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A propos d’une volumineuse tumeur bénigne de la mandibule

Par Laurent Barda le 06-02-2002
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L’interrogatoire général : ne révèle aucun antécédent médical, aucun antécédent chirurgical, aucune allergie, aucun traitement en cours, tabac limité à 5 cigarettes par jour, pas de consommation d’alcool.

Il s’agit d’un homme de 61 ans adressé par un confrère pour une volumineuse tumeur mandibulaire faisant penser à un kyste épidermoïde, un améloblastome de forme mono-lacunaire ou éventuellement un kyste odontogène (type folliculaire ou type radiculo-dentaire).
Sur la radio panoramique :

une tumeur qui s’étend de 33 à la région 48.
Sur le scanner :

au niveau de la symphyse ainsi qu’au niveau de la branche horizontale droite, une vaste lacune d’aspect kystique qui mesure environ 85 mm en mésio distale, 20 mm de hauteur et 25 mm en vestibulo-lingual. Cette formation lacunaire siège au niveau de la spongieuse. Elle vient d’ailleurs au contact de la corticale linguale qui est amincie. Elle vient au contact de la corticale vestibulaire qui est très nettement soufflée (confirmée lors de l’exérèse chirurgicale), amincie avec des déhiscences osseuses. Cette formation lacunaire est homogène, sans cloison de refend. Il est à noter la présence de rhyzalyses. Enfin, le canal mandibulaire est refoulé en périphérie de la lacune. Notons enfin que le rebord basilaire est respecté.

1 – L’interrogatoire général :

  • ne révèle aucun antécédent médical, aucun antécédent chirurgical, aucune allergie, aucun traitement en cours, tabac limité à 5 cigarettes par jour, pas de consommation d’alcool.
  • Il révèle :
    a) des épisodes fréquents et de moins en moins espacés de la présence d’une volumineuse collection jugale et mentonnière.
    b) l’alternance d’algies mandibulaires.

2 – L’examen clinique révèle :

  • une importante voussure de toute la table osseuse vestibulaire s’étendant de 33 à 47.
  • une mobilité des dents de 32 à 45.
  • une fluctuation dans la région 32 à 45.
  • une absence de réponse thermique de toutes les dents " vivantes " bordant la tumeur.
  • une sensibilité labio-mentonnière et jugale cutanéo-muqueuse normale.

3 – L’examen radiologique révèle :

Sur le scanner :

au niveau de la symphyse ainsi qu’au niveau de la branche horizontale droite, une vaste lacune d’aspect kystique qui mesure environ 85 mm en mésio distale, 20 mm de hauteur et 25 mm en vestibulo-lingual. Cette formation lacunaire siège au niveau de la spongieuse. Elle vient d’ailleurs au contact de la corticale linguale qui est amincie. Elle vient au contact de la corticale vestibulaire qui est très nettement soufflée (confirmée lors de l’exérèse chirurgicale), amincie avec des déhiscences osseuses. Cette formation lacunaire est homogène, sans cloison de refend. Il est à noter la présence de rhyzalyses. Enfin, le canal mandibulaire est refoulé en périphérie de la lacune. Notons enfin que le rebord basilaire est respecté.
Sur le scanner :

au niveau de la symphyse ainsi qu’au niveau de la branche horizontale droite, une vaste lacune d’aspect kystique qui mesure environ 85 mm en mésio distale, 20 mm de hauteur et 25 mm en vestibulo-lingual. Cette formation lacunaire siège au niveau de la spongieuse. Elle vient d’ailleurs au contact de la corticale linguale qui est amincie. Elle vient au contact de la corticale vestibulaire qui est très nettement soufflée (confirmée lors de l’exérèse chirurgicale), amincie avec des déhiscences osseuses. Cette formation lacunaire est homogène, sans cloison de refend. Il est à noter la présence de rhyzalyses. Enfin, le canal mandibulaire est refoulé en périphérie de la lacune. Notons enfin que le rebord basilaire est respecté.

Noter la voussure de la table externe
Incision au collet des dents à biseau interne de 35 à la face distale de 47
Avant d’aborder la technique opératoire, faisons un bref rappel sur l’améloblastome, le kyste épidermoïde, et les kystes odontogènes (kystes folliculaires et radiculo-dentaires).


A – L’AMELOBLASTOME :

Selon la classification de PIETTE et REYCHLER, l’améloblastome appartient à la famille des tumeurs bénignes odontogéniques. C’est une tumeur rare qui peut être découverte fortuitement à l’occasion d’un examen radiologique.

L’améloblastome est un néoplasme vrai de l’organe de l’émail dont la différenciation ne va pas jusqu’à la formation de l’émail.

Le terme améloblastome a été suggéré par IVY et CHURCHILL en 1930 pour remplacer le terme épithélium adamantin proposé par MALASSEZ en 1885.

