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Options thérapeutiques face à une insuffisance osseuse transversale incisivo-canine – 3ème partie

Par Raphaël Bettach le 31-01-2004
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La greffe osseuse (Tiré de l’article « Avantages des greffes osseuses autogènes avant le placement d’implants « Deboise et coll 2003) Le greffon idéal

Lésion osseuse suite à la perte d’un implant
Mélange d’os DFBA et d’os autogène

C- La greffe osseuse

(Tiré de l’article « Avantages des greffes osseuses autogènes avant le placement d’implants « Deboise et coll 2003)

1- Le greffon idéal

Ce greffon devrait théoriquement être en mesure d’assurer la régénération du volume osseux perdu dans son intégralité, et avoir, à ce titre, toutes les caractéristiques de l’os normal à l’issue de la phase de cicatrisation.
Les principaux critères de ce greffon étant (Huart 1997 et Saffar1998) :
La bio compatibilité :
Elle se traduit par le fait que le greffon ne soit pas à l’origine d’une pathologie induite ;
La viabilité :
si le greffon ne se révèle pas viable, un phénomène de nécrose aboutirait à la perte du matériau greffé ;
Le potentiel ostéogénique :
Le greffon doit, afin d’assurer une reconstitution osseuse de qualité, être capable de recréer le cycle physiologique (apport ce cellules viables à même de synthétiser de la matrice osseuse) ;
la capacité à agir comme matrice : de manière à permettre la migration de cellules osseuses en provenance des sites voisins, en vue d’aider la régénération osseuse ;
la stabilité mécanique : il semble évident que l’ensemble du volume greffé doit rester stable afin d’atteindre l’objectif premier de la greffe.
La greffe osseuse est envisagée si le volume osseux résiduel dans le secteur à implanter est insuffisant pour offrir un ancrage durable ou dans un cas de non-concordance des axes (par exemple : dans le secteur antérieur).
La classification de Seibert (Seibert 1983) permet de répertorier les différentes pertes de substances alvéolaires :

  • Classe I : insuffisance simple dans le sens vestibulo-palatin ;
  • Classe II : insuffisance simple dans le sens corono-apical ;
  • Classe III : insuffisance dans le sens vestibulo-lingual ou vestibulo-palatin et corono-apical.

Notons qu’il existe de nombreuses classifications des insuffisances osseuses.
Par ailleurs, il est intéressant de garder à l’esprit que la meilleure façon de conserver un volume osseux reste la prévention de sa perte au cours des actes de pratique courante :

  • en préservant autant que possible les corticales au cours des avulsions.
  • par la prévention ou le traitement des maladies parodontales ;
  • par la mise en œuvre des techniques de régénération osseuse guidée après avulsion.

2-Matériaux, classification

Nous ne traiterons que de manière très brève, dans le cadre de cet article, des biomatériaux synthétiques de comblement osseux : céramique, hydroxyapatite, phosphate tricalcique bioverre ou vitrocéramique qui sont peu à peu abandonnés au profit du matériel autogéne.

a-Os allogène, allogreffes (Veron 1995)

Les allogreffes utilisent des tissus d’origine humaine mais le donneur et le receveur sont deux individus différents. Généralement, ces matériaux proviennent d’une « banque d’os » qui réalise le prélèvement sur cadavre frais avec sélection préalable extrêmement sévère des donneurs, afin d’éviter autant que possible le risque viral, microbien ou même parasitaire.
Un avantage certain du recours à ces matériaux est la quantité à disposition, qui permet alors de combler des défauts de moyenne à grande étendue. Cependant, bien que le risque d’induire une pathologie par transmission ne soit pas totalement écarté, ces matériaux sont encore utilisés de nos jours.

Cas Clinique.(Dr Raphaël BETTACH)

M.L, après la non ostéointégration d’un implant mandibulaire au niveau de la 43, et suite à la perte de la corticale externe, s’est vu proposer une régénération de cet os perdu à l’aide d’une greffe de matériau osseux allogène( os humain de banque TBF, non déminéralisé, lyophylisé et broyé), recouvert d’une membrane de ROG en titane.

