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Extraction-Implantation Immédiate : comment et pourquoi choisir cette technique chirurgicale ?

Par Jonathan Amar le 18-02-2020
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Depuis les dogmes de cicatrisation post implantaire décrits par Branemark dans les années 60, l’évolution des connaissances scientifiques et les exigences des patients nous ont poussés à raccourcir les délais de cicatrisation, passant de 6 mois à 8 semaines. Les protocoles de mise en charge aussi ont été raccourcis, avec des mises en charge de plus en plus rapide.

L’extraction-implantation immédiate sera définie comme la mise en place d’un implant endo-osseux dans une alvéole extractionnelle au cours du même acte opératoire.

Décrite par Lazzara en 1989, il énumère les divers avantages de cette technique:
• Diminution du nombre d’interventions chirurgicales
• Préservation du tissu osseux et l’architecture gingivale (Paolotantonio et coll, 2001)
• Amélioration de l’ostéo intégration en bénéficiant du potentiel de cicatrisation de l’alvéole
• Minimisation des étapes de forage et aide à la position de l’implant
• Intégration facilité de la future prothèse lors de la mise en esthétique immédiate
• Effets psychologiques positifs pour le patient pour toutes les raisons précédentes

Cependant, pour assurer une stabilité implantaire et péri-implantaire à long terme, il s’agit de maintenir un niveau osseux et gingival stable autour de celui-ci.

Initialement, ce qui a posé problème dans ce concept, c’est la résorption osseuse post extractionnelle. En effet, après extraction dentaire, la littérature rapporte une perte osseuse de près de 60% du volume osseux à 6 mois post opératoire.

Les techniques chirurgicales ont donc évolué dans le sens d’une préservation maximum de l’os alvéolaire péri-implantaire.

Quels sont les points clés de cette technique chirurgicale et les éléments qui permettront un résultat optimal.
• A l’analyse du scanner pré opératoire, il faudra vérifier l’intégralité de la table osseuse vestibulaire, car en fonction de l’étendue de la perte osseuse vestibulaire, il faudra prévoir une technique de régénération osseuse.
• Orientation palatine ou linguale de l’implant car la résorption osseuse post extractionnelle se fera toujours au dépend de la paroi vestibulaire qui est plus fine.
• Placer l’implant en sous crestal pour limiter la résorption crestale.
• Volume du défaut osseux péri implantaire : le volume de l’implant sera toujours moins important que le volume de l’alvéole d’extraction. Quelles seront les méthodes de régénération osseuse mises en place pour combler ce « gap » ?
Grâce à ces quelques notions, nous allons pouvoir envisager la plupart des cas.

Explications au travers un cas clinique 
Ce patient de 50 ans se présente pour réhabilitation du secteur 1. Il ne veut pas de solution amovible. Nous lui proposons la pose de 3 implants avec un bridge implanto porté.

Plusieurs stratégies sont envisageables :
• Extraire les racines résiduelles, attendre la cicatrisation gingivale et/ou osseuse
• Puis poser les implants 1 à 3 mois après

Nous avons 2 interventions chirurgicales, avec un risque de complication dû à la résorption osseuse post extractionnelle.

Fig 01 : Vue préopératoire : parodonte épais et large, tissu kératinisé sont autant de points favorables à la stabilisation osseuse péri-implantaire.

Fig. 01 : Vue préopératoire : parodonte épais et large, tissu kératinisé sont autant de points favorables à la stabilisation osseuse péri-implantaire.

Analyse du scanner pré opératoire.

Fig. 02 : Analyse du scanner pré opératoire.

Site du l’implant 14 : paroi osseuse vestibulaire, hauteur pour ancrage apical, diamètre de l’implant

Fig. 03 : Site du l’implant 14 : paroi osseuse vestibulaire, hauteur pour ancrage apical, diamètre de l’implant.

Site implant 16-17 : le futur implant sera stabilisé par la largeur de son diamètre, il y a suffisamment de hauteur pour poser un implant, présence de paroi vestibulaire, le défaut osseux sera facilement comblé.

Fig. 04 : Site implant 16-17 : le futur implant sera stabilisé par la largeur de son diamètre, il y a suffisamment de hauteur pour poser un implant, présence de paroi vestibulaire, le défaut osseux sera facilement comblé.

Tous les points sont donc favorables à cette technique d’extraction implantation immédiate.

Protocole opératoire
• Anesthésie
• Extractions des racines résiduelles
• Curetage alvéolaire
• Réclinaison du lambeau
• Protocole de forage classique : les implants Alphabio sont placés dans les sites prévus au scanner.
• Position des implants en position sous crestale et plus palatine

Fig. 06 et 07 : Mise en place des implants.

Fig. 06 et 07 : Mise en place des implants.

Fig. 07 : Comblement des défauts osseux par un mélange Bio Oss et Aprf

Fig. 08 : Comblement des défauts osseux par un mélange Bio Oss et Aprf.

Fig. 08 : Les membranes de A prf recouvrent le site pour optimiser la cicatrisation. Fig. 09 : Membrane résorbable pour stabilisation du greffon osseux. Fig. 10 :

Fig. 09 : Les membranes de A prf recouvrent le site pour optimiser la cicatrisation.
Fig. 10 : Membrane résorbable pour stabilisation du greffon osseux.
Fig. 11 : Il est primordial d’assurer des sutures étanches et d’avoir une laxité du lambeau pour stabiliser le greffon.

Fig. 12 : Cicatrisation à 1 mois. Fig. 13 : Mise en place des vis de cicatrisation à 4 mois.

Fig. 12 : Cicatrisation à 1 mois.
Fig. 13 : Mise en place des vis de cicatrisation à 4 mois.

Site 14 Site 15 Site 16

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Site 15
Site 16

Fig. 17 : Pose des couronnes définitives transvissées.

Fig. 17 : Pose des couronnes définitives transvissées.

Conclusion
Les exigences de nos patients nous conduisent souvent à écourter les phases de cicatrisation, les protocoles de chirurgie et les temps de la douleur… Mais l’obligation de moyens concédée auparavant est devenue une obligation de résultat.
C’est pourquoi l’optimisation et la stabilisation de l’os péri-implantaire doivent être les règles d’or de nos traitements.
L’extraction-implantation immédiate est une technique fiable et validée depuis des années. L’analyse des radiographies préopératoires est essentielle à l’appréhension du cas clinique.

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