Article original en anglais disponible sur le site StyleItaliano : Building self-confidence with a new smile

Le sourire a un impact important sur la confiance en soi et le développement des interactions sociales. Restaurer une harmonie dentaire va donner une toute nouvelle perspective sur l’estime de soi.
Ainsi, les chirurgiens-dentistes et les orthodontistes sont souvent appelés à traiter des patients présentant un ou plusieurs problèmes esthétiques liés à l’absence de dents. Les solutions pour réussir ces traitements impliquent le plus souvent une approche multidisciplinaire avec l’orthodontie, la parodontie et la dentisterie restauratrice.

La planification de telles réhabilitations commence avec un prototype fonctionnel et esthétique construit à partir d’un wax up qui devra être validé par le patient jusqu’à la mise en place des restaurations définitives, de la manière la plus conservatrice possible, et parfois en faisant des compromis pour rendre le traitement possible pour le patient.

Dans la séquence suivante, une patiente de 16 ans est adressée à notre cabinet par son orthodontiste afin de trouver une solution pour réhabiliter son sourire, traiter les agénésies multiples et corriger la forme des dents antérieures. Le patient a une forte demande esthétique. En effet, il s’agit d’une adolescente qui a du mal à sourire à cause de la persistance des dents de lait. Les objectifs de traitement sont non seulement de restaurer les formes, la texture et la taille des dents, mais aussi de donner à cette jeune femme une nouvelle confiance en elle. Vu l’âge de la patiente, nous ne pouvons pas proposer un traitement implantaire traditionnel pour remplacer les dents de lait, ni de thérapie prothétique. Nous avons décidé de traiter uniquement avec des résines composites fluides en utilisant une technique d’injection.

Figure 01 : Le sourire initial montre les agénésies des dents 12-13-22-23-24

Figure 02 : La radio panoramique montre toutes les agénésies. Un de nos objectifs est de maintenir une situation stable jusqu’à ce que la patiente atteigne un âge compatible avec les thérapeutiques implantaires et prothétiques.

Figure 03 : Sur cette image, nous constatons la présence d’un articulé inversé dans certaines zones qui va nous empêcher de modifier la forme des dents supérieures. Nous avons demandé à l’orthodontiste de la patiente (Dr Cécile Nigoghossian, Marseille) de corriger ceci et de créer un espace suffisant pour les futures restaurations.

Figure 04 : Les images 3D des modèles sont une aide à la correction de l’occlusion.

Figure 05 : Après quelques semaines, l’articulé est corrigé et nous avons un espace suffisant et bien distribué pour commencer le design du futur sourire.

Figure 06 : Le « smile design » est envoyé au laboratoire (laboratoire Gilles Philip). La forme, les dimensions et les proportions des dents antéro-maxillaires sont modifiées. Le niveau gingival ne sera pas touché. Le laboratoire a « fermé » les espaces entre les dents et « transformé » les dents lactéales en dents permanentes.

Figure 07 : Avant toute intervention irréversible, la patiente doit valider le projet thérapeutique, transféré en bouche à l’aide d’une clé en silicone fabriquée sur le wax-up, aussi bien au niveau esthétique que fonctionnel.

Figure 08 : A l’issue de la phase de validation du projet thérapeutique, le laboratoire fabrique une clé transparente à l’aide d’une imprimante 3D. Ce porte empreinte individuel sera rebasé avec un silicone transparent (Regitrans Bisico). Des trous sont faits en face du bord incisal de chaque dent à restaurer et devront être suffisamment larges afin de pouvoir insérer l’embout de la seringue de composite fluide.

Figure 09 : Le passage de l’embout de la seringue de composite flow est testé.

Figure 10 : La couleur du composite est choisie en utilisant la technique des « try button ».

Figure 11 : Les dents sont restaurées une par une. Les dents adjacentes sont protégées avec des bandes de téflon.

Figure 12 : Chaque dent est mordancée, rincée, séchée, puis un adhésif est appliqué et photopolymérisé.

Figure 13 : La clé en silicone transparent est insérée et maintenue fermement. Le composite flow (Enamel Plus Hri, Bisico) est injecté à travers le trou créé au laboratoire et la photopolymérisation est effectuée à travers la clé.

Figure 14 : Après retrait de la clé, la résine composite est photopolymérisée à nouveau, sous un gel de glycérine. Les excès sont retirés à l’aide d’une lame de bistouri.

Figure 15 : Aspect après retrait des excès, avant les procédures de dégrossissage, finition et polissage.

Figure 16 : Chaque dent impliquée dans le sourire est traitée de la même façon.

