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Chirurgie guidée et mise en charge immédiate d’une couronne en composite nano-hybride

le 21-10-2024

Dans le secteur antérieur, une restauration provisoire avec mise en charge immédiate respectant les principes biologiques a prouvé scientifiquement être la meilleure alternative pour préserver les papilles, le volume gingival, prévenir les récessions et restaurer rapidement les fonctions esthétiques.
Un placement d’implant immédiat réussi dans des alvéoles fraîchement extraites peut être réalisé à condition que certains critères soient respectés, tels qu’une stabilité primaire optimale et une position correcte de l’implant. Une méthode de traitement courante qui implique l’utilisation de dents en résine acrylique préfabriquées adaptées à la situation buccale et fixées à un pilier provisoire pendant la chirurgie.

 

Dans ce cas clinique, cependant, la partie du pilier hybride provisoire (appelée ici sous-structure esthétique) a été fabriquée à partir d’un composite nano-hybride CAD/CAM hautement chargé. La dent controlatérale 11 présentait des dyschromies sur le bord incisal (effet halo), il a été décidé de concevoir la sous-structure esthétique de manière à permettre la stratification d’une facette composite directe.

 

Le cas présenté confirme que les composites modernes sont également des matériaux efficaces pour obtenir des restaurations hautement esthétiques dans le cadre de la chirurgie implantaire. La solution provisoire retenue pour un implant avec mise en charge immédiate a été réalisée à partir de matériaux composites (sous-structure et facette) principalement indiqués pour des restaurations définitives sans aucune restriction. Par conséquent, elle serait aussi adaptée à une utilisation à long terme dans la bouche.

 

Description du cas

Une femme de 31 ans présentait la dent 21 avec une mobilité dentaire importante. La patiente a rapporté avoir heurté cette dent contre un meuble il y a cinq ans, elle semble en bonne santé.
Un examen approfondi n’a révélé aucune carie active, ni gingivite. Aucune fistule, ni signe de processus inflammatoire aigu n’ont été observés. Les tissus mous ne montraient aucune modification de couleur, de contour, de forme ou de texture.
Une séance d’hygiène professionnelle de routine a été réalisée avant le traitement. La patiente était préoccupée par l’augmentation de la mobilité de la 21 qui pourrait s’aggraver avec le temps et conduire à la perte de la dent. Elle souhaitait une solution qui assurerait la stabilité pour manger et parler tout en maintenant une apparence esthétique optimale.

mise en charge
Fig. 01 :
section tomographique de la dent 21 présentant une altération corono-radiculaire et une concavité osseuse prononcée dans la région apicale vestibulaire.

 

Les enregistrements comprenaient des radiographies périapicales de la 21, une tomographie, des modèles d’étude dentaire imprimés en 3D et un test de vitalité pulpaire. Les différentes imageries ont montré un rapport couronne-racine négatif en raison d’une résorption radiculaire évidente. Une concavité osseuse dans la région apicale vestibulaire ainsi qu’une absence de substance osseuse et un phénotype gingival fin ont été notés. La dent ne montrait aucune sensibilité au test de froid et il y avait des preuves cliniques de la mobilité dentaire signalée par la patiente.

 

Le diagnostic est posé :
Résorption radiculaire post-traumatique avec perte de vitalité,
Mobilité dentaire de grade 3.

 

Traitement du cas

 

Plan de traitement

Sur la base du diagnostic, la seule option de traitement était une extraction atraumatique de la 21, suivie d’un curetage alvéolaire avec préservation des tissus mous sains. Le plan prévoyait une implantation immédiatement après l’extraction, avec l’utilisation d’un pilier de cicatrisation temporaire, une régénération osseuse avec une xénogreffe et une restauration en mise en charge immédiate.
Une sous-structure fraisée à partir d’un composite nano-hybride (Grandio Disc, Voco) devait être fixée et superposée cliniquement avec une facette composite directe.

 

Chronologie des étapes de traitement

Après évaluation de la morphologie et de la texture vestibulaires, la prise d’empreintes a été réalisée. Une cire de diagnostic a été utilisée comme guide pour la fabrication du mock-up provisoire et de la sous-structure.

mise en charge
Fig. 02 :
le défi consiste à transférer la forme, la texture et la couleur de la dent 11 à la restauration dans la région 21.

 

Ainsi, un mock-up de couronne en composite micro-rempli pour restaurations temporaires a été fraisé (Structur CAD, VOCO) et placé en bouche à côté des dents correspondantes pour lui donner une idée du traitement attendu et, en même temps, obtenir son consentement.


Fig. 03 :
simulation du résultat final approximatif.

 

La chirurgie a été simulée virtuellement et la construction virtuelle a été conçue dans le logiciel de planification CAD (Implant Studio, 3Shape), en maintenant l’architecture alvéolaire. Le guide chirurgical a été fabriqué de manière additive à partir d’une résine d’impression appropriée (Cosmos SG, Yller) sur une imprimante 3D (Photon Mono 4K, Anycubic).
L’extraction atraumatique a été réalisée sur l’incisive 21, en essayant de préserver l’intégrité des gencives, des papilles et de l’architecture gingivale autant que possible.


Fig. 04 :
extraction dentaire atraumatique.


Fig. 05 :
site d’extraction de type 1.

 

Le guide chirurgical a ensuite été placé en position, et l’implant (Grand Morse Helix Acqua 3.75×13 mm, Neodent, Straumann) a été vissé en utilisant une séquence de forage à 800 tr/min avec une irrigation abondante.


Fig. 06 :
guide chirurgical imprimé en 3D.


