Cette vidéo décrit le protocole étape par étape d’une réhabilitation implantaire complète (de l’extraction à la pose de la couronne définitive par CFAO) en secteur molaire visant à offrir aux praticiens (et donc aux patients) une approche peu invasive et digitalisée, destinée à optimiser les suites opératoire et la mise en place du profil d’émergence.

 

 

La technique d’extraction-implantation immédiate employée ici, combinée à l’utilisation d’un pilier de fermeture d’alvéole (pilier SSA : Sealing socket Abutment), modélisé par CFAO, apporte une solution intéressante dans la stabilité du caillot post-extractionnel, le maintien de l’architecture gingivale, ainsi que les étapes de conception prothétique finale (ici en CFAO directe).

BIBLIOGRAPHIE
– Finelle G. Popelut A – Pilier de cicatrisation anatomique par CFAO directe (SSA) – Réhabilitation molaire par traitement d’extraction et implantation immédiate – Titane 2016 & 2018
– Finelle G., Popelut A. Protocole d’extraction implantation immédiate : Intérêt de l’utilisation de piliers de cicatrisation anatomique conçus par CFAO  – JPIO 2016
– Finelle G., Lee S. Computer assisted immediate implant placement and wound closure: CAD-CAM sealing socket abutment technique. A case report  – JOMI 2017
– Popelut A. Finelle G., – Concept SSA – Information dentaire 2017

Présentation d’un cas de réhabilitation globale sur implants guidée par le projet prothétique préparé en amont et dont l’occlusion reste le pilier central.

 

 

Patient d’une soixantaine d’années qui présente un état parodontal avancé et une occlusion perturbée. L’intervention se passe sous anesthésie générale avec 6 implants en haut et six en bas après extraction de toutes les dents restantes.
Le prothésiste réalisera deux bridges complets avec mise en charge précoce à 2 jours. Ce sont deux bridges complets sur pilotis.

Au delà de la réhabilitation chirurgicale comportant une mise en charge précoce à 3 jours, le projet prothétique reste la priorité et le garant d’une prothèse fonctionnelle et esthétique.

Aujourd’hui, l’implantologie est la solution de choix pour répondre à un grand nombre d’édentements. Les avancées techniques et matérielles ont permis de systématiser des protocoles de prises en charge et ce, malgré des défauts osseux majeurs. Cependant, il demeure des contre-indications à la pose d’implant dentaire (d’ordres local ou général), à cela s’ajoutent les phases de temporisation du traitement implantaire pour lesquelles nos patients sont demandeurs d’une solution fixée plutôt qu’un recours à une prothèse amovible.

Le bridge collé est une option thérapeutique soit dans l’optique d’une temporisation, soit en alternative à la pose d’implant. La fiabilité de la technique, initiée au début des années 70 par Rochette, a été éprouvée et validée pour les bridges à ailettes métalliques.

Avantages des bridges collés métalliques :
• Préparation a minima : économie tissulaire.
• Propriétés mécaniques des alliages métalliques notamment en flexion.
• Possibilité des réinterventions : recollage, dépose.

Inconvénients :
• Nécessité de surfaces de collage équivalentes entre les ailettes.
• Esthétique : dent grisée ou opacifiée.
• Maîtrise du protocole de conditionnement au laboratoire.
• Maîtrise du protocole de collage.
• Biocompatibilité.

Les premières techniques sans métal faisaient appel à des matériaux composites comme le système Targis-Vectris d’Ivoclar Vivadent. Ce système se compose d’une couche fibrée (le Vectris) et d’une couche composite en Ceromer (CEramic Optimized polyMER) (Le targis).

Puis en 1997, Matthias Kern est le premier à proposer une technique de bridge collé céramocéramique. Ce nouveau procédé se fait en modifiant l’architecture des préparations et en ne s’appuyant que sur une ailette : le principe du cantilever. Il existe aujourd’hui plusieurs publications validant la technique, que ce soit en céramique à base d’oxyde de zirconium ou de disilicate de lithium.

Avantages bridge :
• Esthétique.
• Biocompatibilité de la céramique.
• Attache gingivale.
• Transformation de l’ailette en facette en cas de temporisation implantaire.