Figure 17 : Mise en évidence de la macro et de la micro géographie en déplaçant le flash de l’appareil photo.

Figure 18 : Les étapes de finition et de polissage révèlent la texture de la dent.

Figure 19 : Résultat final post opératoire immédiat.

Figure 20 : Résultat final 1 mois plus tard.

CONCLUSION
Réhabiliter un sourire n’est pas simplement une histoire de forme, proportions ou dimensions, il s’agit aussi d’y inclure les répercussions sociales et psychologiques pour le patient. Dans cette séquence clinique, nous n’avons pas seulement utilisé des résines composites, nous avons aussi fait de notre mieux pour que la patiente retrouve confiance dans son sourire.

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BIBLIOGRAPHIE
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2. Manauta J, Salat A. Layers : an atlas of composite resin stratification. QP 2012
3. Faucher AJ, Ortet S, Camaleonte G, Weisrock G, Etienne O, Paris HC. Réussir les composites antérieurs au quotidien. QP 2017
4. Camaleonte G. Direct and indirect composites in anterior
5. The power of a smile. Socialpsychonline, 2017.
6. Coachman C, Calamita M. Digital Smile Design: A Tool for Treatment Planning and Communication in Esthetic Dentistry. QDT 2012

Dans les situations de restaurations dentaires de grande étendue, planifier et organiser le résultat esthétique relève bien souvent de la gageure. La première étape est de réaliser un diagnostic tant biologique qu’esthétique. Cette phase est un recueil d’informations qui sera ensuite confronté aux connaissances techniques et biologiques actuelles, et permettra ainsi de planifier les étapes du traitement.

Grâce aux outils numériques, comme la photographie ou l’empreinte numérique, il est possible de concevoir cette planification thérapeutique en collaboration avec le laboratoire. Les objectifs dentaires mais aussi muqueux sont connus en début de traitement. Hors aléas biologiques ou techniques, les phases thérapeutiques deviennent un enchaînement d’étapes connues et prévisibles aboutissant aux résultats escomptés.

Au travers d’une prise en charge complexe, nous allons détailler une telle démarche thérapeutique.

PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE
Une patiente nous est adressée pour prendre en charge ses problèmes dentaires qui ont une répercussion esthétique importante. Âgée de 60 ans, elle présente une usure importante de nombreuses dents maxillaires, et dans une moindre mesure mandibulaires (photos 1-3). L’usure est en partie liée à des épisodes anciens de régurgitations acides que rapporte la patiente.

On note la présence de couronnes et bridges dans les secteurs postérieurs et de nombreux composites, notamment au niveau des collets. Un bridge provisoire est présent secteur 2 car il existe un problème endodontique sur 24 non résolu (photos 4, 5).

 

 

 

 

 

 

L’analyse des moulages montre que les secteurs postérieurs ont été protégés par des restaurations périphériques, alors que le secteur antérieur maxillaire, dépourvu de son émail, a subi une érosion importante et une perte d’espace prothétique.

En l’état actuel, il n’y a pas d’espace disponible pour restaurer durablement les dents antérieures maxillaires (photo 6).

Le plan de traitement prévoit (radio) :

– Des restaurations céramiques adhésives de 24 à 13
– Un bridge dento-porté 25-(26)-27
– Des couronnes sur 14 et 17, des couronnes implanto-portées sur 15 et 16
– Le remplacement de 36 par une couronne implanto-portée
– La réalisation de composites directs mandibulaires multiples

Nous ne rentrerons pas dans le détail de réalisation de toutes les restaurations, mais nous nous focaliserons sur la démarche menant aux résultats esthétiques.

La destruction tissulaire des dents antérieures notamment, fait perdre leur position esthétique aux dents, comme le montre la photo du sourire pré-opératoire. La première étape va donc consister à fixer de nouveaux repères de formes et de longueurs aux futures dents restaurées.

Ces nouveaux repères peuvent aujourd’hui être aisément évalués grâce aux nombreux outils numériques de planification esthétique. Ceux-ci sont si nombreux aujourd’hui qu’il est impossible de tous les citer : Digital Smile Design®, Visual Esthétic Project®, EASY®, GETApp®… etc.

Le principe est commun et consiste à simuler, à l’aide de masques et autre maquette numérique, le projet esthétique sur des photographies intrabuccales et exobuccales, en transférant les repères du visage de symétrie et d’horizontalité (photo 7).

Ce sont les plans de référence du visage qui permettent de retrouver les repères dentaires perdus.

