Cet article du Dr Mathieu Benichou décrit une intervention clinique impliquant des extractions multiples, de l’implantologie et une mise en charge immédiate à l’aide de vis Powerball sur des multi-units.
La réhabilitation inclut la mise en place de six implants au maxillaire et six implants à la mandibule, tous guidés par des guides chirurgicaux sans douilles. Les suprastructures ont été réalisées avec des multi-units droits et des prothèses provisoires en PMMA usinées par méthode indirecte.
Introduction
La réhabilitation totale des arcades dentaires représente une étape majeure dans l’évolution de l’implantologie moderne, permettant de répondre aux besoins croissants des patients édentés en termes de fonctionnalité, d’esthétique et de confort.
L’intégration de protocoles combinant implantation immédiate et mise en charge immédiate constitue une avancée technique significative qui réduit les temps de traitement tout en augmentant la satisfaction des patients.
Lors de la réalisation du cas présenté, nous avons préalablement vérifié que le patient ne présentait pas de contre-indication à la pose d’implants afin de garantir le succès de la thérapeutique. Le patient est non-fumeur, en bonne santé générale, ne présente pas de maladie systémique et ne prend pas de traitement médicamenteux au long cours.
Ce cas clinique explore une approche novatrice utilisant des vis Powerball pour la mise en charge immédiate et des guides chirurgicaux sans douille, offrant une précision accrue dans le placement des implants. Ces innovations permettent non seulement d’améliorer la stabilité primaire des implants, mais aussi d’optimiser les résultats cliniques, grâce à une chirurgie mini-invasive et prédictive.
Plan de traitement
Le patient s’est présenté à la consultation pour le motif suivant : « Le bridge mandibulaire est instable et ne tient plus, mon appareil amovible maxillaire me fait mal et ne tient plus ».
Nous avons proposé au patient une thérapeutique implantaire globale avec extraction des restes dentaires sur arcade au maxillaire et à la mandibule. L’ensemble de ces restes radiculaires, supports de prothèse, présentait une mobilité de grade II.
Fig. 01 : situation initiale.
Planification préopératoire
Une tomographie volumique (CBCT) et une numérisation intra-orale grâce au système d’imagerie iTero Element™ 5D (iTero) ont été réalisées pour concevoir les guides chirurgicaux sans douilles.
Un scan facial, à l’aide du RAYFace, a ensuite été effectué dans le but de réaliser un wax-up numérique préalable à la simulation de pose implantaire. L’objectif de cette étape est de guider la pose des implants et leur localisation par rapport à la future prothèse.
Les implants ont été pré-positionnés virtuellement à l’aide du logiciel de planification R2 Gate (MegaGen).
Procédure chirurgicale
Les extractions dentaires ont été effectuées atraumatiquement pour préserver les structures osseuses. Six implants BlueDiamond (MegaGen) vont être placés au maxillaire et six implants à la mandibule à l’aide des guides chirurgicaux sans douilles.
La situation mobile des supports mandibulaires, permettant de fixer le guide de base, nous a amenés à privilégier un guide à appui osseux en métal, transfixé à l’aide de vis d’ostéosynthèse.
Fig. 02 : positionnement du guide au maxillaire.
Le guide de base ou ceinture de stabilisation est positionné dans un premier temps au maxillaire. Nous utilisons un guide à étages.
Nous levons un lambeau pour mettre à nu l’os sur lequel sera transfixé le guide de base. Une première coquille adjointe au guide de base est positionnée sur les dents. Nous transfixons le guide de base en réalisant un pré-forage, suivi d’un vissage auto-taraudant.
Une fois le guide de base en place, nous retirons le guide de repositionnement. Nous extrayons les dents puis positionnons le guide de forage.
Fig. 03 : positionnement du guide de forage.
La particularité des guides implantaires (MegaGen) réside dans leur absence de douilles, ce qui limite l’imprécision liée au collage de la douille. Ainsi, nous nous assurons de limiter les biais liés à l’utilisation du guide chirurgical.
Une fois les implants posés en full guidé (procédure incluant la pose guidée de l’implant à travers le guide chirurgical), nous vérifions le positionnement tridimensionnel des implants, notamment en termes d’enfoncement alvéolaire. Nous positionnons des multi-units droits pour la jonction ultérieure avec la prothèse provisoire. La même procédure est appliquée à la mandibule, avec une attention particulière portée à ce secteur.
Fig. 04 : positionnement du guide, fixation à l’aide de vis d’ostéosynthèse.
Les dents mandibulaires étant mobiles, l’appui dentaire pour fixer le guide ne peut être totalement fiable. Par conséquent, le guide de base métallique doit être en coaptation avec la structure osseuse.
