Introduction
Comme le titre l’indique, cet article s’adresse à tout omnipraticien qui restaure une ou plusieurs dent(s) antérieure(s), quel que soit le moyen : restauration collée directe ou indirecte, prothèse scellée, implanto-portée ou même prothèse amovible.

La réussite d’une restauration antérieure passe évidemment par la teinte mais également par la forme. Ce premier cas (fig. 1) nous montre bien que malgré une teinte adéquate, la forme de la restauration est un élément à part entière du succès du traitement. C’est l’analyse préalable du sourire du patient qui permet au praticien de déterminer la forme idéale de la restauration : que l’on restaure une ou plusieurs dents, il est essentiel d’examiner le sourire du patient dans son ensemble et de ne pas se focaliser uniquement sur les dents à réhabiliter. Par ailleurs, que la restauration soit directe ou indirecte, il est indispensable pour le chirurgien-dentiste de savoir analyser et retoucher la forme puisque c’est lui qui interagit en direct avec le patient.

Si chaque restauration est unique, il existe des critères universels qui nous guident dans la réalisation de nos prothèses. Il n’est pas question dans cet article de faire une leçon théorique d’anatomie dentaire, mais simplement de vous proposer un protocole d’analyse esthétique simple, reproductible et utilisable immédiatement au cabinet.

Points de repères : la position du patient et l’étude de son visage
La plupart des erreurs de forme proviennent du fait que l’analyse esthétique du sourire est réalisée au fauteuil, c’est-à-dire la plupart du temps patient allongé et praticien derrière lui. Notre perception des perspectives lorsque le patient allongé est très différente de celle qu’il aura de lui-même face à un miroir, où de celle que ses proches auront de lui au quotidien.

La position du patient est un point clé de la réussite des restaurations antérieures et il ne faut pas hésiter à redresser son patient pour l’observer debout : on observe les modifications à apporter lorsque le patient est debout et de face, puis on effectue les corrections lorsque le patient est allongé au fauteuil. On alterne ces deux positions autant que nécessaire, et on utilise un crayon à papier pour noter sur les dents les points à corriger et ainsi les retrouver une fois le patient allongé.

Application clinique :
Les figures 2a et 2b montrent deux photographies endo-buccales d’une même patiente, prises à seulement quelques minutes d’intervalle : la première au fauteuil (2a), la seconde debout (2b). On constate aisément que les plans d’occlusions apparaissent différemment et les formes sont perçues de manières différentes selon l’angle de vue.

Une fois le patient en bonne position, l’esthétique du sourire peut s’analyser au travers des lignes de référence horizontales et verticales. Ces lignes vont servir de points de repère et donc être déterminantes pour la composition du sourire.

Le plan sagittal médian est la référence verticale. C’est la ligne verticale du milieu de la face qui court perpendiculairement à la ligne bipupillaire. Idéalement, le milieu inter-incisif coïncide avec cette ligne.

La référence horizontale est la ligne bipupillaire. En cas de divergence importante entre la ligne bipupillaire et le plan d’occlusion, l’horizon est alors pris comme référence. Les lignes définies par les bords libres des incisives maxillaires, les collets, et les commissures constituent généralement un ensemble de lignes parallèles, ce qui crée un équilibre dans le visage.

Application clinique :
Les figures 3a et 3b montrent un cas où les lignes définies par les collets et celle définie par les bords libres fournissent des axes différents. Les bords libres ont donc été alignés sur la ligne bipupillaire puisque celle-ci était pratiquement parallèle à la ligne reliant les collets des canines (figures 3c et 3d).

Composition dentaire : l’analyse du sourire
Plus la dent est distale et moins elle est visible lorsque le patient est de face. Par conséquent, le premier point que l’on doit étudier lorsque l’on restaure une dent antérieure est que la largeur mésio-distale perçue de face diminue de l’incisive centrale à la canine. L’exemple le plus flagrant est celui de la canine maxillaire, qui même si elle présente une largeur mésio-distale supérieure à celle de l’incisive latérale, donnera l’impression d’être moins large lors de l’observation du sourire d’un patient de face. La proportion exacte de cette décroissance changeant énormément d’un cas à l’autre, il existe de grandes variations inter-individus et le plus important est de respecter l’évolution décroissante des diamètres mésio-distaux.

Application clinique :
Même si cela gêne certains patients, il est nécessaire de respecter la prédominance des incisives centrales afin de retrouver un résultat naturel (figures 4a et 4b).

Dans une sourire idéal, le collet de l’incisive latérale doit se situer en-dessous de la ligne reliant les collets de l’incisive centrale et de la canine. Inversement, le bord libre de l’incisive latérale doit se situer au-dessus de la ligne reliant les bords libres de l’incisive centrale et de la canine. Ces lignes doivent idéalement être parallèles et forment une pente remontant en direction distale.

Application clinique :
L’étude de cette répartition avant toute thérapeutique permet notamment de déterminer l’intérêt ou non de l’intérêt d’une plastie gingivale (figure 5).

On observe également que plus la dent est distale, plus le point de contact inter-dentaire est apical et l’angle inter-incisif ouvert.

Application clinique :
Il est important de restaurer cette progression qui permet de recréer un sourire harmonieux. Cela est flagrant sur les patients qui présentent une usure avancée des dents antérieures : les angles inter-incisifs ont presque disparu et on retrouve souvent des points de contacts alignés (figures 6a et 6b).

Une fois que la forme générale des dents est validée grâce à ces différents critères, on s’intéresse à l’inclinaison du grand axe des dents.

Le grand axe se définit comme la droite virtuelle longeant le sommet d’une dent en vue transversale. Il s’étend du collet au bord libre. La façon la plus simple de le mettre en évidence est de frotter délicatement la surface de la dent avec un critérium positionné perpendiculairement. Le grand axe doit être incliné de mésial en distal du bord libre vers le collet. Plus la dent est postérieure et plus l’inclinaison augmente.