La photographie du visage permet de situer la ligne médiane et la position de la lèvre supérieure au repos, elle donne l’information sur la situation idéale du bord libre des incisives maxillaires. En fonction du genre du patient et de son âge, ce dernier est visible de 2 à 5 mm quand la lèvre supérieure est au repos.

Pour notre patiente, l’apport de ces outils numériques est évident. On remarquera que notre cerveau est incapable de positionner la vue intrabuccale de manière réellement horizontale. Même lors de la prise de vue, nous alignons inconsciemment la photographie sur l’horizontalité moyenne des arcades que nous voyons. Seule une photographie comportant le reste du visage permet de positionner correctement la vue intrabuccale.

Notons dès à présent qu’il en est de même au laboratoire, une fois le modèle coulé, sans autre information, le prothésiste ne peut déduire l’horizontale et ne peut donc réaliser un projet sur cire, et encore moins une prothèse définitive correctement positionnée. L’outil numérique n’est pas le seul moyen de transférer ces repères, on peut citer par exemple le Ditramax, dont le but est de tracer sur les modèles ce repère d’horizontalité si précieux.

Dans le traitement présenté, nous avons utilisé une analyse par DSD ®. Celui-ci permet de visualiser où devraient se situer les dents une fois restaurées. On constate que notre projection nécessite d’agir sur les tissus dentaires, mais aussi sur les tissus parodontaux. On peut donc avant même de proposer un traitement à notre patiente, évaluer la faisabilité (photo 8).

Concernant la correction à apporter aux tissus dentaires, les corrections additives et soustractives semblent compatibles avec la conservation de la vitalité pulpaire. Il sera réalisé des restaurations céramiques adhésives plus ou moins volumineuses selon la situation.

L’arcade maxillaire est plus touchée que l’arcade mandibulaire, et d’autres restaurations sont à reprendre. Il est donc possible, à partir du moment où l’ensemble d’une arcade est modifiée, d’augmenter la dimension verticale de quelques millimètres, ce qui libère de la place dans le secteur antérieur pour le matériau prothétique et limite ainsi la préparation des dents.

Les photographies du projet esthétique sont transmises au laboratoire, qui peut dès lors réaliser un wax-up en accord avec les corrections à apporter aux dents et aux tissus mous.

Le plan de traitement prévoit de restaurer totalement l’arcade maxillaire et partiellement l’arcade mandibulaire. Nous devons donc rechercher une nouvelle relation intermaxillaire et une nouvelle dimension verticale. Nous évaluons à 2 mm le besoin d’augmentation de l’espace prothétique au niveau des incisives, cet espace permettra de restaurer le bord libre des incisives mandibulaires à l’aide de composites directes, et ménagera l’espace pour le matériau céramique au maxillaire, limitant ainsi la préparation dentaire.

La conservation de la vitalité pulpaire est essentielle dans l’obtention d’un résultat esthétique pérenne.

La nouvelle relation intermaxillaire est donc fixée en tout début de traitement à l’aide d’un Jig en résine Luxabite. Celui-ci est réglé pour guider le patient en relation centrée avec la bonne dimension verticale. Une fois la position facilement reproductible, celle-ci est figée par un silicone d’enregistrement d’occlusion (photo 9).

Le wax-up est donc réalisé au laboratoire, dans cette nouvelle relation intermaxillaire augmentée, et en tenant compte du projet virtuel qui modifie position, forme, longueur des dents et contour de la gencive (photo 10).

Ce projet aurait pu être testé en bouche en polymérisant une résine provisoire à l’aide d’une clef en silicone. Le “mock-up” ainsi obtenu permet d’expliquer les objectifs à atteindre au patient, ou de valider en bouche le projet virtuel. Dans le cas présent, cette étape n’a pas été réalisée.

La première séance clinique va consister à modifier le contour gingival, car celui-ci demande un temps de maturation important pour se stabiliser.

Concernant la nouvelle position gingivale planifiée et du geste technique le plus adapté, il faut les confronter avec les connaissances scientifiques actuelles.

Quand il est nécessaire de déplacer apicalement la gencive marginale, il faut avoir à l’esprit que l’espace biologique moyen est de 3 mm. Il peut être plus important mais ne peut être inférieur. Cet espace biologique comprend le sulcus plus l’attache épithélio-conjonctive jusqu’au rebord osseux.

On retient aussi qu’il faut conserver au moins 2 mm de gencive attachée afin d’assurer la stabilité parodontale. Avant de décider du geste adapté à la situation clinique, il faut donc mesurer la hauteur de gencive attachée et sonder la position du rebord osseux de la crête alvéolaire vestibulaire.