Mise en place d’une membrane titane avec clous
Coupe scanner type panoramique montrant la lésion
Coupe scanner type panoramique à 3 mois après la greffe
Coupe scanner type panoramique à 3 mois après la greffe

Reconstitutions calculées au scanner de la lésion
Reconstitutions calculées scanner à 3 mois après la greffe

Réouverture du site greffé à 3 mois
Mise en place de l’implant dans de bonnes conditions

c-Greffes osseuses autogènes

L’os autogène est prélevé directement sur le patient, c’est-à-dire que le donneur est aussi le receveur.
Le prélèvement a lieu dans le même temps chirurgical que la greffe.
La nature de l’os prélevé varie en fonction des indications chirurgicales : os cortical, os spongieux ou segment cortico-spongieux. De même, le site de prélèvement peut être, selon l’indication, intra-ou extrabuccal.
Embryologiquement, un os peut se former de deux manières (Rey 1994, Marx 1998) : 

  • par prolifération de cellules osseuses sur une matrice cartilagineuse : os endochondral (formant tout le squelette sauf le crâne).
  • Par prolifération directe de cellules osseuses sur une trame fibrillaire : os de membrane (constituant les os du crâne). Nous pouvons rencontrer deux variétés d’os :
  • os cortical qui constitue les rebords et les limites osseuses des os, et qui joue un rôle de soutien musculaire et se trouve être beaucoup plus dense puisque calcifié à 80 ou 90% ;
  • os spongieux ou trabéculaire, qui occupe l’espace entre les zones d’os cortical, et qui a un rôle de réservoir cellulaire, intervenant plus dans l’hématopoïèse, sa calcification variant entre 15 et 25 % (Dumart 1966).

Différents sites de prélèvements étant disponibles, le choix sera fonction de la quantité d’os nécessaire, de l’âge du patient, de son accord et de la préférence personnelle du chirurgien.
De plus, les conséquences ou les suites opératoires sont variables d’un site donneur à un autre.
 
c1-Les sites de prélèvement, extra et intra buccaux.

1-Les sites extra buccaux  
Prélèvement iliaque (Isaksson 1992, Widmark 1998) Il va permettre des reconstitutions de grande étendue nécessitant une quantité d’os relativement importante. Cette intervention autorise le prélèvement d’un segment cortico-spongieux de grand volume, le plus souvent monocortical.
Ce prélèvement constitue une intervention chirurgicale assez lourde pour le patient, qui doit être hospitalisé pour une durée moyenne de trois jours (Sindet-Pederson 1990). L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale.
Si le prélèvement iliaque a été très utilisé il y a quelques années, la tendance actuelle de nombreux chirurgiens est de le délaisser au profit du prélèvement pariétal, bien que l’abord psychologique semble plus difficile pour le patient concernant ce site crânien.
Le greffon iliaque présente certains avantages : 

  • la grande quantité disponible ; 
  • la résistance face à l’infection due à la forte proportion de spongieux disponible.

La principale suite opératoire connue est la boiterie. Le risque opératoire majeur est une lésion du nerf fémoro-cutané.
Ce greffon présente un taux de résorption élevé lorsqu’il est en apposition, mais il se comporte de manière parfaitement stable lorsqu’il est immobilisé par des vis d’ostéosynthèse. De même, en utilisation dans le cadre de comblement de sinus, la résorption est faible (Aubert 1999, Misch 1994).

Photos tirées d’un cas clinique du Dr C Maiorana 2002, Université de Milan. Greffes d’os iliaque monocorticales fixées à l’aide de vis.

Avant la greffe
Comblement os autogène et algipore
Prélèvement de branche montante mandibulaire(Misch 1996, Garg 1998)
Le ramus mandibulaire représente un site donneur d’os cortico-spongieux.
La quantité disponible permet de traiter des défauts osseux de petite à moyenne étendue.
Une anesthésie générale reste préférable bien que l’hospitalisation liée à l’intervention soit très réduite (Roche 1993). La résorption du greffon est faible, les suites opératoires sont comparables à celles d’une intervention d’avulsion de dent de sagesse incluse à la mandibule.
Les risques opératoires concernent donc le nerf alvéolaire inférieur.
De ce fait, un scanner pré-opératoire est obligatoire et, bien entendu, aucun implant ne peut être placé au niveau du site de prélèvement.

c2-Greffes en apposition. Utilisation de l’os autogène prélevé et fixé ou broyé et recouvert par une membrane de régénération osseuse guidée. Présentation de cas cliniques.

