La Dentisterie Restauratrice 2020 : qui soignons-nous ?

En cette période particulière de confinement, nous sommes heureux de vous proposer le second module de la formation vidéo sur le thème « La Dentisterie Restauratrice 2020 » réalisée par le Dr Franck Decup avec le soutien institutionnel de U.Labs (Fluocaril Cosmétique).

Cette formation a été réalisée avec le soutien institutionnel de U.Labs (Fluocaril Cosmétique).

Nous sommes des chirurgiens-dentistes. Dans chirurgien-dentiste il y a « chirurgien » : nous traitons des lésions et il y a « dentiste » : nous prenons en charge des patients. Il est donc intéressant de se poser la question de « qui soignons-nous ? ».

Notre mission thérapeutique est de rétablir et maintenir la santé du milieu buccal. C’est un équilibre qui peut à tout moment se rompre. Cette rupture est sous la dépendance d’événements que l’on qualifie de « facteurs de risque ». Les facteurs de risque sont les éléments qui participent au déclenchement et à l’évolution des maladies. Il est important de noter que pour plusieurs des pathologies fréquemment rencontrées, il est possible de les contrôler. La difficulté est de passer du concept scientifique à la procédure clinique à mettre en œuvre dans le quotidien de l’omnipraticien.

La démarche thérapeutique est basée sur la recherche et l’identification des facteurs de risque du patient et le recours à des moyens de contrôle systématiques. Nous pouvons illustrer cliniquement cette action sur le risque carieux et le risque érosif qui sont les deux principales pathologiques rencontrées.

Facteurs de risques et maladie carieuse

Aujourd’hui, ce qui doit être considéré comme normal, c’est de ne pas avoir de caries ! L’observation clinique de lésions actives doit être considérée comme un signal d’alarme. Leur diagnostic doit nous amener à rechercher quels sont les facteurs de risque qui ont permis leur développement.

Les facteurs de risque de la maladie carieuse sont connus et ont été déterminés par l’intermédiaire d’études d’évaluation populationnelle qui ont mis en rapport les états de santé généraux, les habitudes de vie et d’alimentation avec l’apparition systématique de lésions carieuses. Nous pouvons en faire facilement une check-list d’à peine dix points à retenir. Des facteurs de risques généraux peuvent ressortir dès l’entretien clinique. Puis d’autres facteurs, dits locaux, apparaîtront lors de l’examen bucco-dentaire.

Les facteurs généraux connus sont variés. Certaines professions constituent un risque, comme les métiers de bouche ou le travail nocturne qui favorise le grignotage. Les conditions socio-économiques sont un élément fort dans la détermination du risque au niveau populationnel. Les pathologies chroniques, comme le diabète, engendrent un déséquilibre. La femme enceinte, dans cette période particulière, doit être surveillée de près également. Tout ce qui génère de la dépendance, c’est-à-dire les situations de handicap et le grand âge, représentent un risque important.

Sur un plan des habitudes de vie, l’exploration de l’équilibre alimentaire est une recherche facile à faire à travers quelques questions simples (régularité des repas, consommation de sodas, etc). Nous connaissons aussi l’effet très néfaste de la prise régulière de stupéfiants sur la santé bucco-dentaire.

Ensuite, lors de l’examen clinique, la quantité de biofilms bactériens répartis sur les dents est un critère important. Les facteurs de rétention (anciennes restaurations, mal positions importantes, etc..) sont à relever. Les signes d’hyposialie doivent être détectés : une salive peu présente, filante ou mousseuse, la sensation de bouche sèche associée (pas toujours décrite par le patient) sont des signes de déséquilibres salivaires qui ont une répercussion énorme sur le risque carieux. Et bien sûr, la présence d’une carie nouvelle ou récente, appelée « l’expérience carieuse de moins de 3 ans », est le signe avéré du risque puisque la maladie a pu se développer.

In fine, ces risques, associés ou non à la présence de caries, font ou peuvent faire basculer l’équilibre bucco-dentaire du côté de la pathologie. C’est cette détermination « risque ou non risque » qui doit être relevée pour décider du type de prise en charge prophylactique.

En omnipratique où cette action n’est pas rémunérée par la nomenclature, la prise en charge doit être facilitée. Il est assez simple, une fois que le risque est déterminé, d’associer le patient à un groupe spécifique de son risque. Pour la maladie carieuse, nous avons l’habitude de séparer, par tranches d’âge : enfants, adolescents, adultes (chaque période de la vie qui peut être soumise à des conditions de vie particulière, qui donnent leur propre risque). Par tranches d’âge, nous pourrons donc orienter le patient du côté risque ou du côté non-risque. On y ajoute trois conditions particulières : l’hyposialie, la personne dépendante et la femme enceinte, qui génère une prise en charge spécifique.