Dans le cas où l’on ne restaure qu’une seule dent, on privilégie la symétrie avec la dent contro-latérale plutôt que de rechercher à tout prix une inclinaison du grand axe s’approchant de l’inclinaison théorique.

Le grand axe d’une dent permet également de s’intéresser au parodonte. Le zénith, qui est le point le plus apical du feston gingival, doit être situé en distal de ce grand axe.

Application clinique :
La position de ce grand axe ainsi que celle du zénith gingival influencent la réflexion de la lumière perçue par l’œil et donc l’apparence de la dent. La reproduction de la symétrie de la dent contro-latérale permet d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant (figures 7a et 7b).

Enfin, les lignes de transition représentent les limites des différentes surfaces d’une dent : de face, on observe bien sûr la face vestibulaire mais également une partie des faces mésiale et distale. Une symétrie des ces lignes de transition est souhaitable pour obtenir un résultat esthétique optimal.

Application clinique :
Il ne faut pas hésiter à tracer ces lignes de transitions sur nos restaurations ou nos prothèses afin de déterminer rapidement et facilement les retouches nécessaires (figure 8).

Conclusion
Si ce protocole peut paraître complexe, il ne faut pas oublier que face à notre patient, on ne part pas d’une page blanche mais d’un sourire préexistant, qu’il soit naturel ou prothétique. Lorsqu’on réalise des réhabilitations indirectes, les étapes d’essayage sont là pour analyser et retoucher les formes et obtenir l’aval du patient. Les montages en cire ou les wax-up réalisés par les prothésistes à partir de nos premières indications seront retouchés directement au fauteuil.

Bien sûr, le patient reste maître des décisions en matière d’esthétique : ces règles de base nous permettent d’harmoniser la composition dentaire mais surtout de dialoguer avec le patient. Il faut être capable d’orienter son choix en fonction de notre expérience et de notre savoir, mais surtout être à l’écoute.

Références
1. Fradeani M, Liger F, Perelmuter S. Analyse esthétique: une approche systématique du traitement prothétique. Paris; Berlin; Chicago: Quintessence international; 2007.
2. Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en céramique sur dents antérieures: approche biomimétique. Paris: Quintessence International; 2003.

Merci au laboratoire Bioceramic pour sa participation.

Cas de Pro Arch dans le cadre d’une mise en charge précoce avec pose d’une prothèse d’usage à 3 jours grâce au laboratoire Fréderic RUOCCO.

Photo 1 : Consultation d’une patiente de 66 ans suite à un appareil qui ne tient plus.

Photo 2 : Etat initial : parodontite terminale à la mandibule et appareil complet au maxillaire.

Photo 3 : Cette photo sans son appareil complet met bien en évidence la perte de dimension verticale.

Photo 4 : Confirmation de la perte de DVO par l’indice de Willis.

Photo 5 : Utilisation la plaque de Fox afin de régler l’occlusion parallèlement au plan de Camper et à la ligne bipupillaire.

Photo 6 : Prise d’un arc facial.

Photo 7 : Utilisation d’un silicone d’occlusion avec la maquette d’occlusion.

Photo 8 : Cire d’occlusion mandibulaire + silicone d’occlusion + maquette du haut : le tout est envoyé au prothésiste.

Photo 9 : Le prothésiste va réaliser une gouttière que je vais clipser sur les dents existantes à la mandibule, délivrant ainsi une courbe idéale à la mandibule.

Photo 10 : À ce stade, nous allons prendre l’empreinte du haut du bas ainsi qu’un silicone d’occlusion afin de préparer notre mise en charge précoce.

Photo 11 : Planification de la pose de 4 implants Tissue Level de chez STRAUMANN sur le logiciel VATECH.

Photo 12 : Vue occlusale préopératoire.

Photo 13 : Ostéoplastie crestale.

Photo 14 : Guide chirurgical en place.

Photo 15 : Utilisation de jauge de parallélisme en vue occlusale.

Photo 16 : Les mêmes jauges de parallélisme en vue frontale.

Photo 17 : Les 2 premiers implants en position 32 et 42.

Photo 18 : Les 4 implants posés : 2 droits et 2 inclinés et l’émergence de leur axe visible grâce aux porte-implants Loxim.

Photo 19 : Comblement des alvéoles avec matériau synthétique EASYGRAFT.

Photo 20 : Suture en 5.0 Mono fil autour des transferts d’implants.

Photo 21 : Solidarisation des transferts à l’aide d’un fil dentaire.

Photo 22 : Ensuite relié avec de la résine auto polymérisante.

Photo 23 : Utilisation d’un silicone Zermack HYDRORISE sans Light.

Photo 24 : Porte empreinte en bouche et ses 4 vis de transferts.

Photo 25 : Piliers de cicatrisation en bouche.

Photo 26 : Essayage d’une gouttière combinant l’enregistrement d’occlusion et la position des piliers de cicatrisation.

Photo 27 : Application d’un silicone d’occlusion sur et dans l’intrados de cette gouttière.

Photo 28 : L’ensemble silicone d’occlusion + gouttière d’enregistrement de l’occlusion + empreinte au silicone est envoyé au laboratoire.

Photo 29 : Utilisation d’une coupole afin de simuler un plan idéal et positionner les six dents antérieures sur une barre coulée puis ensuite collée sur des Variobases.

Photo 30 : Visualisation des Variosbase collés sur la barre réalisée en 48 heures.

Photo 31: À J+2 postopératoire, la patiente présente une cicatrisation optimale autour des piliers de cicatrisation.

Photo 32 : Essayage esthétique, validation de l’occlusion et de la bonne adaptation de la barre sur les implants.

Photo 33 : Le laboratoire réalise la finition du bridge complet transvissé résine en utilisant des coupoles afin d’obtenir une courbe idéale dans le plan de Wilson et de Spee.

Photo 34 : Livraison de la prothèse à J+3 par le prothésiste.

Photo 35 : Pose de la prothèse.

Photo 36 : Vérification de cette nouvelle DVO grâce à l’indice de Willis.

Photo 37 : Résultat final.

Photo 38 : Radio panoramique de contrôle.

