Jean-Marc DERSOT, Docteur en Chirurgie Dentaire, Docteur d’Université, Ancien Assistant – Service de Parodontologie – Paris V

Dans nos civilisations modernes, nous sommes devenus odoriphobes. Les odeurs corporelles ne doivent plus exister. La mauvaise haleine est un problème tabou qui peut se manifester, aussi bien dans le milieu professionnel que dans le cadre familial, et constituer alors un véritable handicap social. Elle touche quelque 30% de la population. Plutôt que d’aborder le problème lorsque nous sommes confrontés à une telle situation, nous préférons prendre une distance de sécurité. Actuellement, c’est plus de 20 milliards de dollars/an qui partent dans des produits supposés lutter, avec plus ou moins de succès, contre l’halitose (bonbons, chewing-gum, cachets, pilules, dentifrices, bain de bouche, spray, élixir…).

Pourquoi un dentiste doit s’intéresser à la mauvaise haleine ?

3 principales raisons :

• Le 1^er article scientifique concernant la mauvaise haleine a été écrit par John Tonzetich en 1971 et, depuis, des milliers d’articles sont parus dans la littérature professionnelle. Il existe une société scientifique qui traite de ce problème, l’ISBOR (International Society for Breath Odor Research) et qui a déjà organisé plusieurs symposium internationaux. Enfin, il y a le Journal of Breath Research: Volatiles for Medical Diagnosis. Enfin, des consultations spécialisées dans le traitement de la mauvaise haleine se sont créées dans de nombreux pays. En France, il y a une consultation spécialisée à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Strasbourg (Dr. Yves Reingewirtz).
• Certaines molécules responsables de l’halitose ont des effets néfastes, même à très faibles doses, sur les tissus parodontaux. Elles augmentent la perméabilité des muqueuses buccales et la dégradation du collagène. Elles réduisent la synthèse de l’ADN et des protéines. Elles entraînent des retards de cicatrisation, favorisent le stress oxydatifs et augmentent le risque de carcinogénicité.
• Dans plus de 80% des cas, l’étiologie de la mauvaise haleine est buccale. Le diagnostic étiologique et le traitement sont donc naturellement réalisés au cabinet dentaire.

 

Quand cette mauvaise haleine peut survenir ?

De nombreuses conditions l’expliquent simplement : le matin au réveil, lorsque la bouche est sèche, en période menstruelle, à la suite de prises alimentaires riches en protéines (lait, aliments lactés, viandes, …) ou avec des aliments à forte odeur (ail, choux…), l’alcool et le tabac.

– Multiples origines buccales : gingivite, parodontite, carie, abcès dentaire, candidose, cancer buccal, communication bucco-sinusale, xérostomie, en post-opératoire, péricoronarite, alvéolite, stomatite, ulcération, prothèse amovible, restauration inadaptée, langue…

Quels sont les acteurs de cette mauvaise haleine ?

L’halitose, ce sont des bactéries qui, en métabolisant les nombreuses substances présentes dans la cavité buccale (débris alimentaires, cellules desquamées, débris bactériens), permettent la synthèse de composés sulfurés volatils (CSV) malodorants. Cette dégradation est favorisée en milieu basique. Les bactéries incriminées sont très nombreuses, sont essentiellement Gram- et certaines sont, par ailleurs, impliquées dans l’étiologie des parodontites. Il s’agit plus particulièrement de P. gingivalis, P. intermedia, F. nucleatum, T. forsythia, T. denticola, P. micros, P. loeschii, P. endodontalis et des entérobactéries.

Les bactéries Gram- anaérobies dégradent, par catabolisme asaccharolytique, des acides aminés (cystéine, méthionine) provenant des protéines de la salive, des cellules de la cavité buccale et des débris alimentaires. Les principaux CSV sont le sulfure d’hydrogène (H2S), le méthylmercaptan (CH3-SH), le diméthylsulfure (CH3-S-CH3) et le disulfure de méthyle (CH3-S-S- CH3). On retrouve aussi des diamines (putrescine et cadavérine) qui résultent de la dégradation des peptides contenant de l’arginine et de la lysine, des acides organiques (acétique, propionique…) et des composés alcooliques volatils (indole et scatole).