Fig. 07 :
placement de l’implant.

 

Le site d’extraction de type 1 a rapidement montré un certain effondrement gingival. Un pilier de cicatrisation transgingival (Grand Morse Healing Abutment, Neodent, Straumann) a été temporairement vissé sur l’implant.


Fig. 08 :
le site d’extraction de type 1 a rapidement montré un certain effondrement gingival.

 

Pour traiter les récessions gingivales maxillaires adjacentes, une technique de Tunnélisation Avancée Coronaire Modifiée (technique MCAT) a été utilisée. Pour soutenir une revascularisation rapide et une intégration des tissus mous, y compris la couleur et la texture, une matrice de collagène de type I et III dérivée du derme porcin (Mucoderm®, Straumann) a été utilisée comme alternative à la transplantation de tissus mous autologues.


Fig. 09 :
p
our l’augmentation du volume gingival vestibulaire, une matrice de collagène dérivée du derme porcin a été insérée.

 

En même temps, une régénération osseuse a été réalisée en utilisant un matériau de substitution osseux bovin naturel, granulés osseux de 0,5 à 1,0 mm (Cerabone, Straumann).

 

Le pilier de cicatrisation transgingival a été retiré et un scan body (Grand Morse 3in1 Smart Abutment, Neodent, Straumann) a été utilisé.
Ces informations ont été transférées au logiciel de conception CAD/CAM (exocad, Align Technology), où la sous-structure pour la restauration provisoire a été conçue en tenant compte des zones de contour critiques. À cet effet, les modèles post-opératoires produits ont été utilisés comme support. La sous-structure a été conçue et fraisée en utilisant la technique CAD/CAM. Celle-ci a été façonnée pour restaurer et maintenir la ligne gingivale dans sa position d’origine.

La sous-structure a été fraisée sur une machine de fraisage et de meulage à 5 axes (inLab MC X5, Dentsply Sirona) en utilisant un disque en composite nanohybride (Grandio disc, A1 LT, VOCO). Elle a ensuite été cimentée sur le pilier Smart de Neodent grâce à un système de collage universel à double polymérisation (Bifix Hybrid Abutment, VOCO).
Cela a abouti à un pilier hybride.


Fig. 10 :
p
ilier hybride. La sous-structure esthétique fraisée en composite nano-hybride hautement rempli est collée sur le pilier de scan.

 

Pour garantir un espace adéquat pour toutes les couches, la sous-structure présentait une petite découpe conçue dans la planification CAD. Ce pilier hybride a été testé sur l’implant pour vérifier la position correcte, l’adaptation passive aux tissus et la bonne position du contour gingival.


Fig. 11 :
la sous-structure esthétique sert de base pour la superposition manuelle avec du composite ORMOCER nano-hybride (Admira Fusion, VOCO). Pour garantir un espace adéquat pour toutes les couches, la sous-structure présente une petite découpe.

 

Après fixation dans sa position finale, une facette composite directe (Admira Fusion, VOCO) a été superposée à la sous-structure CAD/CAM sous digue. La superposition a d’abord été réalisée au niveau cervical.



Fig. 12 :
préparation pour la superposition de la facette composite sous isolation absolue avec une digue en caoutchouc.

 


Fig. 13 :
superposition de la facette composite. Après une analyse de couleur, la superposition commence principalement au niveau cervical.

 

Une fois terminée, le pilier hybride a été dévissé pour le polissage afin d’éviter toute blessure ou contamination des tissus mous. Enfin, le pilier a été revissé avec un couple de 25 Ncm.


Fig. 14 :
après la superposition de la zone cervicale, le pilier hybride est dévissé pour un polissage extra-oral. Ici, vous voyez le revissage avec un couple de 25 Ncm.

 

La superposition des tiers médian et incisal a été réalisée à l’aide d’une clé en silicone sectionnée, et les composites pour créer l’effet halo transparent sur le bord incisif ont été placés avec précision.


Fig. 15 :
création de l’effet halo transparent sur le bord incisif.

 

La caractérisation individuelle des couleurs a été effectuée à l’aide de FinalTouch (VOCO).


Fig. 16 :
réalisation de la caractérisation individuelle des couleurs.

 

La tomographie postopératoire a confirmé le bon positionnement et l’ajustement des composants de l’implant. On peut voir ici que l’utilisation d’un pilier concave a créé un espace pour les matériaux de greffe et a assuré une épaisseur tissulaire à long terme.


Fig. 17 :
tomographie postopératoire.

 

Les images intraorales ont montré une excellente (micro-)texture de la restauration composite et une adaptation optimale aux tissus mous. Le résultat esthétique final est très satisfaisant, le composite imitant parfaitement la dent naturelle.


Fig. 18 :
image intraorale montrant la bonne adaptation de la restauration aux tissus mous.


Fig. 19 :
résultat esthétique satisfaisant. Cette restauration immédiate soutenue par un implant a été réalisée en composite de haute qualité et en tant que telle, peut rester dans la bouche de manière permanente s’il n’y a pas de plaintes de la part de la patiente.

 

Résultats

La patiente était très satisfaite du résultat esthétique. Une facette composite directe a été superposée pour restaurer la dent 21, obtenant un résultat hautement esthétique, considérant que reproduire la forme et la couleur d’une incisive centrale dans sa dent contralatérale est toujours un défi.
Dans ce cas, un pilier composite CAD/CAM morphologiquement personnalisé a été fabriqué, fournissant un support aux tissus mous disponibles et aux matériaux de greffe afin d’assurer l’épaisseur et la vascularisation des tissus.