Plusieurs cas de figure peuvent dès lors se présenter :

• Une gingivectomie simple peut être réalisée, sans correction osseuse, si cette gingivectomie laisse l’os à 3 mm ou plus de la gencive marginale, et que la gencive attachée restante mesure plus de 2 mm de hauteur.
• Une gingivectomie accompagnée d’une ostéoplastie marginale est envisageable, afin de placer le rebord osseux à 3 mm de la future limite gingivale, sans autre geste si la gencive attachée restante après chirurgie demeure supérieure à 2 mm de hauteur.
• Enfin, il faut réaliser un lambeau positionné apicalement, accompagné d’une ostéoplastie marginale si la gencive attachée ne permet pas de faire la gingivectomie, tout en conservant les 2 mm de hauteur de gencive attachée.

Appliqué à notre situation clinique, nous pouvons réaliser une gingivectomie simple sur 13 et 11 associée à une légère retouche du rebord osseux sans lambeau sur 12.

A partir du wax-up, nous réalisons une gouttière transparente qui va permettre de situer en bouche la position du collet des futures dents, et ainsi guider la gingivectomie qui est ici réalisée avec un bistouri électrique (photo 11). L’absence de saignement facilite la réalisation dans la même séance, de résines provisoires, polymérisées sans préparation dentaire (photo 12). L’ensemble de l’arcade dentaire maxillaire est ainsi corrigé provisoirement en une séance. Les dents devant être raccourcies sont retouchées avant et les couronnes existantes qui n’ont pas été retirées sont elles aussi recouvertes de résine. Il est ensuite possible de découper le traitement en autant de séances que l’on souhaite pour démonter des couronnes ou reprendre des traitements endodontiques, la même clef est alors utilisée pour refaire à chaque étape, une ou plusieurs provisoires. Le plan de traitement complexe devient une succession d’étapes simplifiées (photo 13).

Après maturation gingivale de 8 semaines, il est possible de préparer les dents pour les restaurations céramiques (photos 14-15).

La préparation se fait en pénétration contrôlée à travers le provisoire. Ainsi, seul l’espace nécessaire à la céramique est retiré. Les couronnes postérieures (bridges et couronnes) sont réalisées en Zircone avec stratification vestibulaire, et les restaurations antérieures en Lithium de Disilicate stratifiées et collées (photos 16-17).

Toutes les prothèses sont réalisées par Mr Olivier Moulin, Laboratoire de prothèse à St Genis Laval.

A la mandibule les restaurations sont réalisées en composite direct.
On note une très bonne intégration tissulaire des prothèses 6 mois après le collage et l’harmonie du sourire retrouvée (photos 18-21).

On constate que la difficulté d’un tel traitement se situe dans le raisonnement pré-opératoire. Il s’agit d’utiliser les connaissances actuelles scientifiques, comme la possibilité de modifier la position des tissus mous, ou de restaurer les dents par addition de céramique collée et de les confronter à la situation clinique du patient. Les dents étant fortement altérées, il faut retrouver les références dentaires de dimension et de position, afin de planifier en collaboration avec le laboratoire l’objectif prothétique idéal, et ce avant même d’avoir commencé à traiter le patient.

En respectant ces étapes de planification, le traitement complexe devient une succession de séances simples et prévisibles menant au résultat escompté… quand la nature le veut bien !

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QUELQUES LECTURES RECOMMANDÉES :
1.  Coachman C, Paravina RD. Digitally Enhanced Esthetic Dentistry – From Treatment Planning to Quality Control. J Esthet Restor Dent Off Publ Am Acad Esthet Dent Al. 2016 Mar;28 Suppl 1:S3-4.
2. Paris JC, Faucher AJ. Le guide esthetique. Quintessence International, Paris [309 p] 2004. 2004;
3. Andrade DCM, Loureiro CA, Araújo VE, Riera R, Atallah AN. Treatment for agenesis of maxillary lateral incisors: a systematic review. Orthod Craniofac Res. 2013 Aug;16(3):129–36.
4. Silveira GS, de Almeida NV, Pereira DMT, Mattos CT, Mucha JN. Prosthetic replacement vs space closure for maxillary lateral incisor agenesis: A systematic review. Am J Orthod Dentofac Orthop Off Publ Am Assoc Orthod Its Const Soc Am Board Orthod. 2016 Aug;150(2):228–37.
5. Becker W, Ochsenbein C, Tibbetts L, Becker BE. Alveolar bone anatomic profiles as measured from dry skulls. Clinical ramifications. J Clin Periodontol. 1997 Oct;24(10):727–31.
6. Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG. Surgical crown lengthening: evaluation of the biological width. J Periodontol. 2003 Apr;74(4):468–74.
7. Herrero F, Scott JB, Maropis PS, Yukna RA. Clinical comparison of desired versus actual amount of surgical crown lengthening. J Periodontol. 1995 Jul;66(7):568–71.
8. Fickl S, Kebschull M, Schupbach P, Zuhr O, Schlagenhauf U, Hürzeler MB. Bone loss after full-thickness and partial-thickness flap elevation: Bone loss after flap elevation. J Clin Periodontol. 2011 Feb;38(2):157–62.

