Options thérapeutiques face à une insuffisance osseuse transversale incisivo-canine – 1ère partie

Post-graduate in Periodontics and Implantology, New York University
D.U de Réhabilitation Chirurgicale Maxillo-Faciale , Paris VI.
D.U de Chirurgie et de Prothèse Implantologique, Paris V.
C.E.S de Biomatériaux, de Parodontologie, d’Odontologie Conservatrice et d’Endodontie, Paris V.

Le Dr BETTACH est outre responsable d’un Post-graduate en Parodontologie et en Implantologie auprès de la New York Université.
L’inscription est ouverte à tout Chirurgien Dentiste Diplômé.
Cette formation se déroule sur 6 sessions d’une semaine chacune à valider sur deux ou trois années.

• Deux sessions se font sur Paris .
• Quatre sessions se déroulent à l’Université de New York. Un mémoire ainsi que la présentation d’au moins 3 cas clinique sont à présenter en fin de cursus à l’Université de New York.

Pour tout renseignement merci de contacter :
Dr Raphaël BETTACH.
3, rue Gambetta, 77220 Gretz-Armainvilliers.
Tel : 01 64 25 37 38/ Port :06 60 80 52 69


Le PLAN

I- introduction

II- Conditions à remplir et critères de décision pour effectuer une réhabilitation orale implanto-portée dans un secteur incisivo-canin.

A- Indications.
B- Bilan esthétique.
C- Les obstacles anatomiques.
D- Qualité osseuse.
E- Volume osseux présent et position des implants.

1. Sur le plan mésio-distal
2. Sur le plan vestibulo-lingual ou palatin.
3. Sur le plan Corono-apical.

F- Diamètre implantaire.
G- Choix du site d’implantation.
H- Considérations prothétiques.

1. Espace prothétique vertical disponible.
2. Profil d’émergence.

I- Occlusion.
J- Prothèse vissée ou prothèse scellée.

III- Options thérapeutiques face à une insuffisance osseuse transversale incisivo-canine.

A- L’expansion de crête.
B- La Régénération osseuse guidée.

1. Principes biologiques.
2. Les conditions de succès de la ROG.
3. Points techniques à respecter.
4. Limites d’indications de la ROG.
5. Complications de la ROG.

C- La greffe osseuse.

1. Le greffon idéal.
2. Matériaux-Classification.
   a- Os allogène, allogreffes.
   b- Xénogreffes, hétérogreffes.
   c- Greffes osseuses autogènes.
   c1- Les sites de prélèvement, extra et intra buccaux.
   c2-Greffes en apposition. Utilisation de l’os autogène prélevé et fixé ou broyé et recouvert par une membrane de régénération osseuse guidée. Présentation de cas cliniques.
   c3- Stabilité des greffes osseuses dans le temps.

IV- Conclusion --------------------------------------------------------------------------------



I Introduction

Lorsque l’on considère un secteur édenté antérieur ou incisivo-canin, qu’il soit au maxillaire ou à la mandibule, la mise en place d’implants dentaires destinés à supporter une réhabilitation prothétique est soumise à la nécessité pour le patient de présenter à ce niveau une quantité d’os suffisante tant dans le sens vertical qu’horizontal.
Si tel n’est pas le cas, les pertes de substances peuvent être :

1. Soit corono-apicales (perte osseuse dans le sens de la hauteur).
2. Soit vestibulo-linguale ou palatines. (perte osseuse en épaisseur)
3. Soit combinées. (Perte osseuse corono-apicale et vestibulo-linguale ou palatines).
4. Cas limites où la mise en place de l’implant est juste possible.

Il y a là, possibilité de fracture d’une partie ou de la totalité d’une des tables osseuses.
Il y a aussi le risque d’obtenir une fenestration ou une déhiscence au niveau d’une partie de l’implant.
Nous allons particulièrement nous intéresser tout au long de ce mémoire aux insuffisances osseuses transversales intéressant le secteur incisivo-canin.
Nous allons tenter de présenter les options thérapeutiques les plus intéressantes permettant de palier à ce type de défaut osseux.