Efficacité de l’association d’un brosse-langue Philips Sonicare TongueCare+ et du Spray BreathRx

En effet, le dos de la langue constitue, par la présence des microvillosités et des fissures, un véritable “tapis brosse” où s’accumulent les bactéries et les débris alimentaires formant alors l’enduit lingual. Ce dépôt agit comme un réservoir constituant un des principaux sites de production des gaz concourant à l’halitose. Cet enduit lingual est plus volumineux chez les patients atteints de parodontite et son élimination réduit de 50% le volume des CSV.

 

Pour diminuer l’halitose, la densité bactérienne linguale doit donc être réduite et maintenue à des niveaux bas. Cet objectif peut être atteint en associant un traitement chimique et un traitement mécanique. Les traitements chimiques sont principalement solution de rinçage qui contiennent une association d’ions métalliques et d’agents antibactériens dont les plus courants sont la Chlorhexidine et le Chlorure de Cétylpyridinium (CPC) qui ont une puissante activité bactéricide. Les ions métalliques, tels que le zinc, se lient aux composés soufrés et forment des complexes insolubles non volatils inodores. Une autre catégorie de bains de bouche pour lutter contre l’halitose contient du dioxyde de chlore qui neutralise les gaz sulfureux et oxyde les CSV pendant que les anions chlorite ont un effet antibactérien.

Philips Oral Healthcare a développé le Philips Sonicare TongueCare+, un nouveau duo formé d’un brosse-langue sonique et d’un spray antibactérien Philips BreathRx. La brosse est conçue pour pénétrer entre les papilles linguales et assurer une élimination mécanique efficace du biofilm. Les dimensions des brins de la brosse et leurs paramètres de dureté ont été optimisés sur la base d’une analyse de la langue humaine. La tête de la brosse est dotée de 240 micro-brins souples en élastomère et s’adapte sur un manche de brosse à dents électrique Philips Sonicare. Ses 31000 vibrations par minute permettent de désagréger l’enduit lingual et d’éliminer les débris et les bactéries. Le spray lingual antibactérien Philips BreathRx contient des agents bactéricides tels que le Chlorure de Cétylpyridinium (CPC) et le zinc. Les essais cliniques de cette technologie ont démontré une réduction significative du score organoleptique et de la densité bactérienne linguale après une seule utilisation du brosse-langue TongueCare+ associé au spray BreathRx, mesurable jusqu’à 6 heures après le brossage.

Le traitement combiné diminue l’halitose beaucoup plus que ne le permettent TongueCare+ et BreathRx lorsqu’ils sont utilisés seuls. Ces résultats confortent l’idée de l’efficacité probablement plus élevée de cette approche combinée.

Il est également avéré que TongueCare+ réduit considérablement la densité bactérienne linguale, dont le niveau est maintenu bas pendant au moins 6 heures. Ceci indique que cette approche combinée permet de s’attaquer à la cause première de l’halitose et offre un choix de traitement plus efficace et plus durable aux personnes souffrant d’une mauvaise haleine.

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Hygiène interdentaire et hygiène orale

La prévention et le traitement de l’ensemble des maladies orales reposent sur une hygiène orale efficace et régulière. Le brossage dentaire électrique ou manuel est nécessaire mais ne permet pas d’éliminer totalement la plaque dentaire et de diminuer la charge bactérienne de manière suffisante. Les études montrent qu’après 1 min de brossage, seuls 39% de la plaque dentaire est éliminée (1). Aujourd’hui, les recommandations sont donc un brossage bi-quotidien de 2 min (https://www.ufsbd.fr). Cependant, les surfaces dentaires ne sont pas les seules à retenir la plaque. Les surfaces muqueuses notamment le dos de la langue et les amygdales sont des réservoirs bactériens importants (2) de même que les espaces interdentaires (Figure 1). Le contrôle de plaque supragingival est efficace sur la composition et la maturation de la plaque sous-gingivale qui est le facteur étiologique des maladies parodontales (3).