Introduction
L’exposition excessive des gencives connue sous le nom de « sourire gingival » est une préoccupation affectant un grand pourcentage de la population, selon certaines études avec une prévalence allant de 10,5% (*1) à 29%. (*4)
C’est un état dans lequel une surexposition de la gencive maxillaire (> 3 mm) est présente pendant le sourire. Le bon diagnostic et la détermination de son étiologie sont essentiels pour le choix du bon traitement. (*7) (*14). L’hyperactivité du muscle élévateur de la lèvre est une des causes principales d’un sourire gingival. En effet, plusieurs techniques ont été proposées pour son traitement. (*6)

Le repositionnement de la lèvre supérieure est une procédure chirurgicale simple conçue pour la correction d’un sourire gingival dû à une hypermobilité de la lèvre supérieure. Elle est décrite comme une chirurgie plastique par Rubinstein en 1973. (*2)

Le but de l’intervention est de limiter la rétraction des muscles releveurs de la lèvre supérieure de façon à minimiser l’exposition de gencive et donc réduire ce sourire gingival. (*3, *5)

Etiologie
Diverses étiologies (décrites par différents auteurs) sont à l’origine du sourire gingival :
L’excès vertical du maxillaire (*18), l’éruption dentaire retardée. (*10, *11), l’égression dento alvéolaire antérieur, l’hypertrophie gingivale (*16,*17), l’hypermobilité labiale, ou l’étroitesse de la lèvre supérieure (*19) (mesurée à partir du point subnasale au bord inférieur de la lèvre supérieure). Bhola, and coll ont établi une classification de l’exposition gingivale basée sur l’étiologie. Ils ont décrit 5 types: A : éruption passive, B : excès du maxillaire, C : hypertrophie gingivale, D : longueur de la lèvre, E : hypermobilité labiale. Ils en ont déduit une description d’un arbre décisionnel pour aider les praticiens a appliquer cette classification d’une manière systématique dans le choix du traitement du sourire gingival (*13).

Traitement
Diverses modalités de traitement ont été essayées jusqu’à ce jour pour le traitement du sourire gingival comme la chirurgie orthognathique de la mâchoire pour corriger la déformation osseuse ; la myotomie du muscle élévateur de la lèvre sup, (*9,*11) Les injections de toxine botulique. (*12) , l’allongement coronaire dans le cas d’une éruption retardée (*10) et le repositionnement de la lèvre sup qui est indiquée surtout dans le cas de l’hypermobilite labiale.

Cas clinique
Une patiente âgée de 32 ans, subissant un traitement orthodontique, se présente à la consultation avec la plainte du sourire gingival (fig. 1).

 

Les antécédents médicaux de la patiente ne présentent pas de contre indication a la chirurgie. L’examen clinique a révélé une quantité modérée de l’affichage de la gencive maxillaire lors d’un grand sourire : 5-6 mm d’exposition des gencives. Les dents antérieures maxillaires étaient courtes. A l’examen dynamique de la lèvre supérieure, une hypermobilité labiale a été notée.
La chirurgie orthognathique comme une option de traitement a été discutée avec la patiente suite à l’excès maxillaire qu’elle présentait, mais cette dernière a refusé cette chirurgie et a préfère une autre procédure moins invasive.
Il a été décidé de pratiquer l’élongation coronaire et la chirurgie de repositionnement de la lèvre supérieure.

Consentement éclairé
Un consentement éclairé a été signé par la patiente l’informant de la procédure chirurgicale du repositionnement de la lèvre supérieure, des résultats esthétiques, des suites opératoires : (œdème post op, tension labiale) et des risques minimes et rares : (paresthésie, brides cicatricielles au fond du vestibule, et le risque de formation de muccocéle etc..

Interventions chirurgicales
L’élongation coronaire au niveau du secteur antérieur a été réalisée (fig. 2).

 

La chirurgie de repositionnement de la lèvre
Après avoir repéré la ligne mucco gingival, (fig. 3) les tracés d’incision ont été faites à l’aide d’un crayon indélébile stérile. L’anesthésie est administrée dans la muqueuse vestibulaire et la lèvre.