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Pour aller plus loin, rejoignez Matthieu Collin les 4 et 5 juin 2020 à La Ciotat pour deux journées autour du thème : Réhabilitation implantaire de l’édenté : Concept du Pro Arch.

1. Introduction
Les indications pour les restaurations composites directes ont, au cours des dernières années, enregistré une augmentation constante grâce aux améliorations techniques apportées aux matériaux composites et aux systèmes adhésifs correspondants, mais en même temps à l’optimisation des protocoles de traitement [1 à 13]. Les restaurations composites directes ont de nos jours la préférence de nombreux chirurgiens-dentistes pour combler également les cavités importantes dans les molaires et les prémolaires avec appui occlusal [9, 14 à 17]. De plus en plus, les restaurations préservant la substance en présence de défects avec implication des cuspides s’imposent comme alternative aux onlays et couronnes partielles indirects [2, 9, 18 à 29]. La reconstitution d’une seule ou de plusieurs cuspides avec des matériaux composites directs ne pose désormais plus aucun problème d’un point de vue de la science des matériaux et repose sur des bases scientifiques confirmées [30]. Ajoutée à la restauration de l’isthme occlusal et des surfaces proximales d’un défect, une reconstitution intra-buccale, avec matériau composite, d’une ou de plusieurs cuspides complètes signifie pour le praticien un surplus de travail considérable dans la fabrication additive. Elle requiert en outre de l’entraînement et implique généralement aussi une phase de dégrossissage nettement plus longue, car la hauteur des cuspides modelées directement en bouche ne convient presque jamais d’emblée et doit généralement être d’abord retouchée afin d’obtenir une occlusion statique et dynamique correcte. C’est pourquoi, les restaurations indirectes restent une solution pertinente pour le traitement d’une très grande cavité nécessitant la reconstitution de plusieurs cuspides ; mais elles exigent souvent une perte supplémentaire de la substance dentaire dure [9]. Des examens cliniques réalisés sur des restaurations composites dans la zone latérale avec reconstitution des cuspides ont prouvé une performance clinique d’acceptable à très bonne et qualifient donc ce mode de traitement appliqué dans certains cas cliniques sélectionnés comme alternative justifiée aux restaurations indirectes [15, 31 à 34].

Les matériaux composites photopolymérisables sont généralement, en raison de leurs propriétés polymérisantes et de leur profondeur de durcissement limitée, mis en place par étape de 2 mm d’épaisseur maxi. avec la technique de stratification. Chaque incrément est polymérisé séparément, avec des temps d’exposition compris entre 10 et 40 s selon l’intensité lumineuse de la lampe et la teinte et/ou le degré de translucidité de la pâte composite [35]. Des couches plus épaisses fournissaient, avec les matériaux disponibles jusqu’à récemment, une polymérisation insuffisante du composite et, par suite, des propriétés mécaniques et biologiques moins bonnes [36 à 38].

La mise en place du matériau composite par couches de 2 mm d’épaisseur peut, surtout pour des cavités importantes des molaires ou prémolaires, être très chronophage et nécessiter une technique précise [30]. C’est pourquoi de nombreux chirurgiens-dentistes souhaitent disposer d’une alternative à cette technique multicouches complexe afin de pouvoir mettre en œuvre les matériaux composites de manière plus rapide et donc plus économique avec, en même temps, une meilleure sécurité d’application [39 à 42]. C’est dans ce but que furent mis au point ces dernières années les composites dits « bulk fill » qui rendent plus rapide l’obturation de la cavité par une technique d’application simplifiée avec des couches de 4 à 5 mm, des temps de durcissement par couche de 10 à 20 secondes avec une lampe de polymérisation d’une intensité lumineuse élevée [35, 40, 43 à 46].

Les composites « bulk fill » sont habituellement proposés en deux versions, chacune nécessitant une technique d’application différente :

1. Les matériaux composites « bulk fill » fluides de faible viscosité, qui s’écoulent bien au niveau du fond et des parois de la cavité et humidifient l’angle et les arêtes intérieurs des préparations. Ces matériaux composites « bulk fill » fluides doivent être protégés en surface par une couche de revêtement supplémentaire (2 mm d’épaisseur) de matériau composite hybride conventionnel compatible avec la zone latérale [30, 47, 48], leur teneur en charges réduite et la relative grosseur des charges étant optimisées pour un faible stress à la polymérisation. Toutefois, leurs propriétés mécaniques et esthétiques sont inférieures à celles des composites hybrides traditionnels, avec, par exemple, un module d’élasticité moindre, une sensibilité à l’abrasion supérieure, une plus forte rugosité des surfaces et une moins bonne aptitude au polissage [35, 49 à 53]. Par ailleurs, la couche de revêtement sert à réaliser les contours occlusaux fonctionnels, ce qui serait à peine possible, ou seulement difficilement possible avec un produit de consistance fluide.

2. Les matériaux composites « bulk fill » modelables visqueux, de viscosité normale à élevée, qui peuvent aller jusqu’à la surface occlusale et ne nécessitent pas de couche de revêtement protectrice, et donc pas de matériau composite supplémentaire.

Les profondeurs de durcissement étant optimisées pour les deux types de viscosité des composites « bulk fill », les couches peuvent avoir une épaisseur de 4 à 5 mm. Par conséquent, dans une profondeur de cavité correspondant au plus à la profondeur de durcissement du matériau, les produits de forte viscosité peuvent être utilisés avec une technique monocouche. En présence de défects plus profonds, ou si l’on utilise des produits fluides, il faut toujours prévoir une méthode en deux phases avec une couche de matériau composite supplémentaire.