Plus largement, la prévention des gingivites et des parodontites par des techniques et des moyens d’hygiène orale adaptés à chaque patient est un enjeu majeur de santé générale. De nombreuses études ont montré que les maladies parodontales peuvent initier ou aggraver d’autres maladies chroniques (4).

 

Les maladies parodontales

Conséquences locales

Les maladies parodontales sont des maladies d’origine bactérienne, inflammatoires et multifactorielles. Au niveau local, l’inflammation induite par le microbiote oral (ensemble des micro-organismes des différentes niches écologiques de la cavité orale) est responsable de la destruction des tissus parodontaux (5). L’inflammation gingivale est caractérise par l’œdème et le saignement gingival spontané ou provoqué par le sondage parodontal (gingivite). L’accumulation de la plaque supra et sous-gingivale favorisée par l’inflammation s’accompagne fréquemment d’une halitose qui peut être le motif de consultation de nombreux patients. En effet les maladies parodontales sont généralement non douloureuses. Les symptômes qui inquiètent les patients comme les récessions, la mobilité dentaire et la perte dentaire sont tardifs, ce qui explique que les maladies parodontales soient encore sous-diagnostiquées et sous-traitées alors que près d’un adulte sur deux est atteint de parodontite chronique (6, 7). Les maladies parodontales impactent fortement la qualité de vie (8) mais aussi la santé générale (9).

Conséquences générales

Depuis les années 1990, de nombreuses pathologies générales ont été associées aux maladies parodontales dans des études épidémiologiques bien conduites. Les mécanismes biologiques expliquant ces relations ont été établis par des études chez l’animal et des études cliniques. Certaines études d’intervention ont également permis d’établir que le traitement parodontal (non chirurgical et chirurgical) a des bénéfices sur les paramètres biologiques systémiques. Un récent Workshop européen a fait le point sur ces relations entre les maladies parodontales et les maladies cardiovasculaires liées à l’athérosclérose, les diabètes et les complications de la grossesse (4, 10, 11).

• Les maladies cardiovasculaires

Les maladies parodontales sont associées aux maladies cardiovasculaires liées à l’athérosclérose (maladies coronariennes, maladies neurovascuaires, artériopathie des membres inférieurs) surtout chez les moins de 65 ans (12). Le risque d’infarctus du myocarde est ainsi augmenté de 24 % et celui d’accident vasculaire cérébral de 74 % en cas de parodontite chronique (13, 14). Il a été aussi montré que l’hypertension augmente lorsque le nombre de dents en bouche est inférieur à 10 et qu’il existe une inflammation gingivale avec présence de plaque et de tartre (15).

• Les diabètes

Les parodontites sont décrites comme la 6ème complication la plus fréquente du diabète de type 2 (16). Si il est bien connu que les diabétiques ont plus de risque de développer une maladie parodontale et de souffrir de formes plus sévères que les non diabétiques, le risque que représente la maladie parodontale au niveau métabolique est tout aussi important (17). Puisque, les études les plus sérieuses indiquent que les parodontites ont des effets négatifs sur l’équilibre de la glycémie et augmentent les complications des diabètes (10). Les atteintes micro et macro vasculaires chez les diabétiques ont des conséquences graves : cécité, insuffisance rénale terminale (dialyse) et accidents vasculaires cérébraux notamment.

• Sur les complications de la grossesse

Les parodontites chez la mère augmentent le risque de pré-éclampsie qui est une forme d’hypertension caractéristique de la grossesse et peut-être le risque de prématurité (11). Même si les liens de causalité sont insuffisants, l’existence d’une association entre parodontites et complications graves de la grossesse justifient que les femmes en âge d’être mères atteintes de maladie parodontale soient alertées des risques qu’elles-mêmes et leurs enfants à naître encourent.