La première incision est horizontale en demi épaisseur est pratiquée le long de la ligne mucco gingivale de la face mesiale de la 16 a la FM de la 26 (fig. 5). Une seconde incision de 10 à 12 mm parallèle a la première a été faite dans la muqueuse labiale (fig. 6). On a pris soin d’éviter d’endommager des glandes salivaires mineures dans la sous-muqueuse ainsi que les muscles sous-jacents en évitant de ne pas trop écarter la lèvre lors de l’incision.

 

Les deux incisions ont été rejointes de chaque côté par des incisions elliptiques permettant le décollement de la bande épithéliale (fig. 7). La bande de muqueuse épithélio conjonctive a été retirée en épaisseur partielle de la première molaire gauche à la première molaire droite, exposant ainsi le tissu conjonctif sous-jacent (fig. 8).

 

Les sutures
Le premier point de suture est médian (fig. 10) permettant le repositionnement correct de la lèvre.
Des points séparés ont été réalisés sur toute la longueur de l’incision afin de sécuriser au maximum le maintien du lambeau.

 

Conseils post op
• Application d’un sac de glace sur la lèvre supérieure
• Réduire les mouvements de la lèvre pdt 7j
• Pas brossage autour du site chirurgical pendant 14 jours
• Utilisation de La Chlorhexidine en bain de bouche deux fois par jour pendant 2 semaines.
• Prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antibiotiques oraux (amoxicilline 1g, 2 fois par j pendant 6j)
• Ablation des points de sutures après 14j

Résultat
• Diminution de l’exposition gingivale et donc le sourire gingival de 5mm
• Augmentation de la largeur de la lèvre sup qui est devenue plus pulpeuse
• Les résultats esthétiques sont maintenus sur plusieurs mois

 

 

Discussion
Ce rapport de cas documente la technique originale de la procédure qui a été décrite par Rubinstein et Kostianovsky (*20) pour la correction d’un sourire gingival causée par la lèvre hypermobile. Cette intervention chirurgicale a été conçue pour avoir moins de complications postopératoires par rapport à la chirurgie orthognathique en plus d’être plus courtes et moins agressives. Cette procédure est décrite et reprise par Bhola and coll. (*13) c’est une intervention chirurgicale qui ne rapporte aucune complication mais il y avait des rapports de rechute.

Une autre étude a été menée par Silva et al (*22) Ils ont proposé le maintien de la fixation du frein labial maxillaire comme une modification à la technique chirurgicale originale proposée par Rubenstein et Kostianovsky (*2) pour éviter le risque d’un mauvais positionnement de la lèvre lors ses sutures. Une autre modification proposée par Jacobs et Jacobs (*23) décrit la procédure de simulation des résultats par suturer la muqueuse labiale à la ligne muccogingivale avant de faire les incisions.

Conclusion
Le repositionnement de la lèvre est une technique novatrice et prévisible pour la correction du sourire gingival surtout dans le cas d’hypermobilité labiale ou d’éruption passive dentaire. Cette technique doit être utilisée après une évaluation clinique préopératoire approfondie et la sélection de cas approprié. En effet, l’évaluation de diagnostic correct est essentielle pour le succès de cette intervention chirurgicale. C’est une technique viable moins invasive pour les patients, elle a moins de complications post-opératoires et fournit une récupération plus rapide par rapport à la chirurgie orthognathique. Des études de suivi des résultats sont nécessaires pour évaluer la stabilité et l’efficacité de cette modalité de traitement à long terme.

Références
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8. Humayun N, Kolhatkar S, Souiyas J, Bhola M. Mucosal coronally positioned flap for the management of excessive gingival display in the presence of hypermobility of the upper lip and vertical maxillary excess: A case report. J Periodontol 2010;81:1858-63. Back to cited text no.1
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18. Robbins JW. Differential diagnosis and treatment of excess gingival display. Pract Periodontics Aesthet Dent 1999 ;11 :265-272 ; quiz273
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20. Litton C, P. Fournier correction chirurgicale simple du sourire gingival Plast Surg Reconstr 1979; 63:…372-3
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23. Jacobs PJ, Jacobs BP. Lip repositioning with reversible trial for the management of excessive gingival display: A case se- ries. Int J Periodontics Restorative Dent 201 3;33:1 69–1 75.

Vous avez été nombreux à réagir et à partager avec nous la ou les manières dont vous auriez traité ce cas. Découvrez la réponse de Jacques Nahon plus bas !

