Retour sur la conférence de Gil Tirlet du 2 avril

Le 2 avril 2019 avait lieu la conférence de Gil Tirlet : « No Post… No Crown » : un plaidoyer biologique et biomécanique contemporain. Alaa Zeidan était sur place pour nous résumer cette soirée exceptionnelle placée sous le signe du partage.

Le concept du “No Post No Crown“, décrit pour la première fois en 2011 par Urs Belser et Pascal Magne est un concept biologique contemporain majeur.
Il permet avant tout de prendre conscience de l’importance de la conservation tissulaire lors de la prise en charge globale d’un patient. Ce concept fixe en réalité pour le Dr Gil Tirlet un véritable objectif de santé publique.

Le Dr Gil Tirlet énonce trop souvent le recours systématique à la couronne en première intention dans le cadre des réhabilitations dentaires avec d’importants effets délétères sur les plans biologiques et biomécaniques. Cette dentisterie est préjudiciable pour l’organe dentaire pour plusieurs raisons :
• baisse de la résistance mécanique (augmentation de la perte de rigidité de l’organe dentaire, réduction voire élimination dans certaines situations du « ferrule effect ») ;
• réduction des capacités de collage (en éliminant l’émail sur toute la périphérie) ;
• perte de la jonction amélo-dentinaire qui a un faible module d’élasticité et qui permet d’amortir l’énergie de contrainte ;
• réalisation fréquente de dépulpation associée encore trop souvent à la réalisation de couronnes (à des fins de rétention) ;
• risque plus important d’atteinte parodontale : situation de la limite cervicale, profils d’émergence axiaux, Irritation (provisoires, accès aux limites cervicales, assemblage, etc…)

Le Dr Tirlet s’engage depuis de nombreuses années déjà dans le développement de la dentisterie contemporaine. Il la définit comme une dentisterie du présent, avec une acuité et une pertinence particulières par opposition à ce qui est banal ou pire, dépassé. Il étaye, tout au long de cette soirée, son exposé par un important référentiel bibliographique et de très nombreuses illustrations cliniques.

Le profil du dentiste contemporain devrait répondre à ces principaux objectifs :
• être empathique avec le patient ;
• être préventif sur les plans parodontal, carieux, orthodontique et vis-à-vis de l’usure ;
• assurer une prise en charge globale pluridisciplinaire ;
• répondre aux exigences biologiques, biomécaniques, fonctionnelles et esthétiques actuelles (Puzzle Physiologique de Magne et Belser) ;
• permettre la persistance des dents le plus longtemps possible sur l’arcade en préservant au maximum les tissus.

Sur ce dernier point, l’Organisation Mondiale de la Santé préconise d’avoir encore au moins 20 dents à 80 ans. Or, d’après le même temps la Fédération Dentaire Internationale statue sur le fait que 30% des adultes âgés de 65 à 74 ans ont déjà perdu toutes leurs dents naturelles.

Le concept majeur de la dentisterie contemporaine est le biomimétisme : c’est la science qui consiste à observer les mécanismes de la nature pour trouver des solutions techniques innovantes et douces pour l’environnement. Il peut être de deux ordres : d’inspiration et/ou d’application. La nature nous sert de guide et bien au-delà de « Professeur » .
Dans le concept biomimétique, on essaie d’être le plus conservateur en préservant l’émail dans son épaisseur (point capital), et ainsi épargner la jonction amélo-dentinaire qui, de par sa capacité à amortir l’énergie de contrainte en tête des fissures, constitue une véritable barrière face à ces dernières.

Le Dr Pascal Magne parle de « trinité dentaire » pour définir le système constitué par l’émail, la dentine et la jonction amélo-dentinaire et qui constitue le modèle biologique naturel de la dent. Pour ce qui est des propriétés mécaniques, la céramique se rapproche de l’émail, le composite de la dentine et le système adhésif de la jonction amélo-dentinaire.
Ce dernier est matérialisé par la couche hybride créée au niveau de la dentine exposée après la préparation : on réalise un “Immediate Dentin Sealing” ou scellement dentinaire immédiat avec de l’adhésif afin d’assurer une étanchéité dentinaire immédiate et d’optimiser les valeurs d’adhérence des futures restaurations adhésives. Il est également très important de préserver l’émail dans son épaisseur car les valeurs d’adhérence à son niveau restent les plus importantes.

Plusieurs slogans contemporains peuvent résumer ce concept :
• “Be additive”
• “Let nature be our guide”
• “Get bonded, stay bonded”

Le gradient thérapeutique, défini en 2009 par les Drs Gil Tirlet et Jean-Pierre Attal, fait également partie des concepts de la dentisterie contemporaine. Selon ce concept, les thérapeutiques doivent se faire dans l’optique d’une préservation tissulaire maximale. De ce fait, l’orthodontie est la thérapeutique esthétique la moins invasive qui permet le plus souvent de faciliter le traitement global et, à chaque fois que cela est possible bien entendu, de se substituer à la prothèse (libération d’espaces, traitement des supracclusions, rétablissement d’un équilibre dento dentaire et obtention de calage postérieurs stables…).

