire pour donner l’aspect naturel au bridge, le dégradé des disques Noritake ainsi qu’un bon maquillage en utilisant Miyo suffisent.

 

Fig. 08 : zircone après sintérisation.

 

Fig. 09 : zircone après maquillage.

 

Fig. 10 : mise en plage du bridge définitif.

 

Fig. 11 : situation finale du bridge en bouche.

Pour conclure, le flux numérique complet pour la réhabilitation implantaire nous permet de gagner en temps, en précision et en prédictibilité. Un total de 3 rendez-vous seulement nous ont permis d’obtenir ce résultat, redonnant un sourire a notre patiente qui a enduré 8 ans de traitement.

De l’acquisition des données à la fabrication en passant par la conception, le flux numérique complet nous permet de traiter ces cas d’une manière époustouflante.

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Ce cas clinique vous sera présenté en intégralité sur le stand d’Align Technology Itero lors du congrès de l’ADF 2024.