Jeune fille de 22 ans avec une 21 en position ectopique, c’est un vrai handicap qui la gêne profondément dans ses interactions sociales.
En arrière de la 21 se trouve la 22 qui est presque collée à la 21.

Et vous, comment traiteriez-vous ce cas ?

    

Examen clinique et problématique
La dent 21 est totalement ankylosée, l’extraction est donc problématique.
Le fait du positionnement vestibulaire ectopique de la 21 a créé un décalage des dents du côté gauche, la 22 a pris la place de 21 la 23 la place de 22 et la 24 la place de 23. Un traitement orthodontique nous semble long, fastidieux et peu probable du fait de l’ankylose.
La position de 21 entraîne une absence de gencive vestibulaire, et l’extraction aurait pour conséquence une cavité osseuse très importante dans cette région du maxillaire supérieur.
Enfin, il faut trouver une solution intermédiaire et provisoire si l’extraction est décidée.

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LA RÉPONSE DE JACQUES NAHON

Mode de raisonnement pour établir le plan de traitement
Si la dent est ankylosée, on exclut un traitement orthodontique. Dans ce cas, il n’y a pas d’autre solution que l’extraction.
L’extraction est décidée, il faudra détruire la racine avec une fraise du fait de l’ankylose, puis réaliser immédiatement un comblement osseux. L’absence de gencive nous conduira à faire des lambeaux de translation pour recouvrir le matériau de comblement.

 

Suite à l’extraction, la 22 sera visible avec un hiatus au regard de la 11. Dans ce cas, il faudra penser à faire un composite sur la face vestibulaire de 22 qui aura un double avantage – esthétiquement on ferme l’espace, on conditionne ainsi la cicatrisation gingivale pour la création de la nouvelle papille.
Comment résoudre ensuite le décalage ? Il suffit de transformer à l’aide de facettes la 22 en une 21, la 23 en une 22 et la 24 en une 23 (après bien sûr avoir réalisé un allongement par gingivectomie afin d’éviter d’avoir une dent trop courte ne ressemblant pas à la 13).

 

– La 11 est à peine préparée car la facette sera alignée sur 12 qui était légèrement vestibulée ;
– La 22 est à peine préparée puisqu’il faut élargir la dent en mésial et aussi la vestibuler ;
– La 23 est réduite pour la transformation en une 22 ;
– La 24 a subi une gingivectomie au collet de façon à rechercher une symétrie avec la 13 et agrandir la face vestibulaire pour la transformer en une 23.

L’ensemble de ce travail a été réalisé en 4 semaines, les photos finales sont prises le jour de la pose des facettes.

   

Les facettes ont été collées (vue de face et de profil), la gencive va continuer à s’épanouir autour des facettes.
On peut observer un vestibule recréé avec une papille inter-incisive tout à fait acceptable.
Le collage n’a pas nécessité d’anesthésie, notre jeune patiente a retrouvé une vie sociale et fonctionnelle immédiatement.

 

En conclusion, il me semble que tout plan de traitement doit tenir compte d’un arbitrage entre les moyens à notre disposition et ce qui nous parait le plus raisonnable et le plus simple pour rendre service à nos patients. Dans ce cas particulier, il ne me semblait pas pertinent de proposer un traitement orthodontique.
Cette jeune fille avait pris une dizaine d’avis, notre proposition a été acceptée immédiatement du fait de la simplicité de l’acte, de sa compréhension pour un non initié et de sa rapidité mettant fin à un sourire où les lèvres restaient collées depuis sa plus tendre enfance.

Sourire final un mois après la pose des facettes :

 

 
Patient de 60 ans, gros fumeur avec une hygiène dentaire médiocre. Il présente un inversé d’articulé au niveau de 21 et 22 et un niveau des collets irrégulier. La gencive est pseudo fibreuse, avec des poches d’environ 3 à 4 mm au niveau de 21 et 22.
Ses paroles :
– je veux pouvoir sourire. Je voyage énormément, je suis toujours en déplacement. Je n’ai ni le courage ni le temps pour un traitement long et avec de nombreuses séances. C’est d’ailleurs pour cela que je n’ai rien fait jusqu’à présent.
Nous lui proposons alors un traitement en 2 séances outre la première consultation

Ce patient n’aime pas son sourire. Il trouve qu’il y a un trop grand décalage de hauteur entre les incisives latérales et les incisives centrales. De plus, les restaurations importantes en composite sur ces 4 dents sont disgracieuses, surtout au niveau des centrales.

Nous allons réaliser des couronnes céramo-céramiques (e-max), ainsi qu’un alignement des collets. Ce cas sera traité en 2 séances.

