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Prise en charge orthodontique d’une patiente à forte demande esthétique

Par Audrey Chokron le 30-01-2019
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Mme A, âgée de 34  ans, consulte avec une forte demande esthétique. Elle nous confie qu’elle souhaite « se prendre en main ». Elle trouve son sourire disgracieux, ses dents en avant et envisage aussi une rhinoplastie. Elle se dit motivée pour suivre un traitement orthodontique à condition qu’il soit invisible.

Un diagnostic global est réalisé

L’examen du visage met en évidence un profil très convexe, une rétrogénie, une distance cervico-mentonnière diminuée et une inoclusion labiale au repos (Fig. 1).

Le sourire est étroit, légèrement gingival, perturbé par la vestibuloversion des incisives latérales (Fig. 1).

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Fig. 1

Enfin, Mme A. présente une classe I molaire avec un encombrement aux deux arcades, se traduisant par des rotations des incisives et canines et une biproalvéolie. Le biotype parodontal est fin. On note de nombreuses restaurations prothétiques (soins réalisés à l’étranger) et notamment un bridge avec 25 et 26 comme piliers et 24 en extension (Fig. 2). 48 a été extraite, 18 est égressée, 28 et 38 sont partiellement retenues sous un capuchon muqueux et peu accessibles au brossage (réflexe nauséeux important) (Fig. 3).

Fig. 2

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 3

Il convient d’expliquer à la patiente la dissociation entre ce qu’elle considère comme disgracieux, son nez, et ce qui l’est vraiment c’est-à-dire la convexité de son profil. Cette convexité est surtout liée à son menton fuyant. Nous lui suggérons de consulter un chirurgien maxillo-facial afin de préciser le geste à réaliser. Le Pr J.-B. Charrier propose une génioplastie avec lipectomie sous-mentale.

Le plan de traitement global proposé est :
• Avulsion de 18, 28, 38.
• Un traitement avec aligneurs transparents Invisalign®, associant du stripping et des élastiques intermaxillaires, et l’utilisation du dispositif Acceledent®.
• Génioplastie proche de la fin du traitement orthodontique.
• Reprise de certains soins prothétiques.
• Contention fixe et amovible aux deux arcades.

Fig. 4

Fig. 4

Discussion sur les choix thérapeutiques

La technique Invisalign® a été choisie dans ce cas pour plusieurs raisons. La plus importante à notre sens est la possibilité de travailler sur le logiciel Clincheck® et de communiquer au laboratoire certaines prescriptions, notamment concernant la gestion du bridge 24-26, et du stripping (cf. Fig. 5). Il est aussi plus aisé de conserver la classe I dentaire avec des aligneurs comparativement à une technique linguale. Les réserves concernant le choix de la technique Invisalign® dans ce cas, peuvent concerner la gestion des rotations marquées (supérieures à 30°), notamment des incisives latérales, réputées comme plus délicates en technique par aligneurs.

Fig. 5

Fig. 5

Il s’agit aussi d’une technique discrète qui pourra répondre à la demande esthétique de la patiente. Nous expliquons que la technique n’est pas complètement invisible et qu’elle nécessite la présence de taquets assurant la prédictibilité des mouvements. La patiente apprécie le côté amovible, discret et doux de l’appareil.

Un stripping sera nécessaire pour aligner sans vestibuloversion excessive, que le parodonte fin ne pourrait pas tolérer. Les élastiques intermaxillaires seront utilisés pour coordonner les arcades, notamment les milieux.

La technique Invisalign® comprend presque toujours deux phases. Une première série d’aligneurs qui vont réaliser 80% environ de la correction. Après réévaluation, une seconde série d’aligneurs est prescrite, qui permet d’obtenir un alignement précis et des finitions qualitatives.  Le temps global de traitement est estimé à 18 mois, mais peut être bien diminué si couplé à l’utilisation d’Acceledent®.

Le dispositif Acceledent® est un dispositif médical à porter 20 minutes le soir avec les aligneurs. Il génère de légères vibrations, stimulant le turn-over cellulaire du ligament dento-alvéolaire permettant notamment de changer les aligneurs plus fréquemment et donc de réduire le temps de traitement global (jusqu’à la moitié). Notre expérience avec la technique nous montre aussi deux autres effets bénéfiques de l’utilisation du dispositif : une meilleure prédictibilité de certains mouvements difficiles, et une diminution de l’inconfort transitoire au changement des aligneurs.

Il est préférable de procéder à la génioplastie une fois que la position des incisives et donc des lèvres aura été modifiée et validée. Ainsi, l’intervention est programmée pendant la phase de finitions orthodontiques.

Conduite du traitement

Un premier Clincheck® est travaillé : il est notamment prescrit de ne pas déplacer les dents 24, 25, 26, éléments du bridge. Une légère expansion du secteur 1 et au niveau des 35 et 45 est programmée. Un stripping séquencé est demandé de prémolaires à prémolaires. Les torques radiculaires sont contrôlés et les mouvements de va-et-vient sont supprimés, toujours dans le souci du respect du parodonte (Fig. 5).

Il en découle une première série de 22 aligneurs, changés toutes les semaines, portés entre avril et septembre 2018. En octobre 2018, les taquets sont retirés, de nouvelles empreintes, photographies et radiographies sont réalisées pour la réévaluation (Fig. 6 à 9).

Fig. 6

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Fig. 7

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Fig. 8

Fig. 8

La seconde phase d’aligneurs a pour objectif de poursuivre le redressement de la 33, de lingualer 23 et d’obtenir un meilleur calage occlusal. La seconde phase nécessite 18 aligneurs, changés tous les 5 jours (Fig. 9).  Elle est conduite de fin octobre 2018 à janvier 2019. La génioplastie / lipectomie a eu lieu en décembre 2018.

Fig. 9

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Conclusion

Les taquets seront retirés début février 2019, et les fils de contention (en Nitinol réalisés sur-mesure par CAD/CAM) seront posés dans la même séance. Le traitement actif aura duré 10 mois au total. La patiente est très satisfaite du déroulement du traitement: indolore, peu de contraintes alimentaires, relativement rapide ; mais aussi des résultats obtenus: sourire élargi, ne découvrant plus la gencive, dents alignées et moins protrusives. L’utilisation d’Acceledent® a permis de réduire notablement le temps de traitement, mais a aussi offert une certaine efficience dans la correction des rotations marquées.

L’harmonisation du profil et la récupération d’une occlusion labiale satisfont pleinement la patiente (elle ne souhaite plus de rhinoplastie), améliorant sa confiance en elle (Fig. 10 à 12).

Fig. 10

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Fig. 11

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Fig. 12

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Pour en savoir plus sur les traitements orthodontiques par aligneurs, nous vous conseillons l’ouvrage de Sandra Tai : Orthodontie invisible – Guide clinique des traitements par aligneurs.

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