Inconvénients :
• Protocole de préparation.
• Surface de connexion ailette inter.
• Difficultés de l’équilibration occlusale.
• Propriétés mécaniques différentes du métal : risque de fracture augmenté (flexion inférieure).

Choix matériaux : céramiques infiltrées ou disilicate de lithium ?
Les principales causes d’échecs lors des débuts étaient dues au décollement, soit du fait de l’architecture en 2 ailettes à laquelle les céramiques ne se prêtaient pas à cause du différentiel de mouvements des dents supports, soit du fait de la difficulté d’obtenir de hautes valeurs d’adhésion avec la zircone.
L’architecture à une ailette permet de s’affranchir du différentiel de mouvements, et l’emploi du disilicate de lithium permet d’augmenter les valeurs d’adhésions.

Céramiques infiltrées : type inceram alumina, zirconia :
Avantages de la zircone :
• Meilleure résistance en flexion
• Zone de connexion réduite : 6mm2

Inconvénients :
• Opacité
• Protocole de collage spécifique
• Procédé de réalisation par CFAO uniquement

Avantages du disilicate de lithium :
• Valeur d’adhésion
• Propriétés optiques
• Procédé de fabrication en technique pressée ou CFAO

Inconvénients :
• Risque de fracture
• Connexion minimale de 12mm2 entre ailette et inter.

CAS CLINIQUE
Un patient de 88 ans se présente au cabinet pour remplacer la 22 extraite 2 mois auparavant. La solution implantaire est évoquée, mais le patient ne souhaite pas envisagée cette technique.

Après analyse de l’espace à remplacer et de l’occlusion, une solution de bridge collé cantilever en disilicate de lithium (Emax Ivoclar vivadent) avec un appui canin est proposé au patient.

La préparation est essentiellement amélaire afin d’obtenir les meilleurs valeurs d’adhésion. Au niveau de la zone de connexion, elle est augmentée afin d’obtenir les 12mm2 recommandés. Dans cette partie de la préparation, nous pouvons nous retrouver avec une effraction dentinaire.

L’empreinte optique est réalisée (Carestream CS3500) et envoyée au laboratoire de prothèse (Digital Labs, La Roche-sur-Yon) par le portail sécurisé CS Connect.

 

 

La réalisation de l’armature se fera par procédé de Conception fabrication assistée par ordinateur.

 

 

Le cosmétique céramique est ensuite réalisé par stratification en raison du niveau complexe de caractérisation des dents adjacentes.

 

Une clé de positionnement est aussi réalisée par CFAO en résine, elle permettra de guider l’insertion du bridge et d’éviter tout mouvement de rotation parasite.

 

Après conditionnement de la pièce prothétique (acide fluorhydrique et silanisation), l’assemblage se fait par technique de collage à l’aide d’un adhésif MR3 (Optibond FL de Kerr) et d’un composite fluide photopolymérisable (Universal Flo A3 de GC). Ceci afin d’obtenir d’excellentes valeurs d’adhésion, et ce, en contrôlant le processus de polymérisation du composite. La fluidité a pour avantage de permettre un meilleur ressenti du positionnement de la pièce prothétique avec la clé.

 

 

 

 

 

Après la polymérisation, un premier polissage est effectué sous digue, puis un second après dépose du champ opératoire.

 

Les conseils d’hygiène sont donnés au patient (passage de fil dentaire à expansion et brossettes interdentaires).

Le patient est revu 8 mois après le collage pour contrôle.

 

Le bridge collé cantilever en céramique est une réelle alternative à l’implantologie. Il permet le comblement d’un édentement avec une technique peu invasive et fiable.

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Bibliographie
Attal J.P, Tirlet G. Le cantilever : une nouvelle géométrie pour les bridges collés Revue de la littérature. Réal Clin 2015. 26 (1) : 25-34
Ciers J.Y, Clunet-Coste B. Targis Vectris (Ivoclar). Syn Proth. 2002 Avr : 2 (2) : 109-113.
Kern M, Sasse M. Ten-year survival of anterior all-ceramic resin- bonded xed dental prostheses. J Adhes Dent. 2011;13:407-410.
Rochette AL. Attachment of a splint to enamel of lower anterior teeth. J.Prosthet.Dent. 1973 Oct;30(4):418-423. 