Cas clinique des Drs Gardella et Raynouard,1999.
Membrane Vicryl
Bouche à 6 mois après la greffe
Coupe axiale scanner à 6 mois
Reconstitutions calculées scanner du site greffé
Greffons d’os iliaque fixés à l’aide de vis
Mise en place des implants à 6 mois après la greffe

c-Greffes osseuses autogènes

L’os autogène est prélevé directement sur le patient, c’est-à-dire que le donneur est aussi le receveur.
Le prélèvement a lieu dans le même temps chirurgical que la greffe.
La nature de l’os prélevé varie en fonction des indications chirurgicales : os cortical, os spongieux ou segment cortico-spongieux. De même, le site de prélèvement peut être, selon l’indication, intra-ou extrabuccal.
Embryologiquement, un os peut se former de deux manières (Rey 1994, Marx 1998) : 

  • par prolifération de cellules osseuses sur une matrice cartilagineuse : os endochondral (formant tout le squelette sauf le crâne).
  • Par prolifération directe de cellules osseuses sur une trame fibrillaire : os de membrane (constituant les os du crâne). Nous pouvons rencontrer deux variétés d’os :
  • os cortical qui constitue les rebords et les limites osseuses des os, et qui joue un rôle de soutien musculaire et se trouve être beaucoup plus dense puisque calcifié à 80 ou 90% ;
  • os spongieux ou trabéculaire, qui occupe l’espace entre les zones d’os cortical, et qui a un rôle de réservoir cellulaire, intervenant plus dans l’hématopoïèse, sa calcification variant entre 15 et 25 % (Dumart 1966).

Différents sites de prélèvements étant disponibles, le choix sera fonction de la quantité d’os nécessaire, de l’âge du patient, de son accord et de la préférence personnelle du chirurgien.
De plus, les conséquences ou les suites opératoires sont variables d’un site donneur à un autre.
 
c1-Les sites de prélèvement, extra et intra buccaux.

1-Les sites extra buccaux  
Prélèvement iliaque (Isaksson 1992, Widmark 1998) Il va permettre des reconstitutions de grande étendue nécessitant une quantité d’os relativement importante. Cette intervention autorise le prélèvement d’un segment cortico-spongieux de grand volume, le plus souvent monocortical.
Ce prélèvement constitue une intervention chirurgicale assez lourde pour le patient, qui doit être hospitalisé pour une durée moyenne de trois jours (Sindet-Pederson 1990). L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale.
Si le prélèvement iliaque a été très utilisé il y a quelques années, la tendance actuelle de nombreux chirurgiens est de le délaisser au profit du prélèvement pariétal, bien que l’abord psychologique semble plus difficile pour le patient concernant ce site crânien.
Le greffon iliaque présente certains avantages : 

  • la grande quantité disponible ; 
  • la résistance face à l’infection due à la forte proportion de spongieux disponible.

La principale suite opératoire connue est la boiterie. Le risque opératoire majeur est une lésion du nerf fémoro-cutané.
Ce greffon présente un taux de résorption élevé lorsqu’il est en apposition, mais il se comporte de manière parfaitement stable lorsqu’il est immobilisé par des vis d’ostéosynthèse. De même, en utilisation dans le cadre de comblement de sinus, la résorption est faible (Aubert 1999, Misch 1994).

Photos tirées d’un cas clinique du Dr C Maiorana 2002, Université de Milan. Greffes d’os iliaque monocorticales fixées à l’aide de vis.