Grâce à l’extraction minimalement invasive et à la chirurgie assistée par ordinateur, une excellente stabilité primaire a été atteinte lors de l’insertion de l’implant, avec un couple supérieur à 50 Ncm. Cela constitue la base pour une ostéo-intégration réussie et une stabilité à long terme de l’implant, garantissant ainsi une restauration durable et intacte.

 

Conclusions

Les sections tomographiques ont montré un alvéole de type 1 avec une fine paroi osseuse vestibulaire. La mobilité dentaire de grade 3 et les preuves radiographiques de résorption radiculaire ont conduit à la décision de procéder à une mise en charge immédiate de l’implant.

 

Le succès du traitement peut être attribué à une planification méticuleuse basée sur diverses techniques d’imagerie, y compris des photographies, des radiographies, de la tomographie et des scans 3D. L’utilisation de ces outils a aidé l’équipe à établir un diagnostic précis, à déterminer le plan de traitement optimal et à anticiper les complications potentielles. Par exemple, le logiciel CAD permet de définir la position optimale de l’implant.

 

Le message à retenir est l’importance de suivre des protocoles établis lors de la mise en œuvre d’un plan de traitement. Respecter les délais prescrits, les matériaux recommandés et les procédures minimise le risque de complications et d’échecs jusqu’à ce que le processus de guérison soit complet.

 

La satisfaction du patient doit être l’objectif principal. L’utilisation du placement guidé d’implants, associée à la méthode de fraisage d’un pilier, est très bénéfique, mais cela nécessite un savoir-faire technique et une sélection rigoureuse des procédures.
De plus, l’expérience du praticien contribue certainement au succès d’un traitement. La technique de superposition avec un composite, en particulier pour des exigences esthétiques élevées dans le secteur antérieur, nécessite une expertise appropriée ainsi qu’une conformité avec toutes les étapes décrites dans la littérature scientifique récente.

 


 

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Références bibliographiques

• Bittner N. Evaluation of horizontal and vertical buccal ridge dimensional changes after immediate implant placement and immediate temporization with and without bone augmentation procedures: short-term, 1-year results.
A randomized controlled clinical trial. Int J Period Restor Dent. 2020; 40: 83–93.

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Clin Oral Investig. 2022; 26: 13–39.

• Gabay E, Katorza A, Zigdon-Giladi H, Horwitz J, Machtei EE. Histological and dimensional changes of the alveolar ridge following tooth extraction when using collagen matrix and collagen-embedded xenogenic bone substitute: a randomized clinical trial.
Clin Implant Dent Relat Res. 2022; 24: 382–390.

• Gold SA, Ferracane JL, da Costa J. Effect of crystallization firing on marginal gap of CAD/CAM fabricated lithium disilicate crowns.
J Prosthodont. 2018; 27: 63–66.

• Jamari J, Ammarullah MI, Santoso G, et al. Adopted walking condition for computational simulation approach on bearing of hip joint prosthesis: Review over the past 30 years.
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• Khouly I, Strauss FJ, Jung RE, Froum SJ. Effect of alveolar ridge preservation on clinical attachment level at adjacent teeth: A randomized clinical trial.
Clin Implant Dent Relat Res. 2021; 23: 716–725.

• Mastrangelo F, Gastaldi G, Vinci R, et al. Immediate postextractive implants with and without bone graft: 3-year follow-up results from a multicenter controlled randomized trial.
Implant Dent. 2018; 27: 638–645.

• Papadiochou S, Pissiotis AL. Marginal adaptation and CAD/CAM technology: a systematic review of restorative material and fabrication techniques.
J Prosthet Dent. 2018; 119: 545–551.

• Pimenta MA, Frasca LC, Lopes R, Rivaldo E. Evaluation of marginal and internal fit of ceramic and metallic crown copings using x-ray microtomography (micro-CT) Technology.
J Prosthet Dent. 2015; 114: 223–228.

• Yilmaz EÇ, Sadeler R. A literature review on chewing simulation and wear mechanisms of dental biomaterials.
J Bio Tribocorros. 2021; 7: 91.

• Yilmaz EÇ. Investigating the effect of chewing force and an abrasive medium on the wear resistance of composite materials by chewing simulation.
Mech Compos Mater. 2020, 56, 261–268.

Augmenter la stabilité primaire dans les mises en charge immédiates complètes

le 16-09-2024

Au cabinet, lors de la pose d’implants la stabilité primaire est toujours très importante. Mais comment l’obtenir ? Le Dr Nicolas Davido nous en parle dans cette vidéo, replay de sa conférence Best of Implantology 2024 !

 

 

La stabilité de l’implant

Plusieurs facteurs vont intervenir pour avoir une bonne stabilité implantaire :
L’implant : leur nombre, leur longueur, leur design implantaire, leur morphologie…
L’os : la qualité, la quantité et la densité osseuse.
Le protocole de forage : il doit être adapté en fonction des informations récoltées sur l’implant et l’os afin d’obtenir une stabilité suffisante pour faire une mise en charge unitaire, plurale ou complète.

 

Dans les mises en charge complètes, on recherche toujours une stabilité importante, c’est pourquoi on va chercher un ancrage dans des zones bi-corticales pour avoir un torque d’insertion suffisant. Par exemple, un ancrage trans-sinusien ou un ancrage zygomatique.

 

Combien d’implants poser ?

C’est la question, qu’on se pose toujours, mais la réponse dépend du patient : son âge, sa force de mastication, ses para-fonctions éventuelles… Ce qui est certain, c’est qu’au-delà de 6 implants à la mandibule ou au maxillaire, cela ne présente pas vraiment d’intérêt pour le Dr Davido.

