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Conservation maximale d’une situation orale fortement dégradée

Par Guillaume Gardon-mollard le 09-07-2019
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Face à une situation orale fortement dégradée, l’odontologiste est souvent partagé entre le désir de conserver les dents naturelles du patient et l’option de les remplacer par des implants ostéo-intégrés. Vaut-il mieux conserver des dents même fragiles au risque de les voir se dégrader à moyen terme ? Ou bien ne vaut-il mieux pas les extraire et les remplacer avant qu’elles ne finissent de se dégrader ?
Le cas clinique présenté est celui d’une patiente de 52 ans qui consulte pour une réhabilitation complète de sa cavité buccale.

Fig. 1a : Visage de la patiente, lèvres au repos. Fig. 1b : Visage de la patiente lors du sourire maximal.

Fig. 1a : Visage de la patiente, lèvres au repos.
Fig. 1b : Visage de la patiente lors du sourire maximal.

État de santé général :
La patiente signale être allergique à l’ibuprofène et fumeuse occasionnelle. Elle ne prend aucun traitement médicamenteux.

Anamnèse :
Grâce à des questionnaires standardisés, la patiente nous précise sa situation médicale et nous exprime son historique et de son ressenti bucco-dentaire :
• pas de crainte particulière vis-à-vis des soins dentaires,
• extraction de plusieurs dents postérieures par le passé pour raison de délabrement progressif,
• présence occasionnelle d’un mauvais goût ou une mauvaise odeur dans la bouche mais pas de saignement des gencives lors du brossage,
• présence de trous à la surface des dents,
• présence de creux ou d’encoches à la base des dents,
• bourrages alimentaires,
• aucun bruit ou douleur dans l’articulation des mâchoires,
• constat d’usure avancée et évolutive de ses dents,
• difficultés à positionner ses dents les unes contre les autres et à s’alimenter en raison des délabrements dentaires,
• gênée et complexée par l’aspect son sourire.

Fig. 2a : Vue intra-buccale frontale en occlusion de convenance. Fig. 2b : Vue intra-buccale frontale en incocclusion.

Fig. 2a : Vue intra-buccale frontale en occlusion de convenance.
Fig. 2b : Vue intra-buccale frontale en incocclusion.

Fig. 2c : Vue occlusale de l’arcade maxillaire. Fig. 2d : Vue occlusale de l’arcade mandibulaire.

Fig. 2c : Vue occlusale de l’arcade maxillaire.
Fig. 2d : Vue occlusale de l’arcade mandibulaire.

Analyse dentaire :
• Les dents 16, 37, 36, 35 et 45 ont toutes été extraites pour des raisons de délabrements des tissus dentaires (et non pour des raisons parodontales). Les dents de sagesse sont absentes.
• De nombreuses dents sont dévitalisées et porteuses de coiffes céramo-métalliques. Certaines d’entre elles présentent des altérations parfois importantes de la céramique cosmétique, probablement en raison d’un espace prothétique réduit ou d’une usure fonctionnelle.

Fig. 3a : Radio panoramique initiale.

Fig. 3a : Radio panoramique initiale.

Fig. 3b à 3d : bilan rétro-alvéolaire initial.

Fig. 3b à 3d : Bilan rétro-alvéolaire initial.

• Les dents les plus antérieures, aussi bien au maxillaire qu’à la mandibule, montrent des signes d’érosion sévère avec de larges plages d’exposition dentinaire, en particulier sur les faces linguales et palatines. Cela évoque un phénomène d’érosion d’origine intrinsèque par régurgitation, dans la cavité buccale, du contenu gastrique acide. (Fig. 4)

Fig. 4 : Détail des zones d’érosion des faces linguales des dents antérieures mandibulaires.

Fig. 4 : Détail des zones d’érosion des faces linguales des dents antérieures mandibulaires.

Analyse parodontale :
Le biotype parodontal est épais. On note peu d’inflammation gingivale et la patiente procède à une élimination correcte de la plaque dentaire.
Radiologiquement, on note des niveaux osseux très favorables. La patiente ne souffre pas de maladie parodontale et ne semble pas présenter de prédisposition à ce type de maladie.

Analyse fonctionnelle :
L’examen des structures articulaires et musculaires ne met pas en évidence d’anomalie particulière. Les trajets d’ouverture-fermeture sont rectilignes et d’amplitude normale. Aucun indice d’activité para-fonctionnelle n’a été décelé.
Cependant, la fonction masticatoire est fortement perturbée en raison des délabrements dentaires observés et on remarque des égressions dento-alvéolaires conséquentes des secteurs postérieurs (Fig. 5a, 5b). Seule une analyse de la téléradiographie de profil permettrait de confirmer (ou d’infirmer) une perte de la dimension verticale d’occlusion. Cependant, on observe un espace prothétique particulièrement réduit en occlusion de convenance.