L’élaboration du traitement se fait grâce à un diagnostic précis avec notamment l’utilisation d’outils importants (aides visuelles, macrophotographie avec les modes polar-eyes et fluor-eyes…). Il est également essentiel de réaliser un projet de traitement. Les moyens ne manquent pas à ce niveau, avec la proposition d’outils virtuels comme le VEP de Didier et Hélène Crescenzo, ou le DSD de Christian Coachman.
On arrive ainsi à la création de masques “Mock-up”, qui restent pour lui le point de départ essentiel du traitement en termes de fonction et d’esthétique. Ils permettent d’une part de montrer au patient une anticipation des résultats du traitement tel qu’on l’envisage et sa validation à distance de la séance par le patient (et son entourage).
Par ailleurs, de guider le praticien dans la calibration des préparations par rapport à la quantité de matériau nécessaire en épaisseur, ce qui permet d’être le plus conservateur possible, avec les tissus de soutien des futures restaurations. Le « Mock up » est le véritable GPS qui nous conduit au traitement final.

Le Dr Gil Tirlet a ensuite passé en revue les différents types de restaurations dans le cadre de la dentisterie contemporaine.
Au niveau antérieur, il y a les “chips”, les hémi-restaurations adhésives céramique et les restaurations adhésives céramique (anciennement facettes).
Au niveau postérieur, il y a la famille des restaurations adhésives en céramique qui incluent les inlays, onlays,  overlays, veneerlays et table-tops.
Quelques aspects thérapeutiques ont été développés tels que, la “3-step” technique (élaborée par les Francesca Vailati et Drs Urs Belser) pour la prise en charge ultra préservatrice des lésions d’usure érosives et attritives. D’autres aspects de procédures cliniques très actuels comme :

• La “super closed sandwich” technique : utilisation de composite “flow” au contact de la marge, reconstitution des parois proximales en composite, adjonction de 2 mm de CVI, CVIMAR ou de composite à base de fibre courtes Ever x (GC) puis de composite classique en occlusal (Magne, Longuet) ;
• La remontée de marge au niveau cervical, avec la technique “matrix-in-a-matrix” (Magne, Spreafico) pour relocaliser verticalement les marges profondes. Le Dr Tirlet a décrit également les nouveaux designs postérieurs en illustrant les nouvelles propositions de préparations axiales et proximales (slot, bevel, shoulder) et occlusaux (ridge, ridge up, Ferraris, Veneziani, Politano, Peumans et Van Merbeck).

La conservation tissulaire maximale développée grâce à ces nouveaux design postérieurs permet de conserver  un « effet ferrule » particulièrement important dans l’appréciation de la longévité de la dent restaurée. Le Dr Tirlet a présenté un coffret de fraises élaboré par Komet pour les préparations contemporaines d’overlays.

125 experts venus de 35 pays différents sont arrivés à un consensus sur l’avenir de la dentisterie contemporaine :
• le traitement restaurateur aura pour rôle plus que jamais dans les prochaines années de préserver l’émail et la dentine encore présents et de maintenir la vitalité pulpaire ;
• l’optimisation de l’adhésion, qui est la clé du succès des traitements adhésifs ultraconservateurs.

Selon le Dr Tirlet, les indications de couronnes périphériques ne devraient quasi plus exclusivement se faire que dans le cadre des réinterventions prothétiques.

Le Dr Gil Tirlet a conclu sa conférence en partageant les considérations du Pr Daniel Edelhof, à savoir que « La dentisterie numérique aura à l’avenir une place plus importante, mais elle ne remplacera jamais l’homme, car il est le seul à déterminer ce qui est de bon goût, à faire preuve d’empathie et à susciter la confiance du patient. »

D’où l’impérieuse nécessité d’être attentif et de sauvegarder nos artisans prothésistes, qui seront toujours les meilleurs partenaires des praticiens dans le cadre de cette dentisterie contemporaine.

Réalisation prothétique : Laboratoire Esthetic Oral

Alaa Zeidan
Docteur en Chirurgie Dentaire, Lyon, 2010
Exercice privé à Villeurbanne (Rhône)
C.E.S d’histologie-embryologie (Lyon)
C.E.S de parodontologie (Lyon)
A.E.U d’implantologie (Lyon)
Administrateur du groupe Facebook Dentistes de France

Ne manquez pas la prochaine soirée organisée par Alpha Omega Lyon le 16 mai avec le Dr Eric Schneck sur le thème suivant : La péri-implantite : pathologie de l’implant ou du patient ?