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Accueillir un très jeune enfant au cabinet dentaire

Par Pauline Chardron-mazière le 15-05-2018
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Cet article aborde la prise en charge des très jeunes enfants au cabinet dentaire. Chaque sous-paragraphe mériterait un article entier. Il est écrit pour dédramatiser l’accueil des bébés au cabinet dentaire. Il est certain que la formation initiale généraliste des chirurgiens-dentistes ne permet pas d’acquérir une expérience dans ce domaine. Pour ces très jeunes patients, l’aspect technique sera souvent au second plan par rapport aux aspects médicaux et psychologiques. Face à des parents souvent stressés par la visite, nous devrons être sûrs de nous et clairs dans nos propos pour être écoutés. Face aux enfants, nous devrons être sûrs de nous mais aussi calmes, souriants et même joviaux pour que cette expérience soit positive.

1/ De qui parle-t-on ?

L’enfance est la période de développement humain entre la naissance et la majorité administrative.

Elle est subdivisée en plusieurs sous-périodes :
* le nouveau-né : enfant âgé de moins de 28 jours,
* le nourrisson : enfant âgé de 28 jours à 2 ans,
* le petit enfant âgé de 2-6 ans,
* l’enfant âgé de 6 à 10 ans
* le préadolescent de 10 ans à la puberté
* l’adolescence de la puberté à 19 ans

Cette classification a un intérêt dans la prise en charge médico-sociale des enfants (âge d’accueil en pmi, âge d’accueil à l’école ou en établissement médico-social…). Selon cette classification, cet article parle de l’accueil des nouveau-nés, nourrissons et petits enfants au cabinet dentaire.

Pour notre pratique, il est plus intéressant de s’intéresser aux étapes de développement psycho-moteurs et affectifs afin d’adapter notre accueil, en particulier concernant la petite enfance qui couvre plusieurs années de grande évolution.

Recevoir un enfant âgé de 2 à 6 ans nous demande de nous adapter :
* à son niveau de langage pour définir notre mode de communication,
* à ses facultés cognitives pour conduire nos soins,
* à ses émotions et affects en construction afin que nos soins techniquement bons ne soient pas éprouvants psychiquement à long terme.

Les bébés sont dépendants des adultes pour leur survie : manger, dormir, change, sommeil etc… Nous avons donc une grande influence sur eux, nous devons en être digne et cela passe par la bienveillance qui guidera tous nos gestes et nos paroles. Ils sont en connexion émotionnelle très forte avec leurs parents, nous y reviendrons.

Communiquer sans mot

Le langage verbal s’acquiert vers 18 mois. Il se développe ensuite progressivement.
Avant son existence, l’enfant va s’exprimer par des pleurs, des rires, des mimiques, des gestes qui permettent au bébé d’exprimer neuf émotions : intérêt, joie, surprise, désarroi, colère, peur, honte, dégoût, répulsion. Les parents attentifs apprennent à reconnaître ce premier « vocabulaire » et nous aident à comprendre le tout-petit.

Les enfants comprennent très vite ce que nous disons et surtout ils sont très sensibles à la cohérence entre nos mots et nos mimiques, nos postures. Françoise Dolto disait « L’enfant a l’intelligence de la vérité ». On ne ment pas à un enfant, notre langage non verbal nous trahira toujours.

Développement cognitif et expériences émotionnelles

L’évolution de l’imagerie cérébrale a permis aux neuroscientifiques de mieux comprendre le fonctionnement cérébral et, en particulier d’affiner la notion de « plastie cérébrale ».

On sait maintenant que le cerveau mature jusqu’à 25ans et que les expériences détruisent et reconstruisent des liaisons neuronales tout au long de notre vie.

La première conséquence qui sera détaillée au troisième chapitre est qu’un jeune enfant n’aura pas les capacités d’être « raisonnable » avant plusieurs années, voire 25 ans pour les plus tardifs.