Fig. 5a : Vue intra-buccale latérale droite en occlusion de convenance. Fig. 5b : Vue intra-buccale latérale gauche en occlusion de convenance.

Fig. 5a : Vue intra-buccale latérale droite en occlusion de convenance.
Fig. 5b : Vue intra-buccale latérale gauche en occlusion de convenance.

Analyse dento-faciale :
• Lèvres au repos, on observe une sous-exposition des incisives maxillaires (due à l’usure érosive) et une surexposition des incisives mandibulaires (probablement due à l’égression compensatrice).
• La dynamique des lèvres de la patiente est normale et la ligne de sourire est considérée comme moyenne.
• Les proportions des dents antérieures ont été fortement altérées par l’usure des bords libres. Les dents antérieures maxillaires sont plus larges que longues et les dents antérieures mandibulaires relativement carrées. (Fig. 6a, 6b)

Fig. 7a : Détail de l’usure dentaire sur les dents antérieures maxillaires. Fig. 7b : Détail de l’usure dentaire sur les dents antérieures mandibulaires.

Fig. 6a : Détail de l’usure dentaire sur les dents antérieures maxillaires.
Fig. 6b : Détail de l’usure dentaire sur les dents antérieures mandibulaires.

Conséquences thérapeutiques :
La synthèse des éléments diagnostiques permet de déterminer les orientations thérapeutiques :
• La patiente étant relativement jeune, et conformément à son souhait, les solutions privilégiant la conservation d’un maximum de dents naturelles sont privilégiées. Des implants ostéo-intégrés sont cependant privilégiés pour remplacer les dents absentes ou non-conservables.
• L’analyse de l’érosion dentaire doit permettre de déterminer si le phénomène est encore actif ou bien s’il est le témoignage d’une activité ancienne. La patiente nous aide dans cette recherche et nous affirme qu’il s’agissait de périodes d’anorexie-boulimie, désormais résolues.
• La perte de substance amélaire globale contre-indique les techniques de restaurations adhésives et orientent vers une stratégie cohésive par recouvrement complet.
• La robustesse et l’épaisseur des tissus parodontaux permet d’envisager sereinement la pose d’implants dentaires dans les secteurs édentés, et permet d’envisager des chirurgies d’allongement coronaires des dents dont la structure coronaire ne permettrait pas, sans cela, d’obtenir un cerclage cervical suffisant.
• Une augmentation de la dimension verticale d’occlusion semble à ce stade nécessaire pour augmenter l’espace prothétique nécessaire à la restauration des secteurs postérieurs. Mais cette augmentation doit impérativement être compatible, au niveau antérieur avec l’esthétique du sourire (éviter des dents trop longues) et avec la phonétique (à laquelle la patiente accorde une importance professionnelle capitale).

1- Traitements endodontiques : La première étape a consisté en la réalisation des traitements endodontiques de l’ensemble des dents maxillaires et des dents postérieures mandibulaires.
Les traitements radiculaires des dents 17,14, 24, 25, 26, 34, 46 et 47 ont tous pu être repris. Le traitement endodontique initial de la 23 a été jugé correct et n’a, quant à lui, pas été repris.
Les dents 13, 12, 11, 21, 22 ont subi des bio-pulpectomies en raison de la proximité pulpaire estimée lors des préparations en vue des restaurations prothétiques.
L’évaluation structurelle et endodontique de la dent 27 a conclu à la nécessité de l’extraire en raison de la trop faible valeur mécanique résiduelle de la dent. En conséquence, il a été décidé que les deuxièmes molaires gauches ne seraient pas remplacées.

2- Chirurgie implantaire : avec la mise en place d’implants en site 15, 16, 35 et 36 (Fig 7a, 7b). Dans le cas de notre patiente, les volumes osseux importants ont été très favorables et n’ont nécessité aucune technique de régénération osseuse.

Fig. 6a : Vue occlusale de l’arcade maxillaire après traitements pré-prothétiques. Fig. 6b : Vue occlusale de l’arcade mandibulaire après traitements pré-prothétiques.

Fig. 7a : Vue occlusale de l’arcade maxillaire après traitements pré-prothétiques.
Fig. 7b : Vue occlusale de l’arcade mandibulaire après traitements pré-prothétiques.