II Conditions à remplir et critères de décision pour effectuer une réhabilitation orale implanto-portée dans un secteur incisivo-canin. (LEKHOLM.1989)

Le succès d’une telle réhabilitation dépend du choix des indications et du respect des impératifs chirurgicaux et prothétiques.

A- Indications

Les indications des implants dentaires, dans un secteur édenté antérieur sont :
Agénésies dentaires
Edentements concernant plusieurs dents, avec piliers restant trop éloignés pour envisager un bridge conventionnel.
Edentements associé à des dents adjacentes saines.
Edentements associé à des diastèmes.
Inconfort fonctionnel et esthétique avec une prothèse amovible classique.
 

B- Bilan esthétique

Le choix thérapeutique doit tenir compte du type de sourire.
Un sourire bas découvre légèrement les dents.
Un sourire moyen découvre les dents et les papilles interdentaires.
Un sourire haut ou gingival découvre les dents et la gencive.
Un prémontage de dents sur appareil amovible est parfois nécéssaire afin que le patient visualise ce qu’il est possible d’obtenir lors d’une réhabilitation implanto-portée.


C- Obstacles anatomiques

La position et la morphologie du canal naso-palatin et du canal incisif, quand ils existent, sont déterminés par l’analyse radiologique (scanner).
Un canal de taille importante impose un mauvais positionnement des implants et entraîne un résultat esthétique disgracieux.
Lorsque les édentements sont en rapport avec les canines, il faut être vigilant avec le prolongement du canal dentaire inférieur au niveau du trou mentonnier.
La crosse du Nerf mentonnier peut certaines fois aller jusqu’aux canines.


D- Qualité osseuse

Nous nous référerons à la classification de Lekholm 1985.
Selon lui, les taux de succès implantaires varient selon la qualité osseuse.

Classe I
Il est constitué presque exclusivement d’os compact homogène.

Classe II
Os compact épais entourant un noyau spongieux à trabéculation dense.

Classe III
Os cortical fin entourant un noyau spongieux à trabéculation dense.

Classe IV
Os cortical fin entourant un os spongieux dense.


E- Volume osseux présent et position des implants (Davarpanah, 1999)

Le volume osseux disponible (largeur et hauteur ) doit être évalué dans les trois plans de l’espace pour faire le choix du diamètre et de la longueur de l’implant que l’on va poser.

Le scanner dentaire ainsi qu’une radiographie panoramique dentaire sont des examens à demander systématiquement pour ce type d’étude et de décision.

Nos considérations seront valables pour un implant standard de diamètre 3.75 ou 4 millimètres et d’une longueur minimale de 10 millimètres.

1- SUR LE PLAN MESIO-DISTAL (Engqvist 1995)

Une distance minimale, supérieure ou égale à 6 millimètres est indispensable.
L’axe de l’implant doit être placé au centre de la largeur mésio-distale disponible.
Les incisions doivent respecter les papilles.
En présence de racines adjacentes convergentes, il vaut mieux envisager un traitement orthodontique.( ENGELMAN,1996)
Une distance minimale à respecter est de 2 mm entre l’implant et les dents adjacentes et de 3 mm entre les implants pour préserver ou aider à la néoformation papillaire.

2- SUR LE PLAN VESTIBULO-LINGUAL OU PALATIN (Engqvist 1995)

L’implant doit être entouré d’au moins 1mm d’os, sur tout son périmètre.
Pour un implant standard, une largeur de crête supérieure ou égale à 6 mm est nécessaire.
Si tel n’est pas le cas , il faudra faire appel à des techniques complémentaires pour se mettre dans les conditions idéales d’implantation.
Le point d’émergence de l’implant a une importance capitale sur le type de prothèse.
Un axe implantaire trop vestibulaire entraîne un profil d’émergence prothétique inesthétique pouvant induire une récession gingivale secondaire.
Un axe trop lingual ou palatin, doit être compensé par un sur contour prothétique vestibulaire rendant l’hygiène buccale et la maintenance parodontale difficile.