Le matériau composite « bulk fill » thermovisqueux VisCalor bulk (VOCO, Cuxhaven) permet une nouvelle approche. La consistance de ce matériau composite à viscosité élevée à température ambiante et corporelle, devient fluide grâce au réchauffement dans un réchauffeur à composites ou un distributeur spécial doté d’une fonction de chauffage jusqu’à 68 °C ou 65 °C (thermo-viscous-technology). Pendant la phase chaude, le matériau s’écoule de manière optimale au niveau des parois cavitaires, même dans les recoins et les zones de contre-dépouille, ce qui facilite l’application du matériau d’obturation dans le défect dentaire. Au contact de la dent, VisCalor bulk atteint très rapidement la température corporelle, et redevient hautement visqueux et donc modelable. Le matériau marie par conséquent la coulabilité d’un matériau composite fluide pendant l’application à l’aptitude au modelage d’un matériau composite foulable. Étant donné que l’ensemble de la cavité peut être obturé avec le même matériau, cela permet également un gain de temps par rapport aux systèmes combinés composés de matériaux composites fluides et modelables. VisCalor bulk peut être mis en oeuvre par couches d’une épaisseur maximale de 4 mm et est proposé en 4 teintes (teinte universelle, A1, A2, A3). Il présente une rétraction à la polymérisation de 1,44 % vol. avec un faible stress de rétraction (4,6 MPa). Le matériau est très solide avec une résistance à la flexion de 164 MPa et, grâce à une absorption d’eau minime, assure une bonne stabilité de teinte et des propriétés mécaniques robustes. La compule d’application est munie d’une canule fine et flexible qui permet d’appliquer directement le matériau composite thermovisqueux, même dans les zones difficilement accessibles et étroites de la cavité.

2. Cas clinique
Une patiente âgée de 50 ans s’est présentée à notre cabinet en vue du remplacement de l’obturation composite en place dans la dent 46. L’absence de contacts avec les dents adjacentes côté distal entraînait régulièrement une agglutination de la nourriture dans l’espace interdentaire avec la deuxième molaire (ill. 1).

La dent a réagi immédiatement à l’épreuve du froid et le test de percussion n’a révélé aucune anomalie. Après avoir été informée par nos soins sur les différentes possibilités de traitement et leurs coûts, la patiente a opté pour une obturation plastique avec le matériau composite « bulk fill » thermovisqueux VisCalor bulk (VOCO GmbH, Cuxhaven) en technique « bulk fill ».

Le traitement a tout d’abord consisté à éliminer entièrement les dépôts externes sur la dent concernée au moyen d’une pâte prophylactique exempte de fluor et d’une cupule en caoutchouc. Ensuite, nous avons recherché la teinte appropriée pour le matériau composite sur la dent encore humide. Nous avons alors éliminé avec précaution l’ancien composite de la dent après administration d’une anesthésie locale. Après excavation, nous avons terminé la préparation avec un outil diamanté à grains fins. Au niveau du caisson distal, la délimitation du défect était nettement sous-gingivale, la cuspide disto-linguale manquait et devait donc être entièrement reconstituée avec du matériau composite (ill. 2). Comme l’obturation composite dans la dent 47 présentait un gonflement non physiologique, ses contours ont été rétablis au niveau de la surface mésiale (ill. 2). La zone de traitement a ensuite été isolée par la mise en place d’une digue positionnée au moyen de la technique à perforation allongée dans la région proximale distale de la dent à traiter (ill. 3).

Puis la cavité a été délimitée à l’aide d’une matrice métallique circulaire (ill. 4) qui a été stabilisée dans la zone distale avec un matériau provisoire photopolymérisable (Clip, VOCO, Cuxhaven) (ill. 5).

Nous avons renoncé à utiliser une clavette distale, car cela risquait de disloquer la matrice lors de la mise en place sur le fond de la cavité.

Nous avons choisi l’adhésif universel Futurabond M+ (VOCO GmbH, Cuxhaven) pour le traitement préparatoire adhésif de la substance dentaire dure. Futurabond M+ est un adhésif universel monoflacon moderne, compatible avec toutes les techniques de conditionnement courantes et toutes les stratégies adhésives actuellement pratiquées (adhésif « multimode »), à savoir l’automordançage sans acide phosphorique et les deux techniques de conditionnement par mordançage et rinçage à base d’acide phosphorique (mordançage sélectif ou traitement préparatoire complet par mordançage total de l’émail et de la dentine à l’acide phosphorique). On obtient aussi avec ces adhésifs universels un excellent conditionnement à l’acide phosphorique de l’émail (mordançage sélectif) avec une meilleure liaison [54 à 56]. Contrairement aux adhésifs automordançants classiques, les nouveaux adhésifs universels sont insensibles à un mordançage de la dentine à l’acide phosphorique [57 à 61]. Ces adhésifs universels permettent de varier rapidement et à tout moment le protocole d’application en fonction des impératifs intra-buccaux sans devoir changer d’agent de pontage, ce qui réduit la sensibilité à la technique de mise en oeuvre et donne donc au praticien la liberté nécessaire pour réagir en souplesse aux différentes situations cliniques (p. ex. dentine à proximité de la pulpe, risque de saignement de la gencive proche, etc.).

Dans le cas présent, nous avons eu recours au traitement préparatoire par mordançage total à l’acide phosphorique de l’émail et de la dentine. Nous avons pour cela déposé tout autour sur les bords de l’émail de l’acide phosphorique à 35 % (Vococid, VOCO GmbH, Cuxhaven) que nous avons laissé agir pendant 15 s. Nous avons ensuite recouvert l’ensemble de la dentine de la cavité avec du gel de mordançage (total etch) (ill. 5). Après avoir laissé agir encore 15 s, nous avons vaporisé généreusement pendant 20 s de l’eau sous pression pour éliminer l’acide et les composants qu’il avait détachés de la substance dentaire dure en soufflant ensuite avec précaution l’eau excédentaire de la cavité avec de l’air comprimé (ill. 6).

L’illustration 7 montre l’application sur l’émail et la dentine d’une bonne quantité d’agent de pontage universel Futurabond M+ à l’aide d’un micro-applicateur.

Nous avons soigneusement massé l’adhésif pendant 20 s avec l’applicateur pour le faire pénétrer dans la substance dentaire dure. Ensuite, nous avons prudemment soufflé le solvant avec de l’air comprimé sec et sans huile, puis polymérisé l’agent de pontage avec une lampe pendant 10 s (ill. 8). Il en a résulté une surface de cavité brillante entièrement mouillée de manière homogène par l’adhésif (ill. 9).