3- Élongations coronaires larges de toutes les dents maxillaires et des dents postérieures mandibulaires. L’ampleur de ces résections osseuses, réalisées par secteur, a été poussée à son maximum pour permettre de dégager le plus de structure dentaire possible en vue de la restauration prothétique à venir. Sur certaines dents pluri-radiculées, la résection osseuse a dû engager la furcation radiculaire, ce qui, en théorie, compromet le pronostic parodontal de ces dents. Mais c’est sur la base de l’analyse du contexte parodontal global de la patiente (risque particulièrement faible de développer une maladie parodontale) que cette stratégie a été retenue.

4- Mise en place des restaurations transitoires : une fois les implants ostéo-intégrés, des empreintes implantaires globales ont été réalisées (Fig. 8a, 8b). Un arc facial de transfert et un enregistrement du rapport inter-maxillaire à la DV thérapeutique estimée ont permis la fabrication de restaurations transitoires sectorielles (Fig. 8d, 8e) au laboratoire de prothèse. Ici, c’est la détermination précise de la position souhaitée des bords libres des incisives centrales qui sert de point de départ à la reconstruction. (Fig. 8c)

Fig. 8a et 8b : empreintes implantaires globales.

Fig. 8a et 8b : empreintes implantaires globales.

Fig. 8c : Mesure de la longueur des couronnes cliniques pour la communication au laboratoire de la position du futur bord libre des incisives maxillaires.

Fig. 8c : Mesure de la longueur des couronnes cliniques pour la communication au laboratoire de la position du futur bord libre des incisives maxillaires.

Fig. 8d et 8e : Fabrication au laboratoire des restaurations transitoires dento- et implanto-portées.

Fig. 8d et 8e : Fabrication au laboratoire des restaurations transitoires dento- et implanto-portées.

Les restaurations transitoires sont mises en place, équilibrées et testées tant du point de vue esthétique que du ressenti fonctionnel (phonétique et mastication). (Fig. 9a, 9b, 9c). Un soin particulier est apporté à l’ajustage et au polissage cervical de ces prothèses transitoires pour que la maturation et la stabilisation des tissus parodontaux puissent se faire dans les meilleures conditions. À ce stade, il n’a pas été possible, malgré l’élongation coronaire, de mettre en place la prothèse transitoire sur la 17, en raison du manque d’espace prothétique. Cette dent devra donc être extraite.

Fig. 9a : Restaurations transitoires en place, vue occlusale maxillaire. Fig. 9b : Restaurations transitoires en place, vue occlusale mandibulaire.

Fig. 9a : Restaurations transitoires en place, vue occlusale maxillaire.
Fig. 9b : Restaurations transitoires en place, vue occlusale mandibulaire.

Fig. 9c : Restaurations transitoires en place, vue frontale en OIM.

Fig. 9c : Restaurations transitoires en place, vue frontale en OIM.

5- Restaurations d’usage :
L’intérêt majeur de disposer de restaurations transitoires sectorielles qui stabilisent le rapport inter-maxillaire et la dimension verticale d’occlusion est de  pouvoir procéder aux restaurations d’usage par secteurs : postérieurs d’abord ; antérieurs ensuite. (Fig. 10a à 10f)

Fig. 10a : Restauration du secteur maxillaire droit. Étapes d’essayage. Fig. 10b : Restauration du secteur mandibulaire droit. Etapes d’essayage.

Fig. 10a : Restauration du secteur maxillaire droit. Étapes d’essayage.
Fig. 10b : Restauration du secteur mandibulaire droit. Etapes d’essayage.

Fig. 10c : Restauration des secteurs postérieurs droits. Contrôle de l’espace prothétique. Fig. 10d : Restauration du secteur maxillaire gauche. Détail des préparations.

Fig. 10c : Restauration des secteurs postérieurs droits. Contrôle de l’espace prothétique.
Fig. 10d : Restauration du secteur maxillaire gauche. Détail des préparations.

Fig. 10e : Restaurations d'usage du secteur maxillaire gauche. Fig. 10f : Couronnes périphériques céramo-céramiques du secteur antérieur maxillaire.

Fig. 10e : Restaurations d’usage du secteur maxillaire gauche.
Fig. 10f : Couronnes périphériques céramo-céramiques du secteur antérieur maxillaire.

L’ensemble des restaurations dento-portées ont été scellées et les restaurations implanto-portées trans-vissées directement dans les implants au moyen de piliers Ti-base. Les critères d’équilibration occlusale sont contrôlés et affinés en statique (OIM) et en dynamique (mastication). (Fig. 11a à 11g)

Fig. 11a et 11b : Restaurations céramo-céramiques antérieures en place.