 

Le design implantaire

Le design de l’implant joue un rôle majeur dans la stabilité implantaire. Certains types d’implants sont plus ou moins adaptés à la mise en charge immédiate (nombre de spires, dôme apical, anatomie cylindro-conique). On va rechercher l’augmentation du contact de surface os-implant.

Pour être serein lors de l’opération, le Dr Soto-Penaloza en 2017(1) conseille d’utiliser :
• Un torque de 30 à 50 Ncm. Il faut éviter d’aller au-delà de 70 Ncm car cela risque une sidération tissulaire et une fracture du col de l’implant.
• Les implants distaux peuvent être droits ou angulés, généralement entre 25° et 45°.
• Un diamètre des implants compris entre 3,3 et 4,3 mm.
• La longueur des implants comprise entre 7 et 18 mm.

 

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Référence bibliographique

(1) Soto-Penaloza et al. – The all-on-four treatment concept : systematic review.
J Clin Exp Dent. 2017.

Intérêt de la vis de cicatrisation anatomique en extraction-implantation

le 26-08-2024

Cas clinique d’une patiente de 50 ans en bon état de santé général, non-fumeuse, qui présente une fracture de la dent 46 avec des douleurs à la mastication. Elle est adressée pour le remplacement de cette dent.

 

extraction implantaireFig. 01 : situation pré-opératoire.

 

La dent nécessite une extraction. Le choix de la mise en place d’un implant immédiat est privilégié afin d’être moins invasif, en ayant recours à une seule chirurgie, et d’optimiser le temps de traitement global.

 

La pose de l’implant

On réalise l’extraction de la 46 en essayant d’être le moins traumatisant possible, dépose de la couronne, séparation des racines. L’alvéole est désinfectée avec de la bétadine après un curetage rigoureux de celle-ci.
Au besoin, il est possible d’utiliser des fraises de dégranulation afin de ne laisser aucun tissu inflammatoire.

Une fois l’avulsion réalisée, on pose un implant à main levée, puis on comble l’alvéole avec un sticky bone réalisé à l’aide de PRF et d’une xénogreffe d’origine porcine. L’avantage du sticky bone est sa stabilité.
Pour en savoir plus sur cette technique, consultez l’article « Extraction-implantation immédiate et protocole PRF en secteur molaire » du Dr Julien Biton.

 

extraction implantaire
Fig. 02 :
mise en place de l’implant et
réalisation du comblement osseux (sticky bone). Une vis de couverture est posée pour éviter que le biomatériau ne se loge dans l’implant.

 

Dans ce genre de cas, on a souvent recours à des vis de cicatrisation classiques, en général rondes, ou bien à un pilier de type SSA. Ce dernier a pour avantage de créer un profil d’émergence de la prothèse idéal et de garder une quantité importante de tissus mous autour de l’implant.

extraction implantaire, vis de cicatrisation anatomique
Fig. 03 :
mise en place de la vis de cicatrisation anatomique et radio post-opératoire.

 

La vis de cicatrisation anatomique

Aujourd’hui, beaucoup de systèmes implantaires fournissent des piliers de cicatrisation « anatomiques » qui ont une forme d’alvéole et qui permettent le maintien de ses tissus mous. Certes le résultat n’est pas sur-mesure comme avec le SSA, mais il est quand même intéressant, car sa mise en place ne nécessite que quelques secondes.
C’est le choix qui est fait ici. À trois mois, on dévisse le pilier et on observe une cicatrisation idéale.

 

mise en place de la vis de cicatrisation anatomique
Fig. 04 :
retrait de la vis de cicatrisation anatomique pour la prise d’empreinte.

 

Une empreinte numérique est alors réalisée avant la pose de la prothèse transvissée réalisée en zircone.

 

radio post-opératoire
extraction implantaire, couronne en place
Fig. 05 :
radio post-opératoire et mise en place de la couronne.

 

La prise en charge pour cette patiente s’est faite en 4 rendez-vous : consultation, chirurgie, prise d’empreinte et pose de la prothèse.

 


 

Cet article a été rédigé par le Dr Julien Biton, chirurgien-dentiste spécialisé en parodontologie.

Les aligneurs pour mieux implanter

le 19-08-2024

Le Dr Anne-Laure Charreteur nous parle, lors de sa conférence Best of Implantology 2024, des aligneurs dans sa pratique quotidienne. Elle les utilise pour simplifier ses plans de traitements prothétiques dans le but de répondre au gradient thérapeutique des Drs Gil Tirlet et Jean-Pierre Attal.

 

 

Mouvements possibles grâce aux aligneurs

Le Dr Anne-Laure Charreteur liste l’ensemble des mouvements possibles grâce aux aligneurs du plus prédictible au moins prédictible :
Version : 0,25 mm/étape.
• Expansion : prédictible jusqu’à 2mm.
Ingression : jusqu’à 3mm.
Rotation : 2° par étape, taquet dès 5°, jusqu’à 30° ou 40° sans accessoire.
Egression : 0,25mm par étape, taquet dès 0,5mm. Attention tout de même aux égressions sur les incisives latérales du fait de leur forme.

 

Avec les aligneurs, il est possible d’effectuer les mêmes mouvements qu’avec des brackets. Mais la prédictibilité ne sera pas la même et les mouvements les plus compliqués avec les traitements multi attaches seront les translations pures et les ingressions à cause des mouvements parasites.

 

Comment choisir ses aligneurs ?