La brillance doit être contrôlée avec soin avant la mise en place du matériau de restauration, la présence de zones d’aspect mat dans les cavités indiquant une quantité d’adhésif insuffisante. Dans le pire des cas, cela pourrait entraîner une moindre adhérence de l’obturation sur ces zones. De plus, cela pourrait compromettre le scellement optimal des zones touchées de la dentine. Un scellement insuffisant de certaines parties de la dentine peut entraîner sur les dents vitales des hypersensibilités postopératoires persistantes. Cependant, cette complication, qui a souvent pour conséquence le remplacement d’une restauration nouvellement posée, peut être évitée dans la plupart des cas par un protocole d’adhésion minutieux. Par conséquent, si des zones d’aspect mat non recouvertes d’adhésif sont décelées lors du contrôle visuel, il convient de corriger ces endroits en appliquant de nouveau de manière sélective de l’agent de pontage afin d’optimiser la couche adhésive.

Le matériau composite thermovisqueux VisCalor bulk (VOCO, Cuxhaven) porté à 68 °C dans un réchauffeur à composites (Caps Warmer, VOCO, Cuxhaven) (ill. 10 et 11) a d’abord été appliqué en faible quantité uniquement dans la région du fond de la cavité distal (ill. 12).

La canule fine et flexible de la compule de VisCalor bulk facilite une application directe, même dans les zones difficilement accessibles et étroites de la cavité (ill. 11). Un instrument manuel spécial (Easy Contact Point, Helmut Zepf Medizintechnik GmbH, Seitingen-Oberflacht) servant à établir un contact étroit avec les dents adjacentes a été utilisé dans la masse composite pas encore polymérisée (ill. 13).

Nous avons donné à la matrice, dans la zone de contact, la forme voulue en exerçant contre la dent adjacente une forte pression contrôlée avec la pointe de travail fourchue de l’instrument, et la dent ainsi que la dent adjacente ont été très légèrement déviées de leur position de repos, comme pour l’utilisation d’une clavette en bois, afin de compenser l’épaisseur de la matrice. Nous avons modelé en même temps une barre composite cervicale, qui stabilise la matrice dans cette position prétendue contre la dent adjacente et garantit ainsi un contact étroit avec les dents adjacentes (ill. 15) après photopolymérisation du matériau d’obturation pendant 20 s (intensité lumineuse ≥ 1 000 mW/cm²) (ill. 14), l’instrument restant dans la cavité pendant la photopolymérisation.

Nous avons ensuite complètement rempli le reste du volume de la cavité avec la couche suivante de VisCalor bulk (épaisseur de couche maximale : 4 mm) en technique « bulk fill » (ill. 16) et modelé les contours externes de la cuspide disto-linguale manquante (ill. 17). Cette couche a également été photopolymérisée pendant 20 s. Avec avoir retiré la matrice métallique, nous avons vérifié que la restauration ne présentait aucune imperfection, puis de nouveau polymérisé pendant 10 s à partir des côtés mésio-buccal, mésio-lingual, disto-buccal et disto-lingual.

Nous avons, après avoir retiré la digue, dégrossi soigneusement la restauration composite directe « bulk fill » avec reconstitution des cuspides avec des instruments rotatifs (en occlusal) et des mini-disques abrasifs (en proximal), puis ajusté l’occlusion au niveau statique et dynamique. Les polissoirs en silicone imprégnés de poudre de diamant (Dimanto, VOCO GmbH, Cuxhaven) ont donné à la restauration une surface lisse et brillante. L’illustration 18 montre la restauration composite directe avec reconstitution des cuspides achevée qui rétablit la forme originale de la dent avec une anatomie fonctionnelle de la surface de mastication, un contact proximal physiologique et un aspect esthétique acceptable. Pour finir, nous avons appliqué un vernis au fluorure (Bifluorid 12, VOCO GmbH, Cuxhaven) sur les dents à l’aide d’une boulette en mousse.

3. Conclusions
Les matériaux d’obturation directs à base de composites ne cesseront de gagner en importance à l’avenir. Ces restaurations permanentes de haute qualité pour la zone latérale soumise aux contraintes de la mastication sont basées sur des données scientifiques fondées, et leur fiabilité est documentée dans des publications spécialisées [11, 62 à 68]. Conformément à la nouvelle directive allemande S1 de l’association allemande de dentisterie conservatrice (DGZ) et de la société allemande d’odontologie, de médecine orale et de stomatologie (DGZMK) relative aux restaurations composites dans la zone latérale datant de l’année 2016 (n° de registre des sociétés scientifiques et médicales allemandes (AWMF) : 083–028), ces restaurations peuvent être utilisées selon les données actuelles pour traiter avec succès des cavités des classes I et II dans la zone latérale [30].

Les résultats de travaux comparatifs d’envergure ont montré que, statistiquement, le taux annuel de perte d’obturations composites dans la zone latérale (2,2 %) ne s’écarte pas de celui des obturations en amalgame (3,0 %) [64]. On utilise désormais de plus en plus les restaurations composites directes également en présence de défects avec reconstitution des cuspides, car elles s’avèrent être une véritable alternative aux restaurations indirectes dans certains cas cliniques sélectionnés [15, 31 à 34]. La pression économique croissante au sein des services de santé publique exige pour la zone latérale, en plus des restaurations haut de gamme chronophages, également des soins de base plus simples, plus rapides et, ainsi, moins coûteux. On trouve pour cela depuis quelque temps sur le marché des matériaux composites « bulk fill » apportant des profondeurs de durcissement optimisées qui permettent de poser des obturations latérales acceptables au niveau clinique et esthétique à l’aide d’une procédure plus économique qu’avec les composites hybrides conventionnels en technique de stratification de 2 mm [69, 70]. Outre les composites « bulk fill » ordinaires, l’équipe dentaire dispose désormais dans le domaine des produits adhésifs plastiques dotés d’une importante profondeur de durcissement, d’une variante dont le comportement viscoélastique est contrôlé thermiquement.

