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Consultation d’urgence d’un traumatisme en denture temporaire

Par Marie DACQUIN le 26-05-2020
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Un rendez-vous à ne pas minimiser !

 

Les étiologies sont multiples :

• Garçon > Fille ;
• Présence de dysmorphoses dento faciales ;
• Présence d’objet en bouche (tétine, jouet, …) ;
• Maltraitance ;
• Autres : accidents neurologiques, obésité, handicap, …

 

Fréquence :

• Premier pic vers l’âge d’un an à 18 mois : apprentissage de la marche ;
• Deuxième pic vers 3 – 4 ans : jeux et contacts avec les autres enfants.

 

Incidence :

• Dents antérieures ++ ;
• Incisives ++ ;
• Maxillaires ++.

 

Objectifs de la consultation :

• Réduire le risque de dommage du germe de la dent permanente ;
• +/- Geste d’urgence à effectuer, gérer la douleur ;
• Rassurer et éviter d’entraîner une peur ou une anxiété vis-à-vis des soins dentaires ;
• Mise en place du suivi et du soin futur, sous prémédication sédative ?

 

Prendre le temps de créer un vrai trio de soin (parents – enfant – praticien) car :

• Contexte souvent de première visite chez le dentiste ;
• Contexte « traumatique » : blessure – douleurs ;
• Contexte de l’urgence : stress – précipitation – inquiétude parentale.

 

Il est essentiel :

• D’éviter les mots : douleur / peur / mal / gravité ;
• De faire vite ;
• L’enfant ne coopérera pas de façon consciente, inutile de vouloir le raisonner ;
• D’utiliser la distraction lors de l’examen pour ne pas forcer ;
• D’expliquer que les pleurs sont souvent plus un signe d’inconfort que de douleurs.

 

Photo-1-Marie-Dacquin

 

CONDUITE А̀ TENIR :

 

La phase de diagnostique

État civil : enfant et accompagnant.

Historique médical : via le questionnaire médical obligatoire : pathologies générales, allergies, vaccination, médication ?
Demander systématiquement le carnet de santé ! Et le compléter : dents lésées et date du choc.

Historique Dentaire : ATCD traumatiques, ATCD soins ?

Anamnèse du traumatisme :
 Quand ? Temps passé depuis l’accident ;
• Comment ? Information sur la sévérité, présence d’une tierce personne ;
• Où ? La prescription d’AB, Prophylaxie du tétanos.

Évaluation neurologique :
• Perte de conscience ;
• Maux de tête / cou ;
• Nausées, vomissement ;
• Saignements du conduit auditif externe ;
• Mouvements anormaux des yeux, vision troublée, …
> prise en charge spécialisée ?

Examen clinique tête et cou :
• Contusions / plaies / hématomes / présence de corps étrangers / abrasions cutanées ;
• Palpation reliefs osseux : déplacement / mobilité / douleur / emphysème sous-cutané ;
Toujours avec des gestes doux !

Examen fonctionnel :
• Palpation des ATM : ouverture / fermeture : déviation, douleurs, trismus ?
• Mastication / déglutition.

Examen endobuccal :
А̀ vérifier :
• Gencive, muqueuse, lèvres (morsure / plaie) ;
• Os alvéolaire (fracture) ;
• Dents : concernées directement / collatérales / antagonistes / postérieures / occlusion ;
> Mobilité : attention chez l’enfant physiologique ;
> Pas de test de vitalité ni de sensibilité car peu objectifs à ces âges-là !

Examen radiologique retro alvéolaire :
Essentiel pour : diagnostic initial / suivi / aspect juridique.
Évaluation :
• Proximité pulpaire si perte de substance ?
• Évaluation du diamètre de la lumière canalaire ;
• Développement radiculaire ?
• Fracture radiculaire / alvéolaire ?
• Pathologie péri-apicale ?
• Traitement antérieur ?
• Rapport entre l’apex de la dent temporaire et le germe de la dent adulte ;
• Signes de résorption pathologique : externe, interne ;
+ Panoramique : en cas de choc sur le menton (Seule indication en traumatologie).

 

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Aspects légaux

Le certificat initial : déclaration sur ameli.fr et à l’assurance.
Maltraitance :
Déclaration à la police si non conformités des dires et des plaies.
Loi du 2 février 1981 + Article 45 du code de déontologie médical.
> levée du secret médical (Gelle et al., 1994).

 

Prescriptions

Seulement si : l’État général le demande. Exposition de l’os alvéolaire avec fracture osseuse = plaie ouverte. Inclusion complète.

• Antibiotiques AMOXICILLINE ou si allergie CLINDAMICINE sur 7 jours.

Si Douleurs, les premiers jours :
• Antalgiques PARACÉTAMOL : en sirop.

Désinfection / cicatrisation sur 10 jours, plusieurs fois par jour :
• Chlorhexidine PAROEX : pas en bain de bouche, en application locale avec compresse.
• Acide Hyaluronique HYALUGEL : en application locale.

