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Dans la peau du radiologue – Cas n°2 : Une sinusite odontogène particulière

Par Norbert Bellaiche le 06-04-2017
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En début de mois, Norbert Bellaiche vous présentait son second cas et vous proposait de vous mettre dans la peau d’un radiologue en vous exerçant au diagnostic d’un Cone Beam. Quel diagnostic aviez-vous décelé ? Découvrez toutes les corrections en bas de page !

CLINIQUE : Patiente de 63 ans. Gêne maxillaire droite. Opacité du sinus maxillaire droit sur le panoramique, évoquant une sinusite maxillaire droite. Antécédent d’extraction de 18 incluse,  plusieurs années auparavant.

KYSTE PERICORONAIRE INTRA SINUSIEN

1. Observez cette opacité sinusienne maxillaire droite unilatérale. On peut y décrire une paroi interne (flèches), compatible avec un kyste à développement intrasinusien.
2. Comment décririez-vous ce kyste ?
– Unique ou multiple ?
– Comprenant des calcifications ou non ?
– A limites régulières ou irrégulières ?
– Responsable d’une lyse corticale ou non ?
– Centré par un apex ou plusieurs ?
– Résorbant les apex ou non ?
3. Quels sont les diagnostics envisageables et quel est celui que vous proposeriez en premier lieu ?
4. Quelle attitude diagnostique et thérapeutique envisagez-vous ?


DÉCOUVREZ LES RÉPONSES :
2. Description : Kyste unique,
– Sans aucune calcification,
– A limites régulières avec paroi intrasinusienne,
– Soufflant les corticales des parois interne et externe du sinus maxillaire droit,
– Centré par la communication bucco-sinusienne résiduelle en 18 absente,
– Sans résorption apicale,
– Avec épaississement muqueux sinusien évocateur de sinusite associée, unilatérale, d’origine dentaire (odontogène) probable.

3. Les diagnostics à envisager sont :
– Sinusite odontogène sur kyste résiduel proprement dit d’une lésion inflammatoire périapicale d’origine endodontique (LIPOE : kyste apical) ; en faveur de ce diagnostic : la sinusite maxillaire unilatérale droite, la communication bucco-sinusienne dans le secteur de 18 extraite et la paroi kystique intrasinusienne.
– Kyste dentigère (ou péricoronaire, ou coronodentaire, ou folliculaire…) « résiduel », après extraction de 18 incluse.
– Autres formations kystiques possibles associés ou compliquant un kyste dentigère (améloblastome, tumeur odontogène kératokystique…)
– Voire forme kystique pure, non calcifiée ou débutante d’une tumeur odontogène de tonalité mixte (tumeur odontogène kystique calcifiante de Pindborg, tumeur odontogène adénomatoïde…).
En tenant compte du contexte (antécédent d’exérèse d’une 18 incluse), un kyste dentigère « résiduel » est à évoquer en premier lieu.

4. L’attitude diagnostique et thérapeutique est celle recommandée pour tout kyste d’un maxillaire : c’est l’exérèse chirurgicale et analyse histologique complète de la pièce anatomique, du fait des associations possibles et du diagnostic volontiers difficile avec d’autres pathologies kystiques citées plus haut.

FIG.1 Fig. 2
Fig. 1 & 2

DISCUSSION
Le kyste dentigère (ou péricoronaire ou coronodentaire ou folliculaire) est un kyste très fréquent, deuxième en fréquence après les kystes radiculaires. Il est toujours développé autour du collet d’une dent incluse ou en cours d’éruption, le plus souvent une dent de sagesse (DDS) mandibulaire (Fig.1), parfois maxillaire (Fig.2), pouvant se développer dans ce dernier cas volontiers à bas bruit dans un sinus maxillaire. Plus rarement, il s’agit d’une canine maxillaire ou d’une 2ème prémolaire mandibulaire. Restant longtemps asymptomatique, le kyste dentigère est de découverte radiologique fortuite et tardive et alors déjà volumineux. Il peut aussi se révéler par des douleurs lors d’une infection secondaire à partir d’une dent adjacente.