Ensuite, il faut être attentif aux expériences vécues. Chaque individu naît avec une Nature qui détermine certains facteurs de personnalité et de comportements. Les expériences sensorielles ont un grand rôle dans la construction de la personnalité et le développement global de l’enfant puis, plus tard, dans la maturation des adultes. A titre d’exemple, dans un autre domaine, des expériences de neuroscience ont pu comparer la mémoire liée à l’accouchement. Un accouchement difficile mais bien accompagné est mieux vécu au long terme qu’un accouchement simple avec une équipe médicale indifférente. L’Expérience ne se transmet pas, ne s’apprend pas, elle se vit. Nous devons faire en sorte que chaque expérience au cabinet se vive de la meilleure façon possible. Il ne s’agit pas d’éviter à tout prix les situations difficiles, par exemple un soin complexe avec anesthésie sur dent temporaire chez un petit au prétexte que cela va être difficile. Il s’agit de réaliser cet acte avec professionnalisme et bienveillance.

L’environnement joue un rôle fondamental : environnement sensoriel et environnement humain. La cabinet dentaire est donc un lieu expérimental fantastique : on y croise des humains qui ont droit de nous toucher, on s’assoit dans un fauteuil qui bouge, sous une lumière forte, les odeurs sont fortes et les bruits peu agréables.

On sait également que lorsque l’enfant se sent agressé, son amygdale déclenche un signal de défense qui lui rappelle son état préhistorique de guerrier. Il va choisir la fuite, l’affrontement ou la prostration. C’est-à-dire un comportement non compatible avec une séance de soins dentaires bénéfiques.

Au fil de son enfance, la communication entre les différentes zones cérébrales s’affinent. Les réactions réfléchies et adaptées prennent le pas sur les réactions émotionnelles fortes. L’enfant a besoin de temps pour intégrer les expériences vécues et éduquer son cerveau. Nous y reviendrons au dernier chapitre.

2/ Pour quels motifs les voyons-nous (dans l’ordre chronologique) ?

Dents néonatales et perles d’Epstein

Ces dents présentes à la naissance sont soit les dents temporaires prévues faisant leur éruption très précocement, soit des masses amélo-dentinaires non fonctionnelles. La décision thérapeutique sera prise, chez l’enfant en bonne santé, selon la démarche suivante :
Dents mobiles avec risque ingestion/inhalation ou lésions muqueuses ou du mamelon > avulsion
Dent immobile > radiographie pour déterminer éruption précoce ou dent surnuméraire > éventuellement avulsion si dent surnuméraire gênante

Les perles d’Epstein (ou kystes alvéolaires ou kystes gingivaux) sont des petits nodules blanchâtres, résidus de la lame dentaire. Ils sont bénins et non douloureux, on n’y touche pas.

Accident d’éruption

Phénomènes classiques et sans conséquence majeure, les éruptions dentaires peuvent être compliquées : douleurs, rougeur des joues ou de troubles digestifs.
La douleur se calme par des massages locaux avec ou sans baume, avec des anneaux de dentition réfrigérés ou non, des antalgiques en allopathie ou homéopathie.
Les rougeurs des joues se calment avec des crèmes hydratantes pour calmer le « feu aux joues ».
Les troubles digestifs ne peuvent pas être évités mais les irritations du siège peuvent l’être par des pommades, l’utilisation de liniment oleo-calcaire et de couches en coton.
La seule complication pouvant nécessiter un geste opératoire est le kyste d’éruption. Petite poche sanguinolente occlusale à la dent en éruption, elle peut grossir et gêner l’alimentation. Elle se percera seule ou sera sectionnée au moyen d’un bistouri au cabinet dentaire.

Kyste d’éruption en regard de 21 (fillette 5,5 ans)

Kyste d’éruption en regard de 21 (fillette 5,5 ans)

Pathologies muqueuses fréquentes

Nous évoquons ici le muguet, les candidoses et la primo-infection herpétique.
Ce ne sont évidemment pas les seules que nous pouvons rencontrer. Lorsque c’est bénin, cela doit être guéri en 10-15 jours. En cas de persistance, il ne faut pas négliger une pathologie plus lourde et adresser dans un service médical.

Le muguet et les candidoses
Le muguet est une pathologie fongique bénigne qui peut disparaître seule avant l’âge de deux mois. Nous en voyons peu car ce sont les pédiatres qui sont le plus souvent consultés pour cela.
Les candidoses buccales à Candida Albicans se traitent classiquement par des solutions anti-fongiques. Les parents pourront vous recontacter en disant qu’il est compliqué de laisser en place le médicament sur la langue quelques instants, soyez compréhensifs.