Si blessures extrabuccales :
• ARNICA en comprimé.
• VASELINE : en couche épaisse sur la plaie après nettoyage au savon doux et à l’eau.

 

Conseils

• Alimentation molle et tiède pendant 10 -15 jours ;
• Brossage des dents, doux sur la zone traumatisée, 2 fois par jour en manuel et par les parents ;
• Arrêt succion : tétine / pouce / biberon à partir de 2 ans.

 

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COMPLICATIONS POSSIBLES :

 

Complications pulpaires

• Hyperhémie pulpaire : inflammation réversible pulpaire = pulpe vivante.
Hémorragie puis dégradation des pigments de l’hémoglobine par la reprise du fluide dentinaire :
> Dyschromie transitoire de la dent : rose les premiers jours puis jaune.
> Abstention thérapeutique (3,5 % de risque de nécrose).

• Dégénérescence calcique réactionnelle ou oblitération pulpaire canalaire = pulpe vivante.
Stimulation de la dentinogenese réactionnelle irréversible :
> Fermeture de la lumière canalaire et dyschromie jaune tardive (1 à 2,5 ans après).
> Abstention thérapeutique et suivi très rigoureux (2 % des OPC évoluent vers la nécrose).

Nécrose pulpaire : rupture des capillaires de la pulpe hyperhémique = pulpe non vivante.
Évolution d’une nécrose asymptomatique aseptique vers une lésion apicale infectieuse :
> Souvent dyschromie grise, fistule et diminution du diamètre canalaire.
> Extraction / traitement endodontique fonction de la coopération et du stade physiologique.

 

Complications parodontales

• Résorption externe : apparition d’aires lobulaires dentinaire et cémentaire suite aux variations inflammatoires du tissu parodontal faisant souvent suite à une intrusion et/ou à la récurrence des traumatismes.
Évolution rapide dès la première année du traumatisme, généralement au tiers apical de la racine :
> Perte précoce de la dent.

• Ankylose : fusion de l’os alvéolaire à la surface radiculaire par disparition du ligament parodontal.
> Extraction sinon risque que la dent permanente évolue ectopiquement ou soit incluse.

 

Les séquelles de la dent permanente

12 à 69 % des traumatismes sur dent temporaire ont une implication sur les dents permanentes, d’où l’importance du suivi sur plusieurs années du patient !

Les séquelles peuvent être :
• Directes liées au choc lui-même (mécanique) ;
• Indirectes liées aux complications : inflammation, infection, thérapeutiques inadaptées.

 

1 • Lésions histologiques : souvent suite a une expulsion ou une intrusion.

• Coloration blanche ou jaune brun de l’émail : 23 % des lésions observées.
> Souvent localisé sur la face vestibulaire, petits points ou larges surfaces.
> Diagnostic ne peut être fait qu’après éruption totale de la dent (pas d’image radio).

• Coloration blanche ou jaune foncé avec hypoplasie de l’émail : 12 % des lésions observées.
> Discoloration accompagnée d’une lacune horizontale entourant la couronne sur le bord incisif.
> Diagnostic possible avant éruption : ligne radioclaire visible à la radio.

 

2 • Lésions morphologiques

• Dilacération coronaire : 17 % des lésions.
> Déviation abrupte de l’axe de la couronne ou de la portion radiculaire de la dent.
> Apparition d’une bande horizontale de dentine non recouverte d’émail.

 

3 • Malformations radiculaires

• Dédoublement radiculaire : lésion rare.
> Souvent conséquence d’une intrusion.
> Formation de deux racines distinctes.

• Angulation radiculaire : 5 % des lésions.
> Causées principalement par des intrusions ou expulsions.
> Difficile à voir à la radio dans le plan frontal.

• Arrêt partiel ou total de la formation radiculaire : rare 1,5 % des lésions.
> Arrêt partiel ou total de l’édification radiculaire avec un aspect coronaire normal.

 

4 • Perturbations de l’éruption : l’éruption des dents permanentes peut être retardée ou accélérée.

 

5 • Autres

• Formation odontoïde : rare.
> Malformation ressemblant à un odontome.

• Séquestration de germe de la dent permanente : 0,8 % des lésions.
> Résultant d’une infection du follicule conduisant à l’expulsion précoce du germe.
> À la radio on observe la disparition du contour de la crypte dentaire.

 

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Formations sur la photo et la traumatologie au studio 255 à Marseille : 04 89 12 08 80.

 

Conclusion

La traumatologie en denture temporaire reste une urgence relative, les soins adaptés au choc sont donc à préconiser ultérieurement dans un contexte plus serein pour le jeune patient.
La mise en place du suivi clinique et radiologique jusqu’à apparition des dents permanentes est donc notre priorité quelque soit le type de traumatisme subi par l’enfant.

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