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Le concept postural

Par Michel Clauzade le 09-12-2005
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Nous proposons une médecine systémique, c’est à dire qui implique tout le système et non plus une maladie de symptômes. L’homme est considéré comme un système dynamique, adaptatif, complexe.

Les duremères crâniennes qui sont :

- la faux du cerveau dans l’axe antéro-postérieur,

- la tente du cervelet dans l’axe horizontal

qui détermine un système orthogonale, vont s’insérer jusqu’au niveau de C1-C2 puis vont être libres le long de la colonne vertébrale pour aller ensuite s’insérer au niveau de S1-S2.
Nous proposons une médecine systémique, c’est à dire qui implique tout le système et non plus une maladie de symptômes. L’homme est considéré comme un système dynamique, adaptatif, complexe. La modélisation du système humain nous est fournie par l’existence du système cranio-sacré des ostéopathes auquel nous allons ajouter la mandibule pour constituer le système cranio-sacré-mandibulaire. La relation crâne sacrum est une relation aponévrotique, mais surtout méningée, dure-mérienne et on peut dire aussi liquidienne (par le liquide céphalo-rachidien). On reprendra la formule de MAY qui dans « kinésiologie Applied » dit ceci « si vous considérez le système cranio-sacré comme une pompe à liquide céphalo-rachidien, il faut considérer la mandibule comme le bras de cette pompe ».
On conçoit que l’articulation temporo-mandibulaire qui est une région de distribution des forces entre les deux systèmes soit une région souvent très touchée dans les pathologies On comprend ainsi la fréquence des pathologies temporo-mandibulaires.
Pour des raisons de commodité du schéma nous avons représenté ce dispositif orthogonal dure-mérien à l’extérieur du crane et de la colonne vertébrale alors que bien sûr tout ce système est inclus à l’intérieur du crâne et de la colonne vertébrale.
Le dispositif orthogonal dure-mérien est pour nous un des axes déjà primordiaux du référentiel orthogonal de la verticalité. Il donne à l’individu la conception de la verticalité et de l’orthogonalité car tout le référentiel spatial de l’homme est un référentiel orthogonal.
Ces deux systèmes vont fonctionner en miroir, il s’agit d’un processus d’auto-organisation. C’est à dire que toute tension dans le système crânio-sacré viendra s’exprimer dans le système mandibulaire et, c’est là une des causes en particulier du bruxisme.Ainsi , les chutes coccys-sacrum, les coups de lapin (ou whiplashs) vont créer des tensions qui focaliseront au niveau crânien et qui auront bien sûr un retentissement sur la mandibule.
A contrario toute tension ou dysfonction crânio-mandibulaire viendra compenser dans le système crânio-sacré et sera la cause d’une multitude de problèmes posturaux.

Nous proposons une conception dynamique des systèmes et de l’occlusion qui est ainsi une composante adaptatrice du système crânio-sacré mandibulaire. L’occlusion est adaptatrice et compensatrice et n’a plus son caractère fixe qu’on a bien voulu lui donner dans notre spécialité.
Vous voyez par exemple ici sur une coupe histologique d’un nourrisson d’un an que la cavité glénoïde est plate à la naissance et que cette cavité glénoïde va se structurer sous l’action de la mastication. Une articulation qui change de forme sous la fonction, c’est le principe d’une suture. D’autre part la présence d’un cartilage très spécialisé appelé fibro-cartilage (qui est un cartilage de cicatrisation et de remodelage) confère à cette articulation son caractère modelant sutural.
Mais si l’ATM est une région de compensation c’est à dire une région adaptatrice, c’est qu’elle possède en elle des caractères adaptateurs. On peut dire aussi que la connaissance de la qualité de l’ATM, de sa physiologie est un critère de connaissance de l’ensemble du système.

Cette articulation temporo-mandibulaire peut jouer ce rôle adaptateur tout simplement parce qu’elle n’est pas une articulation classique comme un genou, mais, qu’elle est à notre idée une suture crânienne. Le caractère sutural de l’ATM nous est donné pour des raisons histologiques, embryologiques mais aussi fonctionnelles.