3- SUR LE PLAN CORONO-APICAL (Engqvist 1988)

Il est conseillé d’utiliser une longueur d’implant supérieure ou égale à 10 mm.
Au maxillaire : la hauteur de crête nécessaire est celle de l’implant.
A la mandibule : la hauteur de crête nécessaire est égale à la longueur de l’implant plus 2mm.
La longueur de l’implant doit normalement être une fois et demi celle de la couronne dentaire qu’il va supporter.


F- Diamètre implantaire

L’utilisation d’un diamètre implantaire adapté au diamètre cervical de la dent à remplacer permet l’obtention d’un résultat esthétique satisfaisant et d’un profil d’émergence approprié.
Au niveau cervical, le diamètre mésio-distal de l’implant doit impérativement être légèrement inférieur à celui de la future prothèse.
Dans le sens corono-apical, et en absence de récession gingivale, l’implant doit être enfoui de 2 à 4 mm par rapport à la ligne amélo-cémentaire des dents adjacentes.
A ce niveau, le diamètre radiculaire est forcément inférieur à celui de la ligne amélo-cémentaire.


G- Choix du site implantaire (Davarpanah 1995)

Le principe le plus important est d’obtenir la stabilisation initiale des implants dans un os bien vascularisé à potentiel ostéogénique. Un ancrage bi cortical est souhaitable quand cela est possible. Un ancrage au niveau de la corticale des fosses nasales ou du sinus maxillaire assure une meilleure stabilité de l’implant.


H- Considérations prothétiques (Davarpanah 1999)

ESPACE PROTHETIQUE VERTICAL DISPONIBLE
Un espace vertical minimum supérieur ou égal à 5 mm (du col de l’implant jusqu’à la dent antagoniste), est nécessaire pour la réhabilitation prothétique.
Le choix du pilier est réalisé par rapport à cette distance.

PROFIL D’EMERGENCE
Dans les secteurs antérieurs, l’anatomie de la dent controlatérale doit être analysée avec précision pour obtenir un profil d’émergence plus naturel.
L’espace mésio-distal disponible pour les incisives mandibulaires et parfois pour l’incisive latérale maxillaire est inférieur à 4.5 mm.
Avec un implant standard (diamètre du col de 4.1 mm ) , l’obtention d’un résultat esthétique satisfaisant est souvent impossible.
Les implants avec un col réduit (diamètre de 3.4 mm ) , permettent de donner un profil d’émergence naturel.
Pour les incisives centrales maxillaires, un profil d’émergence plus adapté est obtenu avec des implants présentant un col large.
Le rapprochement entre les périmètres implantaires et prothétiques, permet la réalisation d’une anatomie coronaire plus naturelle.


I- Occlusion (Davarpanah, Kebir 1995)

L’analyse de l’occlusion doit être effectuée avant d’envisager l’option implant
(Montage des modèles sur articulateur et cire ajoutée de diagnostic).
Les relations inter-arcades statiques (relation centrée et inter-cuspidation maximale), et dynamiques (latéralités et protrusion) sont ainsi analysées.
La simultanéité des contacts sur la prothèse implantaire et sur les dents postérieures doit être recherchée.
Il est préférable que les contraintes occlusales s’exercent dans l’axe des implants.


J- Type de prothèse: vissée ou scellée

La prothèse peut être scellée si les axes implantaires émergent sur le versant vestibulaire ou au niveau du bord incisif.
La prothèse peut être vissée si l’axe des piliers se localise sur le versant palatin ou lingual de la couronne clinique.
Les piliers angulés permettent de corriger l’axe implantaire.