Tirlet G, Attal J.P : Les bridges collés cantilever en vitroceramique renforcée au disilicate de lithium Raisons du choix et mise en œuvre clinique. Réal Clin 2015. 26 (1) : 35-46

Voici un cas clinique d’un patient nécessitant l’avulsion de 11 et 21.

Le scanner pré-opératoire présageait un mauvais pronostic quant à la possibilité de réaliser une extraction-implantation immédiate.

Nous avons réalisé l’avulsion de 11 et 21, suivi d’un comblement des alvéoles d’extractions et des fenestrations, combiné avec une ROG en vestibulaire.

A 6 mois, nous pouvons constater la parfaite intégration du biomatériau permettant d’obtenir une hauteur et une épaisseur osseuse suffisante pour accueillir deux implants.

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Retrouvez Benjamin Darmon à Tel Aviv lors du nouveau Congrès en Implantologie ATTOI 2017.

L’incisive centrale supérieure gauche disgracieuse présente une rhizalyse et est vestibulée. La dent doit être extraite. L’auteur nous présente une technique d’extraction-implantation et de couronne provisoire immédiate. Le plan de traitement consistera donc à extraire la dent en préservant la table osseuse vestibulaire.

 

Pour bien démarrer en implantologie, il est d’abord nécessaire de bien maîtriser la prothèse et donc la prise d’empreinte. C’est la prothèse sur implant qui va guider la chirurgie implantaire.

En chirurgie implantaire, il arrive parfois de ne pas avoir suffisamment d’os sous le sinus pour implanter. Pour pallier ce problème, deux techniques s’offrent à nous : relever la membrane de la muqueuse sinusienne soit par voie latérale, soit par voie crestale.

 

 

Voir ou revoir le Tuto Implanto #1, le Tuto Implanto #2 ou le Tuto Implanto #3

Et pour en savoir plus, découvrez la première édition du congrès international en implantologie ATTOI

Pour bien démarrer en implantologie, il est d’abord nécessaire de bien maîtriser la prothèse et donc la prise d’empreinte. C’est la prothèse sur implant qui va guider la chirurgie implantaire.

En chirurgie implantaire, la planification est essentielle : il faut donc avoir recours à des images sectionnelles de cone-beam ou de scanner afin d’analyser l’os résiduel du patient.
 

 
Voir ou revoir le Tuto Implanto #1 ou le Tuto Implanto #2

Pour bien démarrer en implantologie, il est d’abord nécessaire de bien maîtriser la prothèse et donc la prise d’empreinte. C’est la prothèse sur implant qui va guider la chirurgie implantaire.

En prothèse sur implant, deux grandes écoles s’affrontent : la prothèse vissée et la prothèse scellée. Nous verrons dans ce second tuto les avantages et les inconvénients de ces deux techniques.
 

 
Voir ou revoir le Tuto Implanto #1

Pour bien démarrer en implantologie, il est d’abord nécessaire de bien maîtriser la prothèse et donc la prise d’empreinte. C’est la prothèse sur implant qui va guider la chirurgie implantaire.
Nous verrons dans ce premier tuto quelles sont les différentes techniques de prise d’empreinte tridimensionnelle sur implant, leurs avantages et leurs inconvénients.

 

CONTEXTE
Patiente 61 ans, en bonne santé, mais présentant une parodontite au stade terminal. Elle souhaite retrouver rapidement une qualité buccale fonctionnelle et esthétique.

Une première phase de chirurgie pré-implantaire a été mise en oeuvre au maxillaire (sinus lift) pour permettre une pose d’implants Axiom® TL, Tissue Level dans la zone postérieure.

À la mandibule, des édentements postérieurs rendent la pose d’implants impossible en arrière des trous mentonniers en raison d’une résorption osseuse verticale et latérale avancée. 5 implants Axiom® TL, Tissue Level seront posés. Les plus postérieurs seront fortement angulés pour respecter la crosse du nerf mentonnier tout en ayant une émergence la plus distale possible.