On voit nettement sur cette diapositive que les dents par leur sensibilité, par leur innervation trigiminale vont pouvoir informer le cerveau de cette orientation. Notre concept occlusal sera alors un concept référentiel de plan d’occlusion. Ce plan d’occlusion aura un dispositif antéro-postérieur parallèle au plan de Francfort (qui est le plan du regard, le plan visuel) et dans le plan frontal ce sera l’axe bi-pupillaire. Il s’agit d’une information spatiale occlusale. L’information posturale est une information multimodale a laquelle il faudra ajouter l’information podale.
La grande erreur de notre spécialité a été de considérer l’ATM comme une articulation classique avec un cartilage hyalin qui lui ne souffre aucun traumatisme et n’a aucune capacité de récupération ou de cicatrisation.

Notre concept postural sera un concept crânien.

Ce sera pour nous une tête référencée et équilibrée dans l’espace suivant un dispositif orthogonal, et, à partir de ce crane partent des chaînes musculaires qui permettent à l’homme de tenir debout. Ces chaînes musculaires sont au nombre de 5. L’information céphalique posturale sera donnée au cerveau par le référentiel dure-mérien mais aussi par des capteurs tels que le capteur optique, les muscles occulo-moteurs, le dispositif vestibulaire (tous bien sûr à référentiel orthogonaux).

Nous avons résumé sur cette diapo notre vision posturale qui sera un peu différente de la posturologie classique. Nous partons d’un système primordial (l’être humain), qui est le système cranio-sacré-mandibulaire, qui est le système central qui va être géré par des modulateurs ou capteurs sensitifs extérieurs tels que le vestibule, l’œil et le pied.
Nous avons ici son examen postural avec des asymétries posturales très marquées.
Ici entre en jeu l’obligation de l’utilisation de l’articulateur et de l’arc facial. Nous allons parler de référentiel crânien et occlusal. L’arc facial sert à référencer le maxillaire supérieur par rapport au plan de Francfort. Une cire de position terminale articulaire permet d’enregistrer la position analogue articulaire de notre patient. L’articulateur va devenir un simulateur de mouvements. Il est impossible d’examiner une occlusion en bouche car on ne possède pas les plans de référence.
Ici entre en jeu l’obligation de l’utilisation de l’articulateur et de l’arc facial. Nous allons parler de référentiel crânien et occlusal. L’arc facial sert à référencer le maxillaire supérieur par rapport au plan de Francfort. Une cire de position terminale articulaire permet d’enregistrer la position analogue articulaire de notre patient. L’articulateur va devenir un simulateur de mouvements. Il est impossible d’examiner une occlusion en bouche car on ne possède pas les plans de référence.
Chercher une position articulaire thérapeutique c’est définir une nouvelle position condylienne qui correspondra à une nouvelle position dentaire.
Cette position thérapeutique articulaire sera définie dans les trois sens de l’espace :



Dans le sens transversal notre repère sera le plan sagittal médian et les freins. Ceci car notre référentiel est crânien (ligamanto-osseux), et, les freins (à condition qu’ils n’aient pas étés modifiés par une chirurgie parodontale ou autre) seront nos repères transversaux. Les freins doivent toujours être alignés dans le plan sagittal médian.
Dans le sens antéro-postérieur l’axographie pourra nous donner un élément de travail dans ce repositionnement mais pour ceux qui n’en aurait pas on utilisera les facettes d’usure du patient car il connaît sa position thérapeutique.
Grâce à des jeux de cales millimétrées de 1, 2, 3, 4, 5, 6 mm fournis par le système SAM nous allons pouvoir modéliser cette propulsion et, aller au niveau des facettes d’usure de notre patient en tenant compte de la modification du plan transversal. Dans ce cas le patient avait une latéro-déviation de 1 mm vers la gauche, donc nous allons utiliser une correction asymétrique de 2 mm à droite et 3 mm à gauche (2 mm cale jaune, 3 mm cale verte). Il nous reste à traiter le sens vertical c’est à dire la dimension verticale d’occlusion. Elle nous sera donnée par un rapport entre la dimension verticale postérieure et la dimension verticale antérieure. Ceci nous permettra d’obtenir un espace occlusal optimal correspondant à une posture optimale.
A partir de cette simulation sur l’articulateur, des clefs en silicone sont construites qui seront ensuite reportées en bouche. Si nous avons des doutes quant à la dimension verticale d’occlusion, quant à la propulsion, plusieurs jeux de cales en silicone peuvent être confectionnés.
Une gouttière occlusale mandibulaire est alors confectionnée dans la position déterminée. Ces gouttières sont toujours mandibulaires pour des raisons ostéopathiques, mais aussi linguales, énergétiques sur lesquelles je ne peux m’attarder.