Une fois la position validée, le protocole est appliqué de manière identique au niveau du maxillaire : transfixation à l’aide de vis d’ostéosynthèse, extractions et forage des implants.
Fig. 05 : pose des implants maxillaires et mandibulaires
Réalisation des suprastructures
Des multi-units droits ont été placés sur les implants. Une fois la chirurgie terminée, nous passons à la préparation de la partie prothétique.
En raison de la proximité de notre laboratoire et de notre volonté d’utiliser des vis Powerball pour la stabilisation de la prothèse, nous prenons une empreinte à l’aide de scanbodies à multi-units. Ils viennent se visser sur ces multi-units.
Fig. 06 : prise d’empreinte.
Lors de la réalisation de ce cas, nous avons réalisé un CBCT avec des billes en zircone positionnées au bout des scanbodies afin d’assurer un matching parfait entre la planification et les positions des implants posés. Dans ce cas, l’ensemble des repères est perdu, et un simple scan ne peut pas permettre de retoucher les contacts et les positions prévues.
Une autre méthode aurait été de scanner le guide de base en même temps que les scanbodies à multi-units. Ainsi, nous aurions pu nous servir du guide de base comme point de correspondance pour matcher le wax-up et la position des implants posés.
Fig. 07 : conception et modélisation de prothèses en 3D.
Les empreintes sont traitées par un designer de la plateforme Design4me et nous sont renvoyées dans les 2 heures suivant la chirurgie. Pendant le temps de réalisation, le patient est placé en salle de repos et bénéficie d’une prise en charge par ATP38® ainsi que du froid pour limiter l’œdème.
Les prothèses provisoires ont été confectionnées en PMMA, un matériau offrant une résistance mécanique élevée et une esthétique adaptée. La prothèse est usinée, maquillée, puis livrée au cabinet dans l’après-midi. Notre souhait est de nous affranchir des étapes de collage de ti-bases à multi-units (souvent sources de décollements intempestifs pendant la phase de temporisation, l’interface métal/PMMA étant difficile à coller).
Fig. 08 : vue intrados-extrados d’une prothèse prête à être vissée à l’aide d’une vis Powerball. Sur la vue extrados, nous pouvons noter un méplat au niveau du puit de vissage permettant à la vis de venir se loger et exercer la rétention sans risque de fracture de la céramique ou du PMMA. Dans l’intrados, le design permet une jonction intime entre la prothèse et le multi-unit. Photo de Francesco Zammillo, prothésiste dentaire.
Fig. 09 : prothèse vissée sur multi-unit, la vis Powerball peut être vissée à l’aide d’un tournevis hexaglopbulaire permettant une angulation jusqu’à 30° lors du vissage. Vue en coupe de Digismile.
La technologie Powerball permet à la prothèse de s’asseoir directement sur le multi-unit, et la vis Powerball se visse sur ce dernier. Le design de l’extrados de la prothèse au niveau des fûts de vissage nécessite un petit méplat permettant à la vis de venir appuyer sa tête, assurant ainsi le maintien de la prothèse en contact avec le multi-unit. Les vis Powerball sont vissées dans un premier temps à un torque de 10 N.cm.
Une équilibration occlusale fine est réalisée le jour de la pose, puis tous les 15 jours pendant les deux premiers mois. En effet, la capacité neuromusculaire du patient évolue lors du rétablissement de contacts occlusaux puissants et stables. Ces contacts se modifient et nécessitent que la prothèse soit régulièrement vérifiée.
Fig. 10 : vérification de l’occlusion.
Résultats
Les implants ont présenté une stabilité primaire satisfaisante avec un torque moyen de 40 N.cm. Les prothèses provisoires ont été fonctionnelles dès la mise en charge, permettant une intégration occlusale immédiate. Aucun signe d’inflammation ou de complications post-opératoires majeures n’a été observé à 2 mois de suivi.
Fig. 11 : radiographie finale.
L’utilisation des guides chirurgicaux sans douilles s’est avérée précise, réduisant les risques d’écart de positionnement des implants. Les vis Powerball ont permis un vissage de la prothèse transitoire rapide et précis, élément crucial pour la réussite de la mise en charge immédiate. Les prothèses en PMMA ont fourni une solution temporaire efficace en attendant la réalisation des prothèses définitives.
Cette étude met en évidence les avantages de l’implantologie guidée sans douilles associée à des vis innovantes comme les Powerball. La stabilité primaire, la précision du positionnement et les résultats fonctionnels immédiats confirment l’efficacité de cette approche pour les réhabilitations complètes.
Cet article a été rédigé par le Dr Mathieu Benichou.
