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Les facettes : « Veneer, Vedi, Vici »

Par Edouard Lanoiselee le 05-12-2018
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Inventées par le Dr Charles Pincus en 1928, afin de modifier le visage d’un acteur Hollywoodien pour les besoins d’un film, la facette dentaire est aujourd’hui une solution peu invasive de choix pour restaurer ou corriger le sourire de nos patients.
Autrefois réservées uniquement aux secteurs antérieurs, elles peuvent être aujourd’hui dans certaines situations une option thérapeutique postérieure.

Facette antérieure et facette postérieure ou Veneerlay.

Facette antérieure et facette postérieure ou Veneerlay.

La facette peut être définie comme un élément prothétique d’épaisseur minimale (entre 0,3 et 0,6mm en moyenne), collé à l’émail et destiné à corriger une anomalie de la teinte, la position, la forme ou restaurer une dent délabrée.

Le matériau le plus utilisé est la céramique, mais elle peut être aussi réalisée en composite. Selon le gradient thérapeutique / de mutilation, remis au goût du jour par Gil Tirlet et Jean-Pierre Attal, elle se positionne entre les reconstitutions composites directes stratifiées et les couronnes périphériques.

Gradient thérapeutique / de mutilation

Gradient thérapeutique / de mutilation

La facette est donc indiquée :
• Dans les traitements des anomalies de formes, structures, positions.
• Dans certains cas de défauts de teintes.
• Dans les cas de dents trop délabrées pour être reconstituées durablement par une technique directe.
La recommandation actuelle est d’avoir un minimum de 50% d’émail pour coller durablement une facette.

Les contre-indications à la réalisation de facettes sont :
• Une quantité d’émail insuffisante.
• Une anomalie de position, ou de teinte trop importante pour être corrigée avec une facette.
• Un risque carieux élevé.
• Une limite de préparation dans la dentine ou le cément.
• Une occlusion défavorable.

La facette doit permettre d’obtenir d’atteindre ces objectifs tout en maintenant les principes d’économie tissulaire. De nombreux outils vont nous permettre de guider nos préparations et calibrer les épaisseurs de celles-ci. Des fraises dédiées existent chez les différents fabricants.

Outils d’aides aux préparations.

Outils d’aides aux préparations.

D’autre part, l’emploi de masques ou mock-up permet de travailler les volumes en fonction des futures restaurations et ainsi permet souvent d’économiser des tissus dentaires.

Marquage de profondeur à travers un mock-up.

Marquage de profondeur à travers un mock-up.

Enfin, pour polir les surfaces et les joints, les finitions peuvent être effectuées à l’aide d’inserts ultrasonores. Ces derniers permettent d’obtenir des états de surfaces très lisses, ainsi qu’une ligne de finition précise en corrigeant les irrégularités des préparations.

Insert ultra sonore pour finition des préparations (Perfect margin, Acteon).

Insert ultra sonore pour finition des préparations (Perfect margin, Acteon).

Les différents types de facettes :
Il existe aujourd’hui 3 grands types de préparations pour facettes.

Les préparations en fenêtre :
La préparation ne concerne que la face vestibulaire de la dent, sans retour vers les faces palatines. Cette préparation est aussi appelée préparation pelliculaire.

Vue 3d d'une préparation en fenêtre.

Vue 3d d’une préparation en fenêtre.

Les préparations remplaçant le bord libre :
La préparation va concerner la face vestibulaire et le bord libre de la dent. Elle permet d’allonger la longueur de la dent.

Vue 3D d'une préparation remplaçant le bord libre.

Vue 3D d’une préparation remplaçant le bord libre.

Les préparations avec retour palatin :
Elles peuvent être de deux types : soit à retour incisal, concernant le 1/3 coronaire de la dent, soit à retour cingulaire (aussi appelées facettes à 360°). Il faut éviter de créer une limite au niveau de la concavité palatine. En effet, via les forces de traction et de compression exercées, il existe à ce niveau une zone de fragilité.

Zone défavorable pour la finition de préparation : le cingulum.

Zone défavorable pour la finition de préparation : le cingulum.

Pour les préparations avec retour incisal, il faut faire attention à l’axe d’insertion qui devient plus complexe, notamment avec le retour palatin.
Pour la facette 360, la préparation ressemble beaucoup à celle d’une couronne. Elle concerne les cas de restaurations du guide antérieur ou les cas de délabrements importants.

Facette avec retour incisal.

Facette avec retour incisal.

Facette à 360°

Facette à 360°

Lors de la préparation des facettes, une des difficultés est de décaler le joint dento prothétique par rapport au niveau du point de contact proximal. Le stress mécanique créé au niveau de cette zone peut entraîner un vieillissement prématuré du joint. Afin d’éviter cette zone, il faut réaliser une préparation en toboggan qui va permettre de chercher un appui sous le point de contact. Cette technique est néanmoins de moins en moins utilisée, les joints dento prothétiques étant de plus en plus discrets.

A droite préparation avec toboggan (le point de contact est marqué en rouge).

A droite préparation avec toboggan (le point de contact est marqué en rouge).

Cas clinique
Mme L, 65 ans (sans antécédents généraux) se présente au cabinet dentaire pour réhabiliter 11 et 21 suite à des fractures amélaires sur les faces vestibulaires.
À l’examen clinique, elle présente une fêlure sur 11 ainsi que des restaurations composites réalisées en urgence. Consciente du principe d’économie tissulaire, elle souhaite une solution à la fois cosmétique et peu délabrante.