La primo-infection herpétique
Elle se manifeste lors du premier contact avec le virus de l’herpès. Elle se caractérise par une inflammation importante, très douloureuse de toutes les muqueuses buccales. Les enfants ont de la fièvre, une difficulté à manger et à boire. Dans les cas extrêmes, les enfants peuvent être hospitalisés pour déshydratation. La thérapeutique est essentiellement symptomatique pour assurer l’hydratation et diminuer au maximum la douleur et la fièvre par du paracétamol.

Primo-infection herpétique (enfant 2,5 ans)

Primo-infection herpétique (enfant 2,5 ans)

Traumatismes
Les étapes du développement moteurs sont sources de chutes, coups, cascades etc… En denture temporaires, on peut retrouver toutes les formes de traumatismes. Il ne s’agit pas de faire ici un cours de traumatologie bucco-dentaire. Le praticien pourra se référer aux supports proposés dans la bibliographie.

Taches noires
Elles sont sources d’inquiétudes de la part des parents et d’idées fausses de la part des pédiatres. Ni « tartre de l’enfant », ni carie, ni « je-ne-sais-quoi », ce sont des colorations superficielles dues à des bactéries chromogènes. Elles sont transmissibles. Le praticien peut les nettoyer, elles reviendront d’autant moins que les parents brossent les dents. Voici une bonne occasion d’introduire l’hygiène bucco-dentaire !

Taches de bactéries chromogènes (et carie sur molaire temporaire, fillette 3 ans)

Taches de bactéries chromogènes (et carie sur molaire temporaire, fillette 3 ans)

Anomalies dentaires
Anomalies de forme, de nombre, de couleur… le pédiatre peut vous demander un avis sur une anomalie dentaire. Rigueur et prudence ! Ces anomalies peuvent évoquer une pathologie génétique (dentinogénèse imparfaite, amélogenèse imparfaite…) ou être anodine, telle une agénésie isolée ou une gémination dentaire. Si vous vous sentez dépassé-e par la situation, n’hésitez pas à évoquer vos doutes aux parents et à orienter le patient chez un odontologiste pédiatrique, un spécialiste en médecine bucco-dentaire, au CHU ou à un centre de référence (liste en bibliographie).

Dentinogenese imparfaite (diagnostic posé à 8 mois, maman atteinte se doutait bien « d’un truc »)

Dentinogénèse imparfaite (diagnostic posé à 8 mois, maman atteinte se doutait bien « d’un truc »)

Carie Précoce du Jeune Enfant (CPJE)
Autrefois appelées « syndrome du biberon », les caries des jeunes enfants portent maintenant le nom de Carie Précoce du Jeune Enfant. Si leur physio-pathologie est identique à toutes les autres formes de carie, leur étiologie est mieux comprise d’où le changement de terminologie. Elles sont favorisées par une contamination bactérienne précoce, une alimentation répétée en sucre, l’absence d’hygiène bucco-dentaire. Elles peuvent être diagnostiquées dès le stade leucome chez un enfant de 8-12 mois. La stratégie thérapeutique sera déterminée selon le degré d’atteinte, l’âge de l’enfant et sa coopération. Un entretien avec les parents permettra de corriger la prophylaxie au domicile (hygiène bucco-dentaire et alimentation). Nous invitons le lecteur à consulter les ouvrages cités en bibliographie pour en connaître plus. Il est important de faire un retour précis au médecin traitant de l’enfant. Ils n’ont que très peu de formation sur le sujet, même en pédiatrie, et passent souvent à côté. A force de les informer, nous pouvons espérer qu’ils soient plus attentifs et nous adressent ces patients bien avant 6 ans.