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BIBLIOGRAPHIE
Accédez à la bibliographie complète du cas clinique en cliquant ici.

Ce cas clinique est proposé par VOCO.

Reconstitution naturelle du bord incisif avec matériau d’obturation biocompatible après un traumatisme.

Les lésions des dents antérieures maxillaires sont fréquentes chez les enfants et les adolescents. Avec un peu de chance, elles ne causent la perte que d’une partie de la substance dure. J’expose ici à l’aide d’un exemple concret une technique spéciale qui permet de reconstituer fidèlement la forme et la teinte de la dent. J’utilise pour cela un matériau d’obturation à base de céramique sans monomères classiques.

Presque un enfant ou adolescent sur trois doit être traité un jour ou l’autre à la suite d’un traumatisme des dents définitives, le plus souvent dans la zone antérieure maxillaire (1). C’est pourquoi il vaut mieux être bien préparé, par exemple avec la liste de contrôle correspondante (2) émise par la société allemande d’odontologie, de médecine orale et de stomatologie (DGZMK), et un concept confirmé (3). Après l’anamnèse liée à l’accident, les os et les tissus mous sont toujours examinés rigoureusement avec, si possible, une radiographie à l’appui.
En présence d’une fracture coronaire sans complications et sans atteinte pulpaire, il convient de recouvrir tout d’abord la dentine pour éviter des infections endodontiques. Les nécroses pulpaires ne surviennent que dans 6% des cas au maximum (4).

Si le fragment fracturé qui permettrait une refixation adhésive a été perdu, le praticien peut reconstituer la dent rapidement avec un matériau plastique. Les restaurations indirectes sont également possibles, de préférence avec des facettes prothétiques ou des couronnes partielles en céramique (4). Il est recommandé de vérifier la vitalité de la dent au moins une fois au cours de l’année qui suit le traumatisme.

La technique directe avec des matériaux composites est généralement indiquée chez les enfants. Il n’est pas invraisemblable qu’un nouvel accident survienne, par ailleurs les restaurations indirectes exigent plus de temps et les travaux de laboratoire qu’elles impliquent les rendent plus coûteuses.

Technique de reconstitution avec le matériau d’obturation ORMOCER®
Comme pour toutes les reconstructions dentaires, l’aspect esthétique dépend de la forme et de la teinte, même en technique directe. Les reconstitutions ne peuvent sembler naturelles que si ces deux caractéristiques sont reproduites avec une fidélité parfaite. Des techniques de matrice appropriées permettent d’obtenir la forme voulue. Je les ai décrites en détail dans un manuel spécialisé (5) rédigé avec l’auteur de cette méthode, le Dr Burkhard Hugo (†), professeur à l’université de Würzburg. Le principe consiste à reproduire avec la plus grande exactitude possible l’anatomie de la dent à l’aide d’une matrice.

Il faut pour cela former sa surface proximale avec un composite temporaire. Le matériau définitif peut, une fois le composite durci, être appliqué par couche dans le moule négatif. Si nécessaire, une « paroi arrière » est en outre créée côté palatin ou lingual en masse émail, par exemple par stratification contre une clé en silicone. Le rapport du cas clinique exposé ici décrit la procédure détaillée et les outils utilisés.

Rapport de cas
Un garçon de 8 ans et demi avait buté avec les dents contre une balustrade à l’école en jouant au loup. Il s’était retourné en courant et n’avait pas vu l’obstacle. Sa mère nous l’avait amené le jour même à notre cabinet. La bonne nouvelle était que les tissus adjacents, y compris la pulpe, étaient restés intacts et que la dent 11 touchée présentait une réaction vitale (Ill. 1 et 2). La mauvaise nouvelle, en revanche : le fragment était perdu et ne pouvait servir pour la restauration.

En gérant le temps au mieux (traitement en fin des heures d’ouverture et au-delà), nous avons pu reconstruire la dent dans cette seule séance. Nous avons commencé par déterminer la teinte de la dentine à l’état humide. Nous avons pour cela tenu simultanément sur la zone cervicale de la dent voisine deux teintes similaires du teintier du matériau d’obturation ORMOCER nanohybride (Admira Fusion, VOCO) que nous allions utiliser (6). La dentine devant encore être recouverte de masse émail (référence : bord incisif), il fallait prendre une teinte plus foncée.

Le défect entier se trouvant sur la zone supragingivale, il n’était pas nécessaire d’utiliser une digue. Nous avons eu recours, à la place, à un écarteur pour lèvres, joues et langue (Arcflex, FGM). Nous avons, sous anesthésie locale, recouvert la partie centrale de la dentine dénudée avec du silicate de calcium photopolymérisable modifié à la résine (TheraCal LC, Bisco) et chanfreiné l’émail sur une largeur d’environ 0,5 mm (Ill. 3). Nous avons ensuite fixé avec une mince clavette en bois (Dr. Barman’s Anatomical Wedges) un morceau de matrice transparent en position verticale dans l’espace proximal (Ill. 3).

La matrice comme moule négatif
Avant de mordancer l’émail avec de l’acide phosphorique à 36 %, nous avons sécurisé la matrice dans une position anatomique propice avec un composite temporaire fluide (Clip Flow, VOCO, Ill. 4). Avec cette modification de la méthode Hugo, on injecte le produit, qui s’étale sans pression, à l’aide d’une canule fine contre la matrice dans la zone proximale. Ce faisant, on presse légèrement la matrice côté palatin et vestibulaire contre la dent à réparer en procédant soit à la main soit avec une spatule, et on durcit le produit fluide immédiatement. La photo 5 montre l’étendue incisale de la lésion.