Les mécanismes biologiques qui expliquent ces liens entre la santé parodontale et la santé générale (Figure 2) sont médiés par l’inflammation systémiques et la bactériémie parodontale (18). Les patients atteints de parodontite chronique présentent une élévation systémique des médiateurs inflammatoires, cytokines pro-inflammatoires (IL-1 et IL- 6), du TNFα et des protéines de la phase aiguë de l’inflammation. Ainsi, il a été montré que le taux de CRP plasmatique augmente de 1,7 mg/L en cas de parodontite (19).

 

Les bactéries peuvent également jouer un rôle direct dans les relations entre maladies parodontales et maladies systémiques. Les bactéries parodontales sont notamment capables de se fixer et de pénétrer dans les cellules vasculaires, d’échapper aux cellules de défense (leucocytes) et d’initier des lésions d’athérosclérose (20). Ainsi de l’ADN de bactéries parodontales est retrouvé dans des plaques d’athérome au niveau des artères carotides (21).

Traitement des parodontites et hygiène de vie parodontale

Aujourd’hui il faut rappeler que les traitements parodontaux sont sûrs et très efficaces puisque chez les patients traités et bénéficiant d’une maintenance parodontale régulière, le taux de perte dentaire est extrêmement bas (22). Au niveau général, les bénéfices du traitement parodontal a été clairement montré par de nombreuses études sur l’amélioration du bilan biologique des patients notamment par diminution du taux de CRP de -0,71 mg/L et du taux d’HbA1C de -0,36 % (23, 24).

Toutefois, le meilleur traitement parodontal professionnel est voué à l’échec sur le long terme en absence d’un contrôle de plaque personnel efficace et régulier (25). Or la qualité du contrôle de plaque est le plus souvent insuffisante et les études montrent que l’amélioration du contrôle de plaque est indissociable d’un enseignement personnalisé des techniques d’hygiène orale accompagné d’une prescription de matériel adapté à chaque situation (26).

Les dernières études à haut niveaux de preuve montrent une réduction des indices de plaque et d’inflammation (gingivite) avec le brossage dentaire électrique qu’il utilise une technologie oscillo-rotative ou sonique (27). Ces différentes brosses à dents électriques présentent des avantages et des inconvénients qu’il appartient au praticien d’apprécier en fonction de chaque patient. Rappelons que les brosses soniques ont des têtes semblables à des têtes de brosses manuelles et n’exigent pas de méthode de brossage particulière favorisant ainsi la compliance du patient vis-à-vis du brossage électrique. La brosse doit seulement être placée au niveau du collet, si possible avec une orientation à 45° en direction du sulcus, puis guidée de manière à parcourir l’ensemble de la denture pendant la durée du programme choisi, généralement 2 minutes.

Enfin, l’hygiène des espaces interdentaires est efficacement assuré par les brossettes interdentaires en cas de parodontite et par le fil dentaire en prévention primaire (parodonte sain) et secondaire (gingivite) (28).  Il existe des alternatives intéressantes en termes de matériel destiné à l’hygiène interdentaire pour améliorer le confort des patients tel que l’AirFloss (Philips Sonicare). Bien que très simple d’utilisation, l’AirFloss possède une action anti plaque qui se manifeste cliniquement par une réduction des indices de plaque, d’inflammation et de saignement similaire à celle obtenue avec le fil dentaire (29). Par ailleurs, il est possible d’ajouter un bain de bouche antimicrobien délivré dans chaque espace interdentaire par l’Air Floss, ce qui augmenterait l’efficacité du contrôle de plaque interproximal (27).

Preuve s’il en était besoin que l’hygiène interdentaire est efficace, utile et donc indispensable au maintien de la santé parodontale qui est indissociable de l’état de santé général.

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Références
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