Fig. 11a et 11b : Restaurations céramo-céramiques antérieures en place.

Fig. 11c : Restauration finale, vue occlusale maxillaire. Fig. 11d : Restauration finale, vue occlusale mandibulaire.

Fig. 11c : Restauration finale, vue occlusale maxillaire.
Fig. 11d : Restauration finale, vue occlusale mandibulaire.

Fig. 11e : Restauration finale, vue frontale en OIM.

Fig. 11e : Restauration finale, vue frontale en OIM.

Fig. 11f : Restaurations postérieures droites, vue latérale en OIM. Fig. 11g : Restaurations postérieures gauches, vue latérale en OIM.

Fig. 11f : Restaurations postérieures droites, vue latérale en OIM.
Fig. 11g : Restaurations postérieures gauches, vue latérale en OIM.

Après quelques mois, la patiente rapporte un confort masticatoire retrouvé. Elle ne rapporte aucune perturbation de la phonation dans ces activités professionnelles. L’esthétique de la restauration est jugée extrêmement satisfaisante. (Fig. 12a, 12b)

Fig. 12a : Situation finale, lèvres au repos. Fig. 12b : Situation finale lors du sourire.

Fig. 12a : Situation finale, lèvres au repos.
Fig. 12b : Situation finale lors du sourire.

Conclusion :
Bien souvent, les échecs ne viennent pas d’erreurs de réalisation mais d’erreurs de décision. Pour limiter ces erreurs de décisions, le praticien doit procéder à une évaluation très précise des facteurs de risque en présence et des facteurs de risque suspectés futurs. Cette évaluation méthodique permet, non seulement de définir la/les meilleure(s) options thérapeutiques, mais aussi de pouvoir les expliquer de manière claire au patient afin que lui aussi puisse également exprimer sa préférence.
Dans le cas de notre patiente, les délabrements bucco-dentaires de la situation clinique initiale et les égressions dento-parodontales postérieures laissaient présager des difficultés techniques et faisait craindre pour le résultat esthétique et phonétique. Parallèlement, la priorité a été donnée à la conservation maximale des racines dentaires naturelles et de limiter le nombre d’implants. Étant donné l’âge relativement jeune de la patiente, le comportement à long terme des restaurations interrogeait. Bien qu’ayant subi des délabrements particulièrement marqués, le choix thérapeutique s’est orienté vers la conservation des racines naturelles, qui, dans un contexte occlusal équilibré et contrôlé, font moins redouter les complications structurelles que les restaurations implantaires de grande étendue.

Remerciements :
• Chirurgie parodontale et implantaire : Dr. Thierry Degorce, Tours.
• Endodontie : Dr. Michel Ardouin, Poitiers.
• Laboratoire de prothèse : Ceram Fixe, St Avertin.

Lecture conseillées :
• Lussi A, Hellwig E, Gans C, Jaeggi T. Dental Erosion. Oper Dent 2009;34:251-262.
• Sakar O, Bural C, Sülün T, Oztas E, Marsan G. Evaluation of the Closest Speaking Space in Different Dental and Skeletal Occlusions. J Prosthet Dent. 2013 :109(4) :222-6
• Tjan AH, Miller GD, The JG. Some Esthetic Factors in a Smile. J Prosthodont 1984;51(1):24-8.
• Kois JC, Occlusal vertical dimension: alteration concerns. Compend Contin Educ Dent. 1997 Dec;18(12):1169-74.
• Ashnagar S, Barootchi S, Ravidá A, Tattan M, Wang HL, Wang CJ. Long-term survival of structurally-compromised tooth preserved with crown lengthening procedure and restorative treatment: A pilot retrospective analysis. J Clin Periodontol. 2019 May.
• Patil K, Khalighinejad N, El-Refai N, Williams K, Mickel A.The Effect of Crown Lengthening on the Outcome of Endodontically Treated Posterior Teeth: 10-year Survival Analysis. J Endod. 2019 Jun;45(6):696-700.

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1 commentaire au sujet de “Conservation maximale d’une situation orale fortement dégradée

  1. Photo du profil de hamlaoui.malika@gmail.comMalika HAMLAOUI.

    Bonjour ; bravo pour la réflexion et la prise de décision pour le traitement de ce cas .Merci pour la présentation du traitement . j’espère que nos jeunes confrères garderont toujours un esprit conservateur.

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