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Demande esthétique orthodontique du patient vieillissant

Par Catherine Galletti le 24-10-2018
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Demande esthétique orthodontique du patient vieillissant.

Le sourire évolue avec l’âge. Les études sur le long terme le montrent.
Les dents vont tout d’abord changer de couleur et de forme. Elles sont moins lumineuses, leur couleur apparaît plus jaune. En ce qui concerne leur forme, l’émail va présenter une érosion variable. Et en fonction de la présence d’un guide antérieur agressif associé ou non à une parafonction type bruxisme, les signes d’attrition seront plus ou moins marqués.
Mais les dents vont également se déplacer. Ce phénomène est déjà connu des implantologistes qui se trouvent confrontés à la « croissance alvéolaire continue » des dents adjacentes à l’implant sur le long terme, avec pour conséquence une dégradation du sourire quand le secteur antérieur est concerné.

Ainsi, on observe fréquemment, en corrélation avec le vieillissement du visage, des mouvements dentoalvéolaires variables selon l’individu. Cela correspond à une contraction du périmètre d’arcade. Ce mouvement initié par une dérive mésiale des molaires se manifeste cliniquement par une réduction de la largeur intercanine par linguoversion. Et, il n’est pas rare de voir des adultes « âgés » pousser la porte des cabinets d’orthodontie pour des malpositions incisives. Le caractère évolutif du phénomène les inquiète.

En ce qui concerne le bas du visage, les lèvres se pincent et la lèvre supérieure s’allonge avec l’âge. Les incisives maxillaires deviennent de ce fait de moins en moins visibles contrairement aux mandibulaires, surtout au moment de l’élocution. Ces adultes vont voir apparaître, avec le temps, des irrégularités dans l’alignement avec des dents qui « sortent » en vestibulaire ou lingual du périmètre d’arcade, une égression relative des incisives mandibulaires. Dans certains cas, cette égression pourra entraîner un traumatisme incisif occlusal et ainsi créer l’apparition d’espaces antérieurs maxillaires.

Cette demande de l’adulte dit « âgé » s’inscrit dans le cadre d’une démarche esthétique croissante de la société actuelle ou correspond tout simplement à une démarche personnelle avec le désir de « s’entretenir ». Il est vrai que l’orthodontie de l’adulte a considérablement évolué. La prise en charge presque toujours inter-disciplinaire diffère de celle de l’enfant et de l’adolescent. La proposition de dispositifs orthodontiques invisibles, sur mesure et fiables, est aujourd’hui possible.


Nous allons illustrer ces propos avec le cas de Madame L., 62 ans. 

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Photo 1 : Madame L., 62 ans, dont le sourire s’est modifié avec l’âge
Photo 2 : Visibilité forte des incisives mandibulaires lors de l’élocution

A l’examen clinique, elle présente un encombrement incisivo-canin sévère à la mandibule et des malpositions antérieures maxillaires associés à des formes d’arcade en « V ».
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Photo 3 : Encombrement incisif mandibulaire sévère avec vestibuloposition de 31

Sur les vues intra-buccales occlusales et celles du sourire, on peut noter l’inclinaison linguale ou palatine des canines et de l’ensemble des incisives qui ont poussé à « sortir du cadre » les incisives centrales et particulièrement 31, que son praticien traitant pensait devoir extraire.

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Photo 4 à 6 : Les vues endobuccales avant traitement montrent une contraction antérieure des arcades dentaires avec une forme très en « V »

36 a dû être extraite pour des raisons endodontiques et doit être remplacée par une prothèse implanto-portée. Les molaires montrent des restaurations anciennes à l’amalgame, une couronne sur 46 dévitalisée et surtout des poches parodontales concernant le premier tiers (confirmé par un sondage parodontal). L’hygiène buccale est perfectible.

Elle ne présente cependant pas de problème fonctionnel. 28, en l’absence d’antagoniste, s’égresse.

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Photo 7 : Cliché panoramique avant traitement où l’on note l’absence de 36 qui doit être remplacée par une prothèse sur implant et l’égression de 28 qui n’a pas d’antagoniste.

Cette patiente, dont l’encombrement mandibulaire ne date pas d’hier, a par le passé refusé un traitement d’orthodontie par peur de la visibilité de l’appareil et de l’extraction de 31.

La dégradation de son état général dentaire avec la perte de 36 et sa prise de conscience de l’évolution physiologique lié à l’âge l’ont poussée à consulter à nouveau.

La décision a été prise de réaliser un assainissement parodontal préalablement à l’orthodontie, suivi d’une maintenance tous les 3-4 mois. Le choix de ne pas inclure les molaires a été fait compte tenu de l’absence de défaut de calage postérieur et de problème fonctionnel.

L’option thérapeutique d’extraction de 31 n’a pas été retenue. Il nous a paru plus judicieux de motiver notre patiente pour un traitement bimaxillaire afin de « déplier » les formes d’arcade antérieurement. Le gain d’espace est ainsi obtenu en grande partie par vestibulo-version, ou plutôt redressement des organes dentaires, corrigeant ainsi la contraction relative des périmètres d’arcade.

Un « stripping », ou réduction amélaire interproximale des espaces interdentaires incisivocanins de 0,5 mm, a également été réalisé dans la zone antérieure afin de minimiser l’apparition de triangles noirs papillaires, souvent de mise dans les situations de fort encombrement chez l’adulte.

La patiente a été appareillée aux deux arcades avec un dispositif lingual totalement individualisé à partir des prémolaires. Le traitement actif a duré 15 mois.

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Photo 8

Des contentions permanentes type fil collé sur les incisives et canines ont, ensuite, été posées aux deux arcades pour contenir le déplacement physiologique de la denture.

L’implant pour 36 a été posé conjointement au traitement d’orthodontie, cette zone n’ayant pas été modifiée.

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Figure 10bis Figure 11bis
Photos  9 à 11 : Les vues endobuccales après traitement montrent l’obtention d’un alignement par arrondissement des formes d’arcades sans extraction.

Les objectifs esthétique et fonctionnel définis préalablement avec l’équipe soignante et la patiente ont été atteints. Le résultat esthétique pourra toujours être amélioré avec un blanchiment et pourquoi pas, le remplacement de la prothèse sur 25.

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Photo 12 : Cliché panoramique après traitement

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Photos 13 à 15  : Photographies témoignant de l’amélioration esthétique du sourire de la patiente après traitement. L’alignement et le nivellement de la courbe de Spee à la mandibule rendent la visibilité des incisives mandibulaires lors de l’élocution plus agréable

CONCLUSION

La demande esthétique du patient vieillissant est une réalité que tout praticien traitant se doit de considérer. Elle correspond à une démarche personnelle et s’inscrit dans un contexte pluri-disciplinaire. Des options thérapeutiques pourront être ainsi proposées, alliant différentes disciplines dentaires. L’orthodontie de l’adulte a, en ce sens, évolué, rendant possible des objectifs individualisés, quelques fois même, sectorisés.

BIBLIOGRAPHIE

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3 – Muller C. Orthodontie linguale après 50 ans : enjeux et perspectives. In Orthodontie Linguale éd. Elsevier Masson, 2016, p.220-243.
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