Il existe une multitude d’offres d’aligneurs sur le marché, alors comment les choisir ?
Il faut savoir que peu de fournisseurs proposent différentes découpes lors de la conception des aligneurs. Pourtant, la pression exercée sur les dents dépend de la forme de l’aligneur. Plus la découpe sera droite et haute, plus la pression sera forte et le traitement prédictible.
Les gouttières festonnées seront moins rigides et auront plus tendance à se déformer au cours du traitement. Elles seront donc moins efficaces.

 

Quand avoir recours aux aligneurs ?

Avant de se lancer dans cette pratique, il est important de bien sélectionner ses cas cliniques. Les plus faciles comme la récidive d’orthodontie ou le léger encombrement avec classe I, qui représentent tout de même 70% des cas dans le monde.

 

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Identification et gestion des échecs en implantologie

le 22-07-2024

Lorsqu’un patient se présente au cabinet dentaire avec un désordre au niveau de son traitement implantaire, il convient de savoir quand est-ce qu’on va parler d’échec ? Est-ce que cet échec est réversible ? Est-il biologique, fonctionnel, esthétique ?

Le Dr Léna Messica nous en parle lors de sa conférence au congrès Best of Implantology 2024 !

 

L’identification des échecs

La première étape indispensable consiste à identifier le(s) échec(s) rencontré(s).
Très généralement, la mauvaise conception prothétique et/ou chirurgicale forme des échecs esthétiques. Ils transformeront ensuite en défaut biologique, tels que : la mucosite, la péri-implantite, la perte d’ostéointégration totale et la nécrose osseuse apicale.

 

Comment gérer les échecs ?

La gestion de l’échec peut se faire en amont de la pose de l’implant :
L’élaboration d’un projet prothétique cohérent : à l’aide de wax-up, guidage chirurgical et guidage radio. Cela permet d’obtenir une émergence et un positionnement en adéquation avec la future prothèse.
Le respect du protocole chirurgical : l’asepsie, la bonne irrigation et l’utilisation correcte des forets en faisant attention au bourrage osseux.
Le respect de la biologique : la distance entre les implants doit être bien respectée (3 mm). L’anticipation des résorptions physiologiques centripètes antérieures surtout au maxillaire, la nécessité d’avoir la présence de gencive kératinisée (2 mm minimum) et une bonne vascularisation de l’os au niveau de l’alvéole de forage.
Le respect du protocole du système implantaire : en fonction du fabricant choisi, la pose peut être juxtacrestale ou infracrestale.

La gestion de l’échec peut se faire après la pose implantaire grâce à un protocole en plusieurs étapes mêlant les thérapeutiques chirurgicales et non-chirurgicales qui est à (re)découvrir dans la vidéo du Dr Léna Messica !

 

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Les implants full zircone, un nouveau paradigme en implantologie

le 01-07-2024

Le Dr Fabrice Baudot nous parle, lors de sa conférence Best of Implantology 2024, des implants full zircone.

 

 

Les avantages de la micro-chirurgie

La micro-chirurgie s’intègre dans un concept global pour bénéficier d’un meilleur confort, à la fois pour le praticien et pour le patient :
Simplification des procédures opératoires.
Préservation des tissus et de la vascularisation.
Rapidité et qualité des processus de cicatrisation.
Prévisibilité des résultats.

Les implants full zircone sont esthétiques, non-corrosifs, adoptent un comportement biologique à l’égard des tissus mous, ne larguent pas de particules de métal et préviennent des allergies.

 

Le système d’implant Patent™

Le système d’implants Patent™ s’intègre dans ce concept de dentisterie mini-invasive et peut constituer une prévention des péri-implantites. Ils s’insèrent parfaitement dans les tissus naturels et présentent de nombreux points positifs :
L’implant est sans métal et fait de Y-TZP zircone stabilisée.
Le système comprend seulement 2 composants : l’implant tissu level intégrant le logement du pilier en fibre de verre.
Pas de démontage – remplacement des composants. Process d’empreinte unique sans composant : physique ou numérique.
Le matériau de restauration n’interfère pas avec la gencive.

L’implantologie zircone fait partie intégrante d’une stratégie préventive des péri-implantites.

 

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Révolution digitale dans les greffes osseuses

le 03-06-2024

Le Dr Pierre Keller nous partage lors de sa conférence Best of Implantology 2024 son expérience sur les reconstructions osseuses et l’évolution de cette technique grâce au digital.

 

 

Dans le secteur antérieur, sur des défauts classiques, on peut utiliser des techniques de régénération osseuse guidée avec des biomatériaux stabilisés par des membranes à condition de bien respecter la forme du défaut. On va tout d’abord visualiser les rebords osseux avant de décider ou non de faire une greffe pré-implantaire ou d’associer la technique de régénération à la pose de l’implant.
Comme dans l’exemple présenté, la présence de rebords osseux permet de poser l’implant dans une position prothétique qui restera dans le contour de l’os. Ensuite, on va systématiser une petite couche d’os autogène, collecté au forage, contre la surface de l’implant pour ensuite y mettre une couche de biomatériaux stabilisée par une membrane résorbable.
Les résultats sont satisfaisants, quelques mois plus tard, l’implant sera dégagé pour faire la restauration prothétique. Ces tissus sont stables à condition d’utiliser du biomatériau peu résorbable, hydroxyapatite d’origine bovine.

 

Parfois, dans certains types de défaut, nous n’aurons pas la possibilité de poser l’implant en même temps que la reconstruction osseuse. Le rebord osseux n’existe pas, l’implant ne pourra être posé de façon prothétique avec une bonne revascularisation. Il est donc préférable d’opter pour une greffe pré-implantaire.
Sur des défauts osseux plus importants, on va opter pour des reconstructions en 3D.