Après application et durcissement de l’adhésif universel (Futurabond U, VOCO) (Ill. 6), nous avons modelé couche par couche le noyau de dentine avec deux teintes différentes du matériau d’obturation définitif (Admira Fusion). Nous avons pour cela commencé par appliquer une couche de masse dentinaire de teinte A3, puis une couche de teinte A2 en les imbriquant et en les photopolymérisant ensuite (Ill. 7) (7). Pour éviter que la restauration ne présente un bord teinté, nous avons étalé le produit en direction cervicale au-delà du biseautage.

Pour finir, nous avons appliqué une dernière couche de masse émail (incisive) à l’aide une mince spatule de modelage légèrement élastique (Composite 4, American Eagle Instruments, Ill. 8). L’important ici est de ne pas utiliser plus de produit que nécessaire. Une fois la dernière couche polymérisée (Ill. 9) et la matrice retirée (Ill. 10), la reconstitution présente déjà une forme quasiment naturelle, y compris les transitions au niveau des bords incisifs (Ill. 11). Le dégrossissage réussit ainsi beaucoup plus rapidement que si l’on a réalisé des contours exagérés.

Cette méthode permet en outre de reconstituer des surfaces de contact régulières et supprime pratiquement les excédents de produit au niveau cervical. Le jeune patient était satisfait du résultat final, même de la couleur, mais sa mère encore plus (Ill. 12).

Discussion
Les traumatismes, notamment des dents antérieures du maxillaire, sont un phénomène courant  dans les cabinets dentaires. Lorsque, comme dans le cas décrit ici, il n’y a pas de complications, ni sous forme de lésions osseuses ou des tissus mous ni de fractures radiculaires, il est possible de restaurer rapidement les défects coronaires avec un matériau composite direct. Pour réussir une restauration, il faut, tout comme pour les lésions carieuses, reconstituer fidèlement la teinte et la couleur de la dent.

Ces deux impératifs, en fonction des caractéristiques dentaires individuelles, peuvent relever du défi pour le praticien. Dans le cas présent, le résultat recherché a été obtenu grâce à une technique de matrice mise au point par le Dr Hugo, puis modifiée, et associée à un procédé de stratification relativement simple (5, 8). La modification apportée à la technique du Dr. Hugo consiste à utiliser un composite temporaire injectable et non modelable, contrairement aux produits temporaires plus visqueux (par ex. Clip, VOCO).

Ce procédé a pu s’appliquer au patient présenté ici grâce à une bonne adaptation dès la phase de la matrice et parce qu’il n’a pas été nécessaire d’exercer en plus une pression pour obtenir la forme morphologique correcte. La matrice épousait étroitement la zone cervicale et permettait de reconstituer la substance perdue parallèlement à la surface proximale de la dent voisine.
C’est pour la même raison que nous n’avons pas eu besoin de placer une clé en silicone pour un coffrage palatin. Il est aussi possible, si l’on veut, de confectionner un modèle grandeur nature direct en bouche ou bien d’essayer, par exemple, d’utiliser un modèle orthodontique pour une clé en silicone.

Matériau d’obturation biocompatible
Nous avons pu, par stratification de deux teintes de dentine et une teinte d’émail, remplacer la substance manquante en reproduisant en outre une teinte fidèle à l’original. Le composite ORMOCER nanohybride Admira Fusion ne contient pas de monomères allergènes connus comme l’HEMA ou le Bis-GMA. Au contraire, aussi bien la matrice que les charges de verre sont à base d’oxyde de silicium, conférant au produit une meilleur biocompatibilité que d’autres matériaux. Et comme il se comporte pour le reste comme les composites nanohybrides conventionnels de grande qualité, avec en outre une rétraction extrêmement faible, Admira
Fusion est toujours utilisé comme produit de premier choix dans mon cabinet.

Conclusion
Le résultat obtenu avec la technique décrite ici redonna un sourire détendu au jeune garçon après l’immense choc de la dent cassée. Mais le visage de la mère, qui ne pensait pas que le traitement puisse donner un résultat si rapide et si esthétique, rayonnait encore plus.

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Coller sereinement, c’est la recherche de tout praticien. Or, la mise en place du champ opératoire, l’isolation de la zone de travail, le choix des matériaux et la gestion des excès, sont autant de points susceptibles de complexifier une séance de soins. Voici quelques trucs et astuces qui peuvent rendre des services au quotidien.

1. Mettre un cordonnet avant la mise en place de la digue :
Dans le cas de limites proches du niveau gingival, l’ouverture sulculaire va permettre une rétraction verticale et un meilleur accès pour positionner le clamp.

2. Isoler les dents proximales :
Mettre du téflon ou utiliser le séparateur SEP du Superbond. Cela permet d’éviter que l’adhésif et le composite ne viennent coller sur les dents voisines. Le téflon créera aussi une protection lors du conditionnement des surfaces (sablage et mordançage).

3. Utiliser un fil dentaire téflonné pour les ligatures :
La colle n’adhère pas au téflon et le retrait des excès de colle est plus facile.

 

4. Chauffer le silane/ primer céramique :
Permet une meilleure activation de ce dernier. Elle peut se faire de 3 façons : avec un sèche-cheveux, en photoplymérisant (dégagement de chaleur de la lampe) ou dans un réchauffeur de composite.

5. Sabler les surfaces :
L’alumine 50 microns va permettre de nettoyer les surfaces dentaires, de réactiver l’adhésif utilisé pour le scellement dentinaire immédiat et d’augmenter le clavetage micro mécanique.

6. Si le collage se fait avec un composite de restauration :
Il faut choisir un composite correspondant à la teinte dentine et/ou celui utilisé pour restaurer la base dentaire. Si la restauration profonde (exemple : une endocouronne), il est préférable de choisir un composite à prise dual pour augmenter le taux de polymérisation.

7. Retirer les excès de composite/ colle au pinceau imbibé de primer :
Permet de laisser un joint propre et lisse, évite l’arrachement de la colle et les joints concaves.

8. Utiliser un try-in translucide comme barrière à l’oxygène :
Pour polymériser la couche d’inhibition de surface. Un gel de glycérine sera aussi indiqué.