 

 

 

 

 

Les facettes sans préparation constituent des cas particuliers d’indications relativement rares et ne doivent évidemment pas se généraliser à la réalisation de tous les cas de facettes.

Contrairement aux facettes préfabriquées, il s’agit ici de facettes réalisées par un laboratoire de prothèse

 

 

 

 

Ces dernières années , l’apparition des nouvelles céramiques dentaires ont permis d’éliminer définitivement le métal de la bouche de nos patients, supprimant ainsi tout risque de corrosion.
Celles-ci sont d’une biocompatibilité exceptionnelle et sont parfaitement tolérées par les tissus parodontaux.
La demande esthétique a évoluée au fil du temps et nous sommes capables d’offrir le type de matériau céramique le plus adapté à la situation clinique en tenant compte à la fois des propriétés mécaniques, des propriétés esthétiques et surtout optiques, et de la précision d’adaptation indispensable à la restauration souhaitée.
Le choix de la céramique à utiliser dépend essentiellement du cas clinique à réaliser.

On distingue 2 grandes familles :

–  Les Vitrocéramiques, inclusion de cristaux dans du verre et pour les rendre plus résistantes, celles-ci sont renforcées à la leucite ou au di ou tri silicate de lithium ( Ivoclar :Empress® –e.Max® ou Vita :Suprinity®) . Leur résistance est proche de celle de la dent naturelle, elles peuvent être pressées ou usinées, sous forme monobloc maquillées ou de chapes stratifiées avec une céramique feldspathique, mais surtout, par leur phase vitreuse attaquable par l’acide fluorhydrique, leur mode d’assemblage se fera par collage donnant à cet ensemble prothèse-dent une résistance encore supérieure.
L’indication principale de ce matériau est liée à ses qualités optiques, la lumière le traverse comme un émail dentaire, il sera réservé au secteur antérieur, sur dents vivantes de préférence (facettes – inlays-onlays – couronnes périphériques) ses qualités mécaniques insuffisantes contre indiquent les secteurs postérieurs et les bridges de grande étendue.

–  Les céramiques poly cristallines : Essentiellement désormais, toutes les familles des Zircones (Labocast : Forma® Zircone et MonoZir® – 3M : Lava® et lava+® – Kuraray : Katana® polychrome – Nobel : Procera® zircone), elles ne possèdent pas de phase vitreuse, les cristaux d’oxyde de zircone sont condensés par frittage. Leur résistance est extrêmement importante et proche des métaux non précieux. Leurs qualités optiques les rendent opaques au trajet de la lumière, même sur les dernières zircones dites translucides ce qui réduit un peu leur champ d’application dans les secteurs esthétiques. Elles seront essentiellement usinées et travaillées au laboratoire en CAD/CAM sous forme de plots ou de disques et livrées soit monobloc maquillées ou sous forme de chapes stratifiées avec de la céramique feldspathique. Sans phase vitreuse, elle ne pourront pas être collées par les procédés classique de collage composite, elle devront être assemblées par scellement (cvimar – oxyphosphate) ou à l’aide de colles à pouvoir adhésif propre (Super Bond® – Panavia V5® ) .
L’indication principale de ces céramiques poly cristallines zircones se place dans les secteurs postérieurs, les bridges de petites et grandes étendues à condition de respecter des surfaces de connexion importantes et les secteurs antérieurs lorsque des inlays cores sont nécessaires.

CAS CLINIQUES

Traitement du secteur antérieur par vitrocéramiques : facettes et couronne e.max® ( Ivoclar) réalisées par le Laboratoire LABOCAST

Monsieur G. souhaite qu’on rétablisse son sourire et l’éclaircissant :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Réalisation d’un bridge de 3 éléments en Zircone usiné

Monsieur N. présente une 23 lactéale mobile et disgracieuse, il souhaite rétablir un sourire harmonieux.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliographie 

1.     MAGNE P, BELSER U Restaurations adhésives en céramique sur dents antérieures. Approche biomimétique. Quintessence Internationale 2003

2.     La CFAO au cabinet dentaire, Réalités cliniques, vol.20, décembre 2009

3.     DEJOU J Les céramiques.  Université de Nantes, année 2009/2010, pages 1-28.

4.     ALLARD Y et LAUNOIS C Facettes de céramique collées. Quelle préparation ?  L’information dentaire, année 2013, volume 95, pages 110-132.

5.     KOUBI S-A, BROUILLET J-L et FAUCHER A et TASSERY H Nouveaux concepts en dentisterie esthétique. EMC, odontologie, 23-250-A-12, 2008, médecine buccale, 28-745-M-10, 2008