 

Stabiliser les tissus mous est indispensable dans les secteurs antérieurs pour garantir un résultat fonctionnel, esthétique et pérenne.

 

L’évolution digitale pour les greffes avec des blocs vestibulaires et palatins permet de gagner du temps et de simplifier les protocoles de traitement des patients.

 

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Prise en charge implantaire en secteur antérieur maxillaire

le 13-05-2024

Cas d’une patiente de 52 ans, sans antécédents médicaux, sans intoxication tabagique, avec une bonne hygiène orale adressée pour une prise en charge implantaire en secteur antérieur maxillaire.

 

Situation initiale

L’examen initial pratiqué en mars 2022 met en évidence une dysharmonie au niveau du sourire avec une couronne sur la dent 11 plus large que la dent 21 et la dent 22 est égressée, de mobilité 3 et dyschromique. On note une inflammation importante gingivale au niveau de la 21, la 11 et la 12 avec saignement au sondage et sondage > 9 mm de part et d’autre de 11.

 

Empreinte optique du cas lors de la première consultation
Fig. 01 : empreinte optique du cas lors de la première consultation.

 

L’examen de la radiographie panoramique et du Cone Beam de la région antérieure maxillaire montrent une position de l’implant en site 11 localisée très apicalement par rapport aux dents adjacentes 12 et 21. Le col implantaire de l’implant en site 11 est localisé au niveau du 1/3 apical de la dent 21 et au-delà de l’apex de la dent 12 dont la racine est naine ou résorbée. On note également une alvéolyse angulaire profonde de part et d’autre de l’implant 11 de taille 12mm de large par 10mm de hauteur entrainant une perte totale des septa osseux inter-proximaux.

 

Prise en charge, radiographie panoramique initale
Prise en charge, Cone beam initial en coupe coronale et sagittale oblique centrée sur l’implant en site 11
Fig. 02 : radiographie panoramique initiale. Cone Beam initial en coupe coronale et sagittale oblique centrée sur l’implant en site 11.

 

Extraction des dents et de l’implant

Compte tenu de l’alvéolyse quasiment terminale au niveau de l’implant 11 et de la perte totale des septa osseux adjacents, il est décidé de pratiquer l’ablation de l’implant en site 11 et les avulsions des dents 12 et 21. Cette première intervention est pratiquée en septembre 2022 et la patiente est revue en contrôle de cicatrisation en janvier 2023. Lors de ce rendez-vous de consultation, on met en évidence un défaut vertical sévère allant de la face mésiale de la 13 à la face distale de la 22.

 

Examen clinique endobuccal de face après cicatrisation des avulsions de 12, 21 et ablation de l’implant en site 11
Reconstruction 3D et coupe coronale du cone beam passant par le défaut antérieur 3 mois après les avulsions de 12, 21 et ablation de l’implant en site 11 montrant la sévérité du défaut vertical
Fig. 03 : examen clinique endobuccal de face après cicatrisation des avulsions de 12, 21 et ablation de l’implant en site 11. Reconstruction 3D et coupe coronale du Cone Beam passant par le défaut antérieur 3 mois après les avulsions de 12, 21 et ablation de l’implant en site 11 montrant la sévérité du défaut vertical.

 

La radiographie 3D met en évidence une perte osseuse angulaire profonde avec une atteinte jusqu’à l’épine nasale antérieure dans sa portion la plus déclive. Le défaut osseux mesure dans son plus grand axe 16 x 8mm. L’analyse du défaut osseux montre alors un défaut transversal et vertical sévère.

 

Régénération osseuse et pose d’implants

À l’heure actuelle, il existe trois principales techniques pour régénérer un défaut osseux vertical : greffe osseuse autogène en coffrage, membrane PTFE armée non résorbable ou grille titane à conformer ou sur mesure (CAD-CAM)(1, 2).
La technique qui permet la cicatrisation osseuse la plus rapide est la greffe osseuse autogène dont le temps de cicatrisation est compris entre 3 et 4 mois(3, 4), ce qui en fait toujours aujourd’hui le « gold standard ». Toute autre technique régénératrice présente un délai de cicatrisation plus long, de l’ordre de 9 à 12 mois selon les auteurs(1-3, 5, 6).

 

Ainsi, il est décidé en accord avec la patiente de pratiquer une greffe osseuse autogène avec prélèvement rétromolaire selon la technique des lames corticales décrite par Fouad Khoury(5).
L’intervention est pratiquée en mars 2023 et comporte les étapes suivantes :

• Prescription et désinfection pré-opératoire :
De l’antibiothérapie prophylactique : association amoxicilline 2g/jour par os, 1g/semaine d’azithromycine pendant une durée de 10 jours et 21 jours respectivement.
Des corticoïdes oraux (prednisone ou prednisolone) pour limiter l’inflammation à la dose de 1mg/kg/24h pour une durée de 5 jours.
Nous réalisons également une désinfection péri-buccale et orale à l’aide d’une solution antiseptique (chlorhexidine 0,1%).

• Anesthésie :
Par infiltration d’anesthésie locale para-apicale au maxillaire et loco-régionale à la mandibule à l’aide d’une solution d’articaïne adrénalinée au 1/200 000 (Septanest® 40mg/mL, Septodont).

• Préparation du site receveur :
L’intervention débute par la préparation du site receveur à la greffe osseuse. Nous réalisons une incision crestale légèrement déportée en vestibulaire tout en restant dans la gencive kératinisée avec une double décharge oblique de part et d’autre des dents bordant l’édentement.
Nous pratiquons ensuite un décollement du lambeau en épaisseur totale.