En principe l’amélolastome peut prendre naissance à partir de restes cellulaires de l’organe de l’émail (reste de la lame dentaire sous forme de perle de Serre ou reste de la gaine de HERTWIG), de cellules perturbées de l’organe de l’émail en développement. La localisation est le plus souvent mandibulaire. La croissance est généralement lente avec une soufflure progressive de l’os et un amincissement des corticales. Les algies ne surviennent souvent qu’en cas d’infection ; il n’y a généralement pas de trouble sensitif. Les dents sont fréquemment mobilisées par résorption radiculaire.

Radiologiquement, l’améloblastome apparaît au début comme une lacune uni-loculaire. Puis rapidement ce processus ostéolytique devient multi-loculaire et souffle l’os, amincissant alors les corticales. Les cloisons de refend sont alors habituelles ; c’est l’aspect en " bulle de savon ". Le traitement est chirurgical et son caractère récidivant impose une surveillance rigoureuse pendant des années.


B – LE KYSTE EPIDERMOIDE :

Selon PIETTE et REYCHLER encore appelé tumeur odontogénique épithéliale bénigne, il se développe à partir des restes épithéliaux de MALASSEZ. Il est rarement découvert lors d’une fistulisation mais souvent à l’occasion d’un examen radiologique. Le diagnostic est difficile à faire avec l’améloblastome. Il touche plutôt l’homme jeune. Ce kyste peut être étendu avec une image unique et parfois poly-lobé.

Cliniquement, la tumeur est souvent asymptomatique. Il peut se voir dans le cadre d’un symptôme malformatif plus complexe associant des lésions cutanées malignes de type carcinome baso-cellulaire à des kystes épidermoïdes diffus des deux maxillaires (naevomatose – baso-cellulaire ou syndrome de GORCIN).

Le traitement consiste en une énucléation complète du kyste (le risque d’une récidive impose une surveillance radiologique régulière).


C – LE KYSTE ODONTOGENE :

Les kystes odontogènes sont les kystes primordiaux, les kystes folliculaires, les kystes radiculaires, apicaux, latéraux, ou résiduels, les kératokystes et les kystes odontogéniques calcifiant, toujours selon la classification de PIETTE et REYCHLER.

Le kyste folliculaire est donc un kyste odontogène très fréquent (7 à 17% de tous les kystes odontogènes) qui se développe après formation de la couronne dentaire, par accumulation de liquide entre la couche amelaire réduite et la couronne dentaire. Le diagnostic est généralement posé entre 20 et 40 ans. Dans 75 % des cas, la localisation est mandibulaire.

Cliniquement la croissance du kyste est généralement asymptomatique ; les gros kystes deviennent décelables lorsque l’amincissement osseux les extériorise sous la muqueuse de la cavité buccale.

Un abcédation est alors possible ainsi que des algies diffuses et une fragilisation de la mandibule. Radiologiquement, le kyste folliculaire apparaît comme une clarté régulière bien limitée par une bordure plus dense. Une classification de type " central " , " latéral ", et " circonférentiel ", des kystes folliculaires par rapport à la couronne de la dent concernée a été proposée. Quand le kyste croît, l’aspect peut être polycyclique. L’amincissement et la soufflure des corticales osseuses sont courantes et parfois spectaculaire.

Le diagnostic différentiel doit être fait avec le keratokyste odontogénique, le kyste radiculaire et l’améloblastome. Le diagnostic différentiel est compliqué par la possibilité de développement au sein de la paroi kystique d’un améloblastome, d’un carcinome épidermoïde, et même d’un carcinome muco-épidermoïde.

Le traitement consiste en l’exérèse chirurgicale. Les récidives ne sont pas à craindre.


D – TECHNIQUE OPERATOIRE :

Préalablement à l’exérèse chirurgicale sous anesthésie générale, il a été demandé la pose de brackets en cas de fracture mandibulaire.

Réclinaison d’un lambeau d’épaisseur totale.
Réclinaison d’un lambeau d’épaisseur totale.
Ecoulement du contenu kystique.
Clivage relativement difficile entre le tissu sain et la tumeur (d’où l’intérêt d’avoir incisé au collet des dents), ce qui évite la déchirure du tissu sain.
" L’anatomo-pathologie conclue à un kyste radiculo-dentaire. "
Puis, on tombe sur un os soufflé en vestibulaire.
Mise en évidence du nerf mentonnier intra-tumoral avec tentative de conservation.
Mise en évidence du nerf mentonnier intra-tumoral avec tentative de conservation.
Mise en évidence du nerf mentonnier intra-tumoral avec tentative de conservation.
Mise en évidence et dissection minutieuse et difficile du nerf dentaire refoulé à la partie apicale de la tumeur et conservation de ce dernier.
Enucléation de la tumeur en plusieurs fragments.
Enucléation de la tumeur en plusieurs fragments.
Vue post-opératoire à 8 jours.
Le repositionnement du lambeau est facilité grâce à l’incision au collet des dents. Suture continue 3 (O) au Vicryl.
Autre exemple d’un volumineux kyste, là aussi radiculo-dentaire.
" L’anatomo-pathologie conclue à un kyste radiculo-dentaire. "
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