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CPJE (garçon 3,5 ans)

CPJE (garçon 3,5 ans)

Autres motifs de consultation
Dysmorphoses. Les dysmorphoses s’installent parfois très jeunes. Le praticien recherchera une étiologie fonctionnelle : ventilation buccale, succion non nutritive, posture et dyspraxie linguale et proposera une correction de cette étiologie en collaboration avec d’autres professionnels (ORL, orthophonistes, kiné maxillo-facial, spécialistes qualifiés en chirurgie orale ou orthopédie dento-faciale…)
Section du frein labial pour allaitement ou dyspraxie linguale. Cette section peut être faite immédiatement après l’accouchement. En cas de difficultés d’allaitement puis, plus tard, en cas de dyspraxie linguale, nos correspondants médicaux ou paramédicaux peuvent nous demander de le faire.
Conseils pour l’arrêt des succions non nutritives (pouce, tétine, etc…). Les succions non nutritives prolongées sont des marqueurs de la maturité affective. Notre rôle sera donc d’expliquer aux parents et aux enfants en fonction de leur âge leurs conséquences et de donner des conseils de « coaching ». Lorsque l’enfant et le parent sont prêts, il y a souvent un arrêt immédiat et spontané, qui semble « logique et naturel » à tous. Un arrêt « brutal » avec élimination des tétines ou sanctions semble bien moins efficace à long terme et d’autres comportements nocifs peuvent remplacer les succions réprimées (trouble du sommeil, onychophagie, anxiété…). L’implication des parents est fondamentale et il faut insister sur le besoin de cohérence évoqué dans le premier chapitre. Par exemple, il faut conseiller de supprimer le biberon du matin en même temps que la tétine ou éviter de dire « mon bébé, arrête de sucer ton pouce ».
Première visite à visée préventive : le bonheur ! Recevoir un couple parental avec son bébé de quelques mois, ou quelques années pour une « première visite » est une grande chance pour le praticien. Un entretien permet d’aborder les aspects de prévention à la maison ou au cabinet, en cohérence avec le contexte médical de l’enfant et le mode de vie de la famille. L’examen clinique est réalisé sur les genoux d’un parent avec le plus de tranquillité possible. Restons néanmoins vigilant car, justement, nous examinons l’enfant pour découvrir d’éventuels problèmes précoces.

3/ Comment être à l’aise

Nous voyons qu’il y a donc de multiples raisons d’accueillir un enfant de moins de 6 ans. Le chirurgien-dentiste omnipraticien peut très bien prendre en charge un bébé ou un jeune enfant en respectant quelques principes simples.

Revoir sa clinique régulièrement et connaître ses limites
Ce qui se voit rarement s’oublie plus vite. C’est la même chose pour les pédodontistes pour qui faire un traitement canalaire ou une préparation de prothèse conjointe peuvent devenir très complexes au fil des années de non-pratique. Les discussions professionnelles via les réseaux sociaux peuvent aussi apporter une aide lorsque les spécialistes sont loin.

Bien communiquer
Nous avons vu au premier chapitre l’importance des émotions et du langage non verbal. Le sourire sera notre première force. Il permet d’établir le premier contact avec le jeune enfant : un beau sourire avec la bouche sans masque et des yeux aimants. Par contre, il n’est pas nécessaire de parler avec une voix de bébé et des gazouillis ce qui serait, aux yeux de l’enfant, peu cohérent avec notre statut d’adulte.
Expliquer ce que l’on va faire avec des mots simples est important pour l’enfant, le parent et nous-mêmes. L’enfant ne comprendra pas forcément tout mais il comprendra que l’on s’adresse à lui, qu’il est important. Les parents seront contents de savoir ce qui va être fait. Enfin, cela nous permet de nous rassurer.
Montrer et faire expérimenter sur la main nos instruments est important avant de le faire en bouche : sur la main du parent qui accompagne et sur la main de l’enfant. N’oublions pas que les très jeunes enfants sont connectés à leurs parents : un parent stressé donne du stress à son enfant. Nous devons presque autant nous occuper du parent que de l’enfant !

Prévenir les parents, tenter de détendre l’atmosphère
Il faut garder à l’esprit qu’ils sont aussi stressés que vous ! Ils sont inquiets pour leur enfant, ils sont excédés par ses pleurs, fatigués de la nuit sans sommeil causée par la douleur etc… Ils sont eux-mêmes stressés par le dentiste et se demande comment vous allez faire. « Ouh lala je viens vous voir mais il ne veut pas ouvrir la bouche… Mais comment allez-vous faire ?? !! C’est impossible !!!!!!!!! ». Une ambiance de travail douce avec de la musique ou une odeur agréable, moins « dentaire » peut aider. Si le cœur vous en dit, n’hésitez pas à chanter une chanson enfantine. Cela va distraire l’enfant, cela va plaire aux parents et cela va vous détendre en améliorant votre respiration par le massage interne de la colonne d’air ainsi déplacé.