Prélèvement en cours d’os pariétal
Os recueilli broyé ou non

Prélèvement pariétal

L’os crânien a toujours semblé être une excellente source pour les greffes osseuses. Des suites opératoires minimes associées à une excellente stabilité dans le temps font de l’os crânien un matériau quasi idéal dans les interventions de reconstitution du massif facial ( Tulasne 1990 et 1998).
Les indications concernent les défauts de moyenne à grande étendue.
Le prélèvement fournit un volume important cortico-spongieux.
Les suites opératoires sont généralement assez minimes et la durée d’hospitalisation très réduite. Cependant, une anesthésie générale reste nécessaire. L’absence de cicatrice visible est directement corrélée au tracé de l’incision réalisée au sein du cuir chevelu par le chirurgien et à la présence des cheveux.
Les principaux avantages du prélèvement pariétal sont : 

  • le volume élevé à disposition ;
  • les suites opératoires légères ;
  • une cicatrice invisible (si cheveux)
  • la possibilité d’une utilisation en apposition ou après broyage.

En revanche, il présente un risque opératoire très important à signaler au patient en cas de fracture de la table interne au cours du prélèvement, ce qui peut entraîner un hématome extradural avec risque mortel. De même, la lésion du sinus longitudinal représente un risque opératoire majeur.

Prélèvement fait à l’aide d’une lame oscillante

Les Sites intrabuccaux
Prélèvement mentonnier ou para-symphysaire (Misch 1992, Smillere 1996)
L’os du menton, de nature cortico-spongieuse, permet un prélèvement rectangulaire ou ovalaire d’environ 2 cm de large sur 3 cm de long.
La faible quantité prélevée réserve ce site au comblement de défauts osseux de petite étendue.
Ce prélèvement présente donc certains avantages :

  • il peut être réalisé sous anesthésie locale ; 
  • les suites opératoires et esthétiques sont minimes si l’éminence mentonnière est respectée au moment du prélèvement ;
  • le lâchage des sutures si l’incision n’est pas située au fond du vestibule.

En revanche, les risques liés à l’intervention sont (von Arx 1998) :

  • une mortification des incisives mandibulaires ;
  • une lésion du nerf labial au cours de l’incision (Chavrier 1997).
Résorption transversale au niveau 11,12,13.
Greffons cortico spongieux prélevés à la symphyse mentonnière.
Prélèvement de branche montante mandibulaire(Misch 1996, Garg 1998)
Le ramus mandibulaire représente un site donneur d’os cortico-spongieux.
La quantité disponible permet de traiter des défauts osseux de petite à moyenne étendue.
Une anesthésie générale reste préférable bien que l’hospitalisation liée à l’intervention soit très réduite (Roche 1993). La résorption du greffon est faible, les suites opératoires sont comparables à celles d’une intervention d’avulsion de dent de sagesse incluse à la mandibule.
Les risques opératoires concernent donc le nerf alvéolaire inférieur.
De ce fait, un scanner pré-opératoire est obligatoire et, bien entendu, aucun implant ne peut être placé au niveau du site de prélèvement.

c2-Greffes en apposition. Utilisation de l’os autogène prélevé et fixé ou broyé et recouvert par une membrane de régénération osseuse guidée. Présentation de cas cliniques.

Cas clinique des Drs Gardella et Raynouard,1999.
Vue de la greffe à 5 mois
Mise en place de trois implants
Crête fine à greffer
Grille en titane contenant de l’os iliaque
Photos tirées d’un cas clinique du Dr C Maiorana 2002, Université de Milan.
Grille fixée par 2 vis au milieu du palais
Augmentation obtenue à 5 mois
Lésion endo-parodontale de la 32 vue au scanner
Extraction de la 32
Prélèvement d’os autogène à la symphyse
Comblement à l’aide d’os autogène
Membrane bioguide mise en place
Réouverture à 3 mois
Mise en place de l’implant
Couronne céramique définitive
Cas clinique Dr Raphaël BETTACH

Mme P, se présente pour une réhabilitation prothétique fixe. Le manque de piliers fait opter pour un choix implantaire, mais l’épaisseur d’os est insuffisante. Il est donc réalisé une greffe autogène mélangée avec de l’os synthétique à base d’algues
Os après les extractions de 11 ,23 et 24
Vue des pertes osseuses en épaisseur
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