1- Situation initiale à la mandibule.

2- Col implantaire Axiom® TL, Tissue Level positionné à moins d’1 mm en sous gingival.

3- Les gaines sont coupées de manière à ne pas dépasser le plan occlusal pour qu’il soit possible de réaliser l’empreinte en occlusion.

4- La chirurgie au maxillaire s’est faite entièrement en flapless et à l’aide d’un guide chirurgical. Les suites opératoires sont minimales pour la patiente tant au niveau douleur, que pour l’intégrité tissulaire péri-implantaire comme on peut le voir sur cette photo montrant les vis de cicatrisation à quelques heures de la fin d’intervention.

5- La prothèse provisoire est effectuée en utilisant les gaines titane qui sont noyées dans la résine. Aucune extension dentaire n’est prévue à ce stade sur ce provisoire. Afin de faciliter la mise en place de la prothèse sur les plateaux implantaires qui sont plats, deux verrous guidants sont insérés de part et d’autre sur la prothèse.

6- Ces verrous, qu’ils soient guidants ou non, sont inclus dans le système de verrouillage intégré inLink® et permettent de manipuler la prothèse sans craindre de perdre les vis. Le serrage à 25 N.cm s’effectue via un ¾ de tour seulement avec la clé. Cette opération devient ainsi très simple et très rapide grâce à ce nouveau système de verrous.

7- Quelques mois plus tard, après la phase de cicatrisation, la prothèse provisoire est démontée et les transferts d’empreinte sont mis en place.

8- Deux diamètres de plateau existent : 4.8 mm (bleu) pour les zones postérieures et 4 mm (fushia) pour les zones à fort dividende esthétique.

9- L’empreinte au plâtre bien que délicate à mettre en oeuvre reste pour nous la plus sûre pour reproduire avec exactitude la position des implants.

10- Les clés en plâtre sont testées. Si l’une d’elles s’était fracturée, une nouvelle empreinte aurait dû être reprise afin que la passivité des bridges soit assurée.

11- Modélisation Simeda® de la prothèse maxillaire.

12- Une fois les empreintes scannées par le laboratoire de prothèse, l’infrastructure prothétique est conceptualisée sur ordinateur et les fichiers sont adressés à Simeda®. Les deux éléments ont été usinés avec une grande précision par Simeda®. Les infrastructures sont essayées en bouche et le rapport intermaxillaires est à nouveau enregistré avant le montage final de la céramique.

13- Un réglage précis des contacts occlusaux est nécessaire sur le biscuit avant qu’il ne subisse sa dernière cuisson et que le prothésiste ne puisse personnaliser la teinte avec la patiente.

14- Prothèse d’usage en bouche : Les implants Axiom® TL, Tissue Level ont une parfaite intégration tissulaire, osseuse et gingivale.

15- Radiographie panoramique de contrôle. Les implants Axiom® TL, Tissue Level ont une parfaite intégration osseuse et gingivale.

16- L’émergence des puits d’accès a pu être optimisée en amont car il est possible de prévoir des rattrapages d’axe pour la prothèse. Les puits seront ultérieurement fermés avec du composite.

17- Aspect final de la prothèse qui conserve un naturel sans fausse gencive.

18- Pour la patiente, le challenge esthétique et fonctionnel est une réussite.

 

CONCLUSION
L’utilisation d’implants Axiom® TL, Tissue Level placés en flapless a permis la préservation des tissus mous et une cicatrisation rapide. Grâce aux puits d’accès angulés, jusqu’à 25°, les puits de vissage ont été idéalement placés sur la prothèse.

« J’ai été séduit par le confort de mise en place de la prothèse sans vis. Le résultat esthétique obtenu pour ces deux prothèses sans fausse gencive satisfait pleinement la patiente ».

 

Article écrit par le Dr Thomas GUILLAUMIN. Réalisations prothétiques par Philippe CAVELIUS, laboratoire Cavelius.

Cet article vous est proposé par Anthogyr.