Ces gouttières sont portées à temps complet nuit et jour pendant 2 mois.



Nous sommes dans un cadre orthopédique, nous allons chercher une cicatrisation ou une nouvelle orientation des positions condyliennes. Nous permettons au patient dans un premier temps d’enlever sa gouttière pour manger.
Ces différentes cales en silicone vont être testées ensuite sur le patient à l’aide de différents tests posturaux comparatifs (j’insiste sur comparatif). Il s’agira de la verticale de Barré, du pupillomètre, de tests cliniques, kinésiologiques et de plate-formes posturales électroniques. On peut aussi utiliser des appareillages électroniques scientifiques. La cale choisie sera celle qui donnera la meilleur réponse posturale. La posture sera alors une vérification de notre occlusion.
80% des tests doivent être positifs c’est à dire que nous devons retrouver une posture la plus symétrique possible.
Nous voyons le collage du composite de face. Les collages postérieurs sont fait par des onlays de laboratoire (artglass de chez Kluser). Les dents antérieures sont faites directement au fauteuil.
Nous voyons le collage du composite de face. Les collages postérieurs sont fait par des onlays de laboratoire (artglass de chez Kluser). Les dents antérieures sont faites directement au fauteuil.
Un travail ostéopathique est effectué dès la pose de la gouttière . Nous, dentistes, nous sommes les architectes du crâne, nous allons déterminer une nouvelle relation cranio-vestibulaire et l’ostéopathe normalise toutes les chaînes posturales par rapport à cette nouvelle position. L’ostéopathe revoit le patient à 3 semaines et ensuite 1 fois par mois pendant quelques mois en fonction du degré de pathologie.

Lorsque les symptômes ont disparus, que le patient se sent bien, qu’objectivement les tests cliniques et posturaux sont corrects nous passons alors à la phase prothétique de stabilisation. Nous avons opté pour des collages par composite pour 2 raisons :

- économie financière pour le patient (il faudra coller 8 à 10 dents sinon plus et on peut aller jusqu’à 28 dents lorsqu’il faudra reconstituer le maxillaire et la mandibule) et aussi pour une économie de tissu (aucune préparation de la dent). Ceci rend le patient plus réceptif à nos techniques car beaucoup on été traumatisés par des meulages. Ensuite, il faut se rendre compte de la perversité des meulages. La première contrainte posturale par la gravité est verticale, d’affaissement, de compression. Etc (fin face A cassette)

- Pour nous la seule réponse est une réponse par addition.
Nous voyons le collage du composite de face. Les collages postérieurs sont fait par des onlays de laboratoire (artglass de chez Kluser). Les dents antérieures sont faites directement au fauteuil.
Nous voyons le collage du composite de face. Les collages postérieurs sont fait par des onlays de laboratoire (artglass de chez Kluser). Les dents antérieures sont faites directement au fauteuil.
Nous donnons les résultats thérapeutiques posturaux où on note une parfaite symétrie. Il reste encore un élément cervical qui demandera d’autres séances ostéopathiques. Cette vue posturale est donnée juste après le collage, c’est à dire dans ce cas là à 2 mois du traitement ce qui est relativement court.
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