 

Mise en évidence du défaut vertical et transversal après élévation du lambeau en épaisseur totale
Fig. 04 : mise en évidence du défaut vertical et transversal après élévation du lambeau en épaisseur totale.

 

• Prélèvement osseux cortico-spongieux d’origine rétromolaire :
Celui-ci est réalisé à l’aide d’un piezotome (insert OT12, Mectron). Le bloc est ensuite clivé en deux parties à l’aide d’un disque diamanté de petit diamètre (943CH.204.080, Komet) et d’un disque diamanté de plus grande taille (6911H.104.220, Komet).

 

• Fixation des lames corticales :
Mise en place des lames vestibulaires et palatines ostéosynthéses par des microvis 1,0mm de diamètre (micro-screws 23060, Stoma).
L’espace créé entre le site receveur et les lames corticales autogènes est comblé par l’os particulaire récupéré dans le collecteur d’os et de chips osseux broyés.

 

Mise en place des lames corticales en vestibulaire et palatin
Mise en place des lames corticales en vestibulaire et palatin
Mise en place des lames corticales en vestibulaire et palatin
Fig. 05 : étapes chirurgicales de la reconstruction osseuse par prélèvement autogène. Mise en place des lames corticales en vestibulaire et palatin ; comblement du gap entre les lames osseuses à l’aide d’os particulaire autogène ; vue clinique en fin d’intervention du coffrage avant la suture du lambeau.

 

• Sutures :
À l’aide de fil monofilament en Poliglécaprone 5-0 (Monocryl™, Ethicon).
La panoramique de contrôle post-opératoire nous montre le gain osseux vertical.

 

Radiographie panoramique post-opératoire
Fig. 06 : radiographie panoramique post-opératoire.

 

• Pose des implants, gestion des tissus mous et prothèse provisoire :
À 4 mois post-opératoires, la cicatrisation muqueuse est satisfaisante et nous réalisons un Cone Beam de contrôle afin de valider la bonne revascularisation de la greffe osseuse.

 

Cicatrisation des tissus mous à 4 mois post-opératoire
Fig. 07 : cicatrisation des tissus mous à 4 mois post-opératoires.

 

Cone Beam de contrôle
Cone Beam de contrôle
Fig. 08 : Cone beam de contrôle à 4 mois montrant le gain volumique en épaisseur et en hauteur.

 

Lors de la réouverture, l’aspect de la reconstruction osseuse est très satisfaisante et nous posons deux implants (Parallel CC Ti-Ultra ® NP3.75×13, Nobel Biocare) en site 12 et 21.

 

l’aspect de la reconstruction osseuse est très satisfaisante
l’aspect de la reconstruction osseuse est très satisfaisante
Fig. 09 : réouverture du site greffé après cicatrisation osseuse en vue de face et occlusale.

 


Fig. 10 : vue clinique occlusale de la pose de 2 implants en site 12 et 21.

 


Fig. 11 : radiographie rétro-alvéolaire de contrôle post-opératoire.

 

En novembre 2023, nous réalisons un approfondissement vestibulaire associé à une greffe gingivale en « strip »(7) afin de recréer des tissus kératinisés et d’éviter toute tension issue des muscles de la lèvre.

 

Vue clinique occlusale à 15 jours post-opératoire après approfondissement
Fig. 12 : vue clinique occlusale à 15 jours post-opératoires après approfondissement vestibulaire et greffe gingivale en « strip » en vestibulaire du site 12 à 21.

 

Bridge provisoire

Enfin, deux mois après cette intervention, nous réalisons une empreinte optique afin de positionner un bridge provisoire (Laboratoire Barret) qui servira à préparer les tissus mous à l’empreinte de la prothèse d’usage et à améliorer le résultat esthétique final.
Après cicatrisation des tissus mous autour du provisoire, la patiente est alors réadressée chez le correspondant pour réalisation de la prothèse d’usage.

 



Fig. 13 : analyse esthétique de face en occlusion : de l’arcade maxillaire avec mise en place d’un contrastor.

 

Portrait de la patiente avec le provisoire en place
Fig. 14 : sourire de la patiente avec le provisoire en place.

 

Références bibliographiques

(1) M. Esposito et al. – The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants – a Cochrane systematic review.
Eur J Oral Implantol, 2009. 2(3) : p. 167-84

(2) Urban, I.A. et al. – Effectiveness of vertical ridge augmentation interventions : A systematic review and meta-analysis.
J Clin Periodontol, 2019. 46 Suppl 21 : p. 319-339

(3) S. Chavda et L. Levin – Human Studies of Vertical and Horizontal Alveolar Ridge Augmentation Comparing Different Types of Bone Graft Materials : A Systematic Review.
J Oral Implantol, 2018. 44(1) : p. 74-84

(4) F. Khoury – Augmentation of the sinus floor with mandibular bone block and simultaneous implantation : a 6-year clinical investigation.
Int J Oral Maxillofac Implants, 1999. 14(4) : p. 557-64

(5) F. Khoury – Greffe osseuse en implantologie.
ed. Q. International. 2010

(6) F. Khoury et T. Hanser – Mandibular bone block harvesting from the retromolar region : a 10-year prospective clinical study.
Int J Oral Maxillofac Implants, 2015. 30(3) : p. 688-97

(7) Urban, I.A. et al. – Labial Strip Gingival Graft for the Reconstruction of Severely Distorted Mucogingival Defects: A Prospective Case Series.
A Prospective Case Series. Int J Periodontics Restorative Dent, 2020. 40(6) : p. 845-852

 


 

Cet article vous est proposé par le Dr Nicolas Davido.