Prise en charge du risque

Nous pouvons simplifier et associer à chaque groupe un traitement particulier. On peut enregistrer préalablement une ordonnance et des recommandations correspondant à chacun des groupes de façon à pouvoir facilement réagir pour prescrire les produits et matériels d’hygiène adaptés et autres conseil.

À chaque groupe son traitement, mais pour tout le monde le même scénario. La prise en charge du risque doit s’appuyer sur de l’information, du conseil et de la prescription. En effet, pour impliquer le patient dans sa guérison et contrôler un risque, il faut l’avoir compris. C’est notre rôle, avec des mots justes, d’expliquer le processus carieux. Ensuite, donner des conseils sur l’équilibre alimentaire, mais également des conseils de facilitation dans la vie de tous les jours pour permettre au patient de transformer ses habitudes. C’est un point intéressant et difficile. Pour changer ses habitudes, Il faut donner au patient des objectifs faisables. Le troisième point est la prescription qui, pour la maladie carieuse, s’appuie sur les molécules fluorées et les techniques de brossage qui doivent être parfaitement expliquées. Cette prescription peut être pré-établie à l’aide d’ordonnances type selon les différents groupes à risques.

Il faut être convaincu et convaincre le patient que le changement est possible. Le but est de passer du côté risque au côté non-risque. Ensuite, contrôler le maintien à long terme du côté non-risque.

Facteurs de risques et maladie érosive

La démarche est valable pour l’érosion puisque l’érosion des tissus dentaires est provoquée par un certain nombre de déséquilibres acides intra-buccaux. Les facteurs de risque de l’érosion dentaire sont également connus aujourd’hui.

Au niveau général, ce sont notamment les facteurs de risque médicamenteux qui peuvent transformer le flux salivaire, et par là-même, transformer la clairance et le contrôle du pH par la salive, laissant libre cours à l’acidité intra-buccale. Les patients asthmatiques par leur traitement associé, provoquent beaucoup de détériorations acides. Les reflux gastro-œsophagiens (acidité intrinsèque) sont souvent non ressentis mais atteignent au moins 20 % de la population, créant des atteintes essentiellement sur les dents les plus postérieures et sur la partie interne au niveau des faces linguales. Attention aussi aux entreprises qui font travailler des gens dans des conditions particulièrement acides : construction de batteries ou de composants particuliers.

C’est surtout au niveau comportemental qu’il faudra mener l’enquête, puisque les comportements à risque que sont l’anorexie et la boulimie, par leur vomissement associé répété, créent beaucoup de dégâts. Les signes dentaires d’érosion se trouvent sur les faces linguales des dents antérieures et les faces occlusales des dents postérieures. Beaucoup de patients assez jeunes ont de l’érosion. L’enquête doit être menée sur le style de vie du jeune adulte. L’alcool festif mélangé aux sodas ou aux jus de fruits auxquels il est accompagné, parfois mixé avec des stupéfiants, peut créer des atteintes importantes. Mais en général, notre enquête concerne les facteurs alimentaires. Il est souvent intéressant de demander au patient de réaliser des enquêtes alimentaires sur 4 jours en incluant le week-end, à la recherche de tous les éléments acides dans l’alimentation (ne pas oublier les boissons). Les sportifs de haut niveau ou ultra sportifs ont souvent recours à des boissons énergisantes très acides, et dont le sport intensif provoque lui même des reflux non ressentis associés à une baisse de salivation.

Cliniquement, les macro-photos, les aides optiques sont les éléments importants qui nous aide à aller rechercher les signes précoces.

Enquêter, parce que c’est une véritable enquête que de trouver le « pourquoi ». Rien ne sert de soigner si on ne trouve pas le « pourquoi » et si on ne reprend pas le contrôle sur le déséquilibre du milieu buccal qui a pu provoquer la pathologie. Si l’on détermine les facteurs de risque, nous pouvons avoir une action sur eux.

Comme pour la prise en charge du risque carieux, nous pourrons appliquer la procédure dans une consultation. Expliquer le « pourquoi » de manière à faire comprendre au patient la cause de sa maladie. Conseiller sur la façon de trouver les solutions de modification des habitudes de vie. Il faut apporter des solutions pratiques, de tous les jours, accessibles, faisables. Et pour finir, associer une prescription pour élever le seuil de dissolution amélaire par une fluoration des surfaces à un degré élevé. Dans certains cas, il est utile de communiquer avec le médecin-traitant, soit pour des problèmes de reflux, soit pour des problèmes de prises en charge personnelles (troubles du comportement alimentaire).

En conclusion, quelle que soit la maladie rencontrée (caries, érosions), la prise en charge globale des facteurs de risques et l’accompagnement dans le temps est la seule manière de soigner les pathologies et d’aider les patients à retrouver l’équilibre de la santé bucco-dentaire.

Cet article présente la seconde partie du module de formation « La Dentisterie Restauratrice 2020 » du Dr Franck DECUP. Pour retrouver la premième partie de la formation, rendez-vous ici.