Faire vite !
Dans tous les cas, il faut travailler vite et bien.
Concernant les soins « classiques » : soin des lésions carieuses, détartrage, petite chirurgie… se rappeler que le temps moyen d’attention est de 20 min vers 6 ans. Nous pouvons donc avoir du mal à lui demander sa coopération plus de ce temps.
Pour les nourrissons reçus en consultation, se dire qu’il va pleurer tout le temps, même si c’est juste pour regarder ou faire une « photo magique ». Il ne PEUT pas comprendre ce que vous lui faites. Il n’est pas pas utile de perdre du temps en explications. Par contre, il va ressentir les émotions du temps passé avec vous : la chaleur de votre regard, la minutie de vos doigts, la douceur de votre voix. Ce sont ces émotions qui doivent guider notre comportement. Il faut les reconnaître, ne pas les minimiser. L’enfant a le droit de vivre ses émotions qui seront ainsi mieux « digérées » par les fabuleuses capacités cérébrales.

Face à un comportement inadéquat d’opposition, nous pouvons agir de plusieurs façons.
Nous pouvons expliquer. Nous avons l’habitude en odontologie pédiatrique, d’expliquer, de montrer ce que nous faisons avant de le faire, c’est la méthode Tell Show Do. Avec les très jeunes enfants, cela peut être insuffisant. Que faire alors ? Recommencer nos explications ? Peut-être avec d’autres mots…
Nous pouvons hausser le ton. C’est généralement contre-productif. Cela crée une ambiance de travail stressante pour tout le monde. Une fois la séance passée, nous passerons à autre chose et un café plus tard, nous oublions car nous sommes adultes. Nous avons appris à sélectionner les événements afin de ne pas encombrer notre mémoire. Chez l’enfant, cela crée une décharge de cortisol qui va mémoriser l’angoisse vécue. Celle-ci sera extériorisée pour d’autres événements comme moyen de protection du cerveau reptilien.
Nous pouvons acter les émotions de l’enfant. « Je t’entends, je te vois ». Nous lui rappelons ensuite notre rôle : le soigner avec bienveillance. Nous rappelons le cadre de travail si l’enfant est en âge de comprendre, souvent à partir de la scolarisation.
Si rien ne marche, il est peut-être utile de passer la main à un spécialiste si cela est possible. Une autre solution est de soigner avec des techniques peu invasives dites ART (Atraumatic Restorative Treatment) que l’enfant peut mieux accepter ou tenter une sédation.

Conclusion

L’accueil d’un très jeune enfant au cabinet dentaire nécessite des compétences techniques et psychologiques afin que son expérience soit profitable au niveau médical et psycho-émotionnel. Les ouvrages d’odontologie pédiatrique apportent des réponses. Nous devons également nous faire confiance et convoquer le petit enfant qui est en nous pour savoir ce qui serait bon pour lui. Néanmoins, et malgré toutes nos compétences et notre bonne volonté, nous ne pourrons pas avoir d’influence sur un parent qui n’est pas dans cette approche : un parent qui voudrait que l’enfant qui est « grand » soit « raisonnable ».


Bibliographie (liste non exhaustive d’ouvrages de référence)
– Dents natales et neonatales. Manuela Baumgart et Adrian Lussi. Rev Mens Suisse Odontostomatologie Vol 116 : 9/2006
– ABC de la psychologie de l’enfant Corinne Morel Edition Jacques Trancher
– Le cerveau de votre enfant. Daniel Siegel et Tina Payne Bryson . Edition Les arènes.
– Odontologie pédiatrique clinique. Chantal Ifi-Naulin. Ed CdP
– Traumatologie clinique, de la théorie à la pratique. Chantal Ifi-Naulin. Edition Espace Id
– La carie précoce du jeune enfant. Caroline Delfosse et Thomas Trentesaux. Edition CdP
Site IADT : https://dentaltraumaguide.org

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