Etat initial

Etat initial

Afin d’affiner les souhaits esthétiques de la patiente, nous proposons la réalisation de facettes provisoires collées pour tester le projet prothétique.

Facettes provisoires en PMMA.

Facettes provisoires en PMMA.

Les composites réalisés en urgence sont déposés et les obturations sont reprises sous champ opératoire en technique de stratification composite. Les facettes provisoires sont collées en place de la couche composite émail, créant ainsi directement les états de surface.

Facettes provisoires collées en bouche.

Facettes provisoires collées en bouche.

Après validation du projet, une empreinte optique permet d’enregistrer l’anatomie validée conjointement par le patient et le praticien.
Les dents sont ensuite préparées à travers le masque provisoire ou Mock-up permettant ainsi d’optimiser l’économie tissulaire. La préparation se fait ici avec un remplacement du bord libre sans retour palatin pour harmoniser les volumes entre les 2 incisives. Nous noterons qu’une partie des composites d’obturation réalisés sous digue est laissée en place, alors que le masque est totalement retiré. Le joint périphérique repose sur l’émail des incisives.

Les dents préparées.

Les dents préparées.

L’empreinte est réalisée en réutilisant l’empreinte avec le mock-up. Les dents à préparer sont effacées pour pouvoir scanner les préparations et les réintégrer. Les fichiers sont envoyés par portail sécurisé au laboratoire de prothèse (Digital labs, Laboratoire Bongert, La Roche-Sur-Yon) où les facettes seront modélisées numériquement puis produites en disilicate de lithium (Emax, Ivoclar Vivadent).

Modélisation des facettes (Digital Labs).

Modélisation des facettes (Digital Labs).

Une des facettes, épaisseur : 0,4mm.

Une des facettes, épaisseur : 0,4mm.

La faible épaisseur des deux facettes est objectivée par la translucidité de la céramique.

La faible épaisseur des deux facettes est objectivée par la translucidité de la céramique.

L’assemblage est réalisé sous champ opératoire afin d’améliorer la qualité du collage et de limiter les risques de contamination bactérienne et d’humidité.

Mise en place du champ opératoire.

Mise en place du champ opératoire.

Le collage se fait, pour ce cas, avec l’emploi d’une colle universelle (G-cem Linkforce, GC) selon le protocole suivant :
• Essayage des restaurations avec une pate d’essai (try-in) à la teinte de la colle.
• Conditionnement des pièces céramiques après essayage :
o Application d’acide Fluorhydrique
o Rinçage
o Application d’acide Orthophosphorique
o Rinçage, séchage
o Application de silane
o Activation du silane dans un réchauffeur de composite
• Conditionnement des surfaces dentaires :
o Micro sablage (Alumine 50 microns)
o Rinçage
o Application d’acide orthophosphorique
o Rinçage, séchage
o Application de l’adhésif (G prémio bond)

Conditionnement des surfaces dentaires.

Conditionnement des surfaces dentaires.

Les facettes sont assemblées une à une. La colle est mise dans l’intrados de la facette puis celle-ci est positionnée en ayant pris soin d’isoler les dents adjacentes, au préalable, avec du téflon. Les excès de colle sont enlevés au pinceau imbibé de primer à composite (Modeling resin, GC). Puis la polymérisation est effectuée (60 sec par face).

Mise en place de la facette sur 11.

Mise en place de la facette sur 11.

Mise en place de la facette sur 21.

Mise en place de la facette sur 21.

Afin de polymériser la couche de colle inhibée par l’oxygène, un gel de glycérine est appliqué au niveau du joint. Puis nous re-polymérisons 60 secondes par face.

Application de gel glycériné.

Application de gel glycériné.

Un premier pré-polissage est effectué sous champ opératoire, puis celui-ci est déposé et le polissage est minutieusement repris.
Après polissage, nous prévenons la patiente du décalage de teinte lié à la déshydratation. Les tissus parodontaux déplacés par la digue dentaire et les ligatures reprendront aussi rapidement leur place.

Résultat en immédiat après dépose du champ opératoire.

Résultat en immédiat après dépose du champ opératoire.

Contrôle des profils d’émergence.

Contrôle des profils d’émergence.

La patiente est revue à 3 semaines pour contrôler les restaurations.

Résultat à 3 semaines.

Résultat à 3 semaines.

Vue de profil à 3 semaines.

Vue de profil à 3 semaines.

La patiente est satisfaite du résultat esthétique obtenu. Le traitement aura permis une restauration répondant à la fois aux impératifs fonctionnels, esthétiques et d’économie tissulaire. Les restaurations par facettes proposent donc une option thérapeutique de choix en alternative aux composites stratifiés et aux couronnes conventionnelles.

Références
1. ATTAL JP, TIRLET G.
Le gradient thérapeutique : un concept médical pour les traitements esthétiques. Inf Dent. 2009; 41-42.
2. ETIENNE O.
Préparation des facettes en céramique. Inf Dent. 2012
3. LASSERRE JF., LABORDE G., KOUBI S., LAFARGUE H., COUDERC G., MAILLE G., BOTTI S., MARGOSSIAN P.
Restaurations céramiques antérieures (2) : préparations partielles et adhésion. Réalités Cliniques 2010. Vol. 21, n°3
4. SOUS M.
Utilisation des inserts ultrasonores Perfect Margin dans les préprations coronaires partielles. Inf Dent. 2015 ; 26-36.

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