• Le CBCT montre un kyste typiquement monogéodique, avec ou sans liseré de condensation périphérique, sans aucune calcification ou opacité intrakystique, englobant la couronne d’une dent incluse et s’insérant autour de son collet. Si le kyste est volumineux, il peut déplacer la DDS à distance de son origine ainsi que les dents adjacentes. Il peut aussi résorber (modérément) les dents adjacentes et souffler voire rompre les corticales. Le CBCT précisera donc le siège, la forme, les dimensions et les rapports avec les dents voisines, l’os alvéolaire, les corticales, le canal mandibulaire ou le sinus maxillaire.

FIG.3 FIG.4 FIG.5
Fig. 3, 4 & 5

• Formes cliniques :
Formes évolutives En cas d’extraction dentaire ignorant l’existence d’un kyste dentigère, celui-ci peut évoluer pour son propre compte et s’étendre dans l’alvéole (Fig.3) ou dans un sinus (Fig.4), réalisant un kyste dentigère « résiduel », comme dans notre cas clinique.
Formes associées Certaines tumeurs odontogènes peuvent s’associer à un kyste dentigère, le compliquer ou le mimer en incluant une dent de sagesse : il peut s’agir d’une tumeur odontogène kératokystique (kératokyste), d’un améloblastome, plus rarement d’un carcinome épidermoïde.
Formes bilatérales ou multiples, parfois associées à un syndrome dysmorphique (dysostose cléido-crânienne, syndromes de Klippel-Feil ou de Maroteaux-Lamy).

FIG.6
Fig. 6

FIG.7
Fig. 7

• Diagnostic différentiel Il fait discuter, avant l’histologie :
– Une lésion d’origine endodontique (Fig.5), typiquement apicale ou périradiculaire. Dans ce cas le kyste se développe aux dépens des apex radiculaires d’une dent non incluse, alors qu’en cas de kyste dentigère, la dent est toujours incluse ou en cours d’éruption et ses racines sont le plus souvent extra-kystiques.
– Les autres tumeurs odontogènes (TO),
> TO sans calcification : TO kératokystique, améloblastome unikystique, tumeurs pouvant mimer le kyste dentigère en incluant une dent de sagesse, s’y associer ou le compliquer…
> TO de tonalité mixte (Fig.6), caractérisées par des calcifications ou des opacités variables intrakystiques : tumeur de Pindborg, TO adénomatoïde…
– En cas de « kyste dentigère résiduel » (comme dans notre cas), on discutera un kyste résiduel proprement dit, après avulsion d’une dent porteuse de kyste apical, évoluant pour son propre compte. Dans ce cas, la dent absente n’est pas une dent incluse (Fig.7).

• Son traitement est l’exérèse chirurgicale avec analyse histologique complète de la pièce anatomique, afin d’assurer le diagnostic et d’éliminer les formes associées ou compliquées d’une tumeur odontogène.


POUR EN SAVOIR PLUS
1. BELLAICHE N. Guide pratique du cone beam en imagerie dento-maxillaire, Editions CdP, 2016.
2. DUBRULLE F, MARTIN-DUVERNEUIL N, MOULIN G. Imagerie en ORL. Elsevier-Masson 2010.
3. MARTIN-DUVERNEUIL N, AURIOL N. Tumeurs maxillo-faciales : imagerie, anatomopathologie. Sauramps Médical, 2004.
4. MARTIN-DUVERNEUIL N. Tumeurs du massif facial. EMC Radiologie et Imagerie médicale musculo-squelettique-neurologique-maxillofaciale, 31-675-A20, 2013.
5. RUHIN-PONCET B, MARTIN-DUVERNEUIL N. Conduite à tenir devant une image radioclaire des mâchoires. AOS 270:4-12; 2014.

Bellaiche-Norbert-Sictmieux

NORBERT BELLAICHE
– Médecin radiologue
– Auteur du Guide pratique du Cone Beam en imagerie dento-maxillaire

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