La chirurgie de surélévation du plancher sinusien

le 13-05-2024

Les chirurgies sinusiennes sont de plus en plus courantes dans notre pratique quotidienne. Malheureusement, ce type de traitement demande une certaine expérience et le taux de sinistralité a fortement augmenté en quelques années… Alors comment y remédier ?

 

 

La chirurgie du plancher sinusien représente un plafond de verre pour de nombreux praticiens. Notamment pour les plus jeunes qui maîtrisent l’implantologie quand l’os est présent en quantité suffisante, mais qui ont beaucoup plus de difficulté lorsqu’il y a un déficit osseux et des hauteurs résiduelles réduites.
La maîtrise de cette technique est primordiale et nous devons nous protéger face à de potentielles complications.

 

Les Drs Philippe Russe, Patrick Limbour et Patrick Missika ont établi une liste de recommandations dans cette vidéo :

• Rechercher systématiquement par l’interrogatoire avec le patient une pathologie sinusienne lors du bilan pré-implantaire. La rhinosinusite de l’adulte révèle une inflammation des cavités nasales et sinusiennes caractérisées par plusieurs symptômes : obstruction nasale (rhinorrhée) et pesanteur faciale (hyposmie).

• L’orthopantomogramme n’est pas recommandé pour dépister une pathologie du sinus maxillaire.

Des pathologies du sinus maxillaire comme des balles fongiques, peuvent être silencieuses, l’imagerie du bilan pré-implantaire doit inclure la totalité du sinus maxillaire.

• Prescrire une imagerie incluant toutes les cavités nasosinusiennes pour le bilan pré-implantaire, en cas d’antécédents ou de suspicion de pathologie maxillaire à l’interrogatoire.

• Dans certains cas, il est indispensable de demander un avis ORL avant la chirurgie de surélévation du plancher sinusien : opacités à tonalités calciques ou métalliques, suppurations maxillaires aigues ou chroniques, rhino sinusite œdémateuse telle que la polypose nasosinusienne.

• Vous devez prescrire une antibiothérapie prophylactique lorsque vous envisagez de faire un sinuslift.

 

Retrouvez tous les replays du congrès en exclusivité sur Dentalespace, dans la rubrique dédiée à Best of Implantology.

 


 

Save the date : le prochain congrès aura lieu le samedi 15 juin 2024 aux Musées Royaux des Beaux-Arts de Belgique. Pour vous inscrire, c’est par ici !

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Réhabilitation par mise en charge immédiate de la prothèse d’usage

le 04-03-2024

Rediffusion de la conférence du Dr Patrick Limbour lors du congrès Best of Implantology. Il évoque la prise en charge des cas nécessitant une réhabilitation implantaire mandibulaire par mise en charge immédiate de la prothèse d’usage avec le système Trefoil.

 

 

Les protocoles de réhabilitation

Avec l’amélioration des conditions de vie actuelles, nous vivons plus longtemps et en meilleure santé que les générations précédentes. Nous savons d’ailleurs que cet allongement de la durée de la vie se traduit par un nombre d’édentés complets plus important et des besoins implantaires de plus en plus présents. C’est pourquoi de plusieurs concepts de réhabilitation implantaire ont vu le jour.

 

L’édentement complet

Au début de sa pratique, le Dr Limbour appliquait dans les années 80 les protocoles du Dr Brånemark pour les édentés complets avec mise en charge différée et enfouissement des implants.
À l’époque, les patients étaient extrêmement reconnaissants, néanmoins, la durée du traitement était contraignante, car elle s’étalait sur 8 et 12 mois.

 

Le concept Novum®

À la fin des années 90, le Dr Brånemark a développé un nouveau protocole implantaire : le concept Novum®.
Dans cette technique, 3 implants sont mis en place sur lesquels venait se visser une barre horizontale à laquelle on superposait une deuxième barre métallique qui comportait le montage des dents et de la résine. Le taux de succès était d’environ 93 % à 5 ans, mais cette technique a rapidement disparu avec le temps.

 

Le All-on-4®

Peu de temps après le concept Novum®, est né le concept All-on-4® développé par le Dr Paulo Malo. Ce protocole est devenu une procédure extrêmement fiable qui permet de traiter un grand nombre de patients, notamment ceux qui présentent des insuffisances osseuses dans les secteurs postérieurs.
Ce procédé frôle les 100 % de succès prothétique et permet de fixer des prothèses mandibulaires avec seulement 4 implants au lieu de 6 autrefois.

 

Le systeme Trefoil®

Récemment, le Dr Higuchi a développé récemment le concept Trefoil® qui reprend la base du concept Novum®, avec quelques modifications. Il s’agit toujours de 3 implants spécifiques qui supportent une barre préfabriquée sur laquelle sera directement effectué le montage des dents et de la résine.
La première différence avec le concept précédemment établi est qu’il existe une petite articulation entre les implants et la barre pour s’affranchir d’une position implantaire de la symphyse. Cela permet de corriger l’horizontalité de la barre pour avoir un montage plus cohérent.

 

 

Explorez, dans cette vidéo, les différents cas cliniques du Dr Patrick Limbour !
Vous pouvez également retrouver tous les replays de l’édition 2023 ainsi des éditions antérieures du congrès en exclusivité sur Dentalespace, dans la rubrique dédiée à Best of Implantology.

 


 

Cet article vous est proposé par Best of Implantology.
Save the date : le prochain congrès aura lieu le jeudi 21 mars 2024. Pour vous inscrire, c’est par ici !

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