9. Utiliser des scies de stripping :
Pour retirer les excès de colle et polir les joints.

10. Utiliser un coin interdentaire en plastique :
Pour limiter les fusées de composite en interproximal.

Un patient âgé de 50 ans sans pathologie particulière se présente dans notre cabinet pour un contrôle périodique ; la radio révèle une lésion carieuse en distal de la 45.

Le cas étudié montre étape par étape la restauration directe en composite avec le kit myQuickmat Forte de Polydentia.

 

 

 

 

Le positionnement correct de la matrice sectorielle LumiContrast est essentiel pour le succès de la restauration des parois proximales ; l’image de gauche (x) montre le positionnement incorrect de la bande matricielle ; pour une restauration optimale du point de contact, la bande matricielle doit dépasser la paroi proximale comme montré sur l’image à droite (v).

 

 

 

 

Conclusion de la restauration de classe II de la deuxième prémolaire

Le kit myQuickmat Forte de Polydentia est un système très efficace pour les restaurations postérieures de classe II.

Le kit myQuickmat Forte fournit un anneau puissant qui garantit une séparation efficace des dents. Les extrémités de myRing Forte enveloppent la matrice tout en douceur. En combinaison avec le coin myWedge, elles permettent une adaptation parfaite de la matrice et des conditions idéales pour une restauration fidèle du point de contact.

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Giuseppe Chiodera est diplômé de médecine dentaire de l’université de Brescia. En 2004, une bourse du Kings College, Université de Londres, lui est accordée.

Membre de Style Italiano, Giuseppe Chiodera dirige depuis 2006 un cabinet privé en Italie spécialisé en odontologie conservatrice et endodontie.

Giuseppe Chiodera rédige aussi de nombreux articles pour des revues nationales et internationales et enseigne dans plusieurs universités.

Cet article vous est proposé par Polydentia.

Introduction

Il ne fait plus aucun doute que les composites sont les matériaux les plus polyvalents pour l’application dans l’odontologie. Grâce à une grande variété de possibilités en termes d’indication et à leurs excellentes propriétés physiques, ces matériaux occupent une place privilégiée dans le travail clinique quotidien.

Cependant, afin d’éviter les échecs, il convient de prendre en compte certaines particularités lors de l’utilisation de matériaux composites et de l’application de la technique adhésive. La réalisation de restaurations de grande qualité à base de matériaux composites requiert une formation théorique et pratique intensive de la part du chirurgien-dentiste.

Les matériaux composites sont des polymères dont les molécules se rapprochent au début du processus de durcissement, ce qui entraîne une réduction de leur volume. Si une cavité est remplie avec un volume trop élevé de matériau qui se rétracte lors du passage de l’état mou à l’état dur, il y a un risque de formation de fissures à la jonction entre la dent et l’obturation et de fêlures dans la substance dentaire et dans le matériau d’obturation.

Ces dernières années, un nouveau concept d’obturation dans la zone latérale a vu le jour, et un nouveau groupe de matériaux ont été mis au point afin d’éviter ces risques et de simplifier les techniques adhésives. Ces matériaux appelés composites « bulk fill » qui permettent l’application de couches d’une épaisseur de 4 à 5 mm présentent un durcissement fiable ainsi qu’une faible rétraction à la polymérisation. Cela réduit le risque d’erreurs d’application tout en raccourcissant le temps de traitement pour la pose des obturations.

Nous présentons ci-après une série d’étapes cliniques pour l’obturation dans la zone latérale avec le matériau d’obturation nanohybride ORMOCER^® Admira Fusion x-tra de VOCO.

Description du cas clinique

Une patiente s’est présentée au cabinet afin de faire évaluer l’état de santé de sa dentition. Les examens cliniques et radiologiques ont révélé un défect carieux avec carie active au niveau de la dent 15 (Ill. 1). La patiente souhaitait une restauration de la dent carieuse et, pour des raisons esthétiques, se montrait intéressée par le remplacement de l’obturation en amalgame au niveau de la dent 16.

Après avoir mis le site entièrement à sec et éliminé complètement le tissu carieux au niveau de la dent 15, nous avons obtenu une cavité étendue et profonde à proximité de la pulpe, avec une couche de dentine résiduelle très mince au fond de la cavité (Ill. 2 et 3).

Pour la procédure de traitement, nous avons opté pour une couverture indirecte de la pulpe avec un revêtement en hydroxyde de calcium du fond de la cavité, recouvert d’une couche de ciment verre ionomère IonoStar Molar de VOCO (Ill. 4 et 5). La dent 16 a également été préparée.

Nous avons commencé par obturer la dent 15. Le durcissement initial du verre ionomère a été suivi du conditionnement à l’acide phosphorique à 37% pendant 30 secondes sur l’émail, et pendant 15 secondes sur la dentine et au niveau du fond de cavité en verre ionomère (Ill. 6).

Ensuite, nous avons appliqué l’adhésif universel Futurabond U de VOCO, que nous avons ensuite polymérisé pendant 10 secondes (Ill. 7 et 8). À l’aide d’une matrice calée avec une clavette en bois, nous avons reconstitué la paroi proximale de la dent 15 avec une seule couche du matériau d’obturation nanohybride ORMOCER^® Admira Fusion x-tra de VOCO, puis nous l’avons durcie pendant 20 secondes (Ill. 9 et 10).

Deux autres couches ont été appliquées l’une après l’autre, côté palatin et côté vestibulaire, en tenant compte des détails importants du modelage occlusal anatomique, puis polymérisées séparément (Ill. 11 et 12). Avant le durcissement de la couche vestibulaire, le sillon central de la dent 15 a été modelé à l’aide d’une sonde fine (Ill. 13).

Nous avons restauré la dent 16 à l’aide de la technique adhésive, avec une seule couche par cavité (Ill. 14).

Avec un matériau composite pour la caractérisation chromatique individuelle (FinalTouch de VOCO), nous avons procédé à une caractérisation discrète des sillons occlusaux (Ill. 15), que nous avons enfin recouverts d’une couche de matériau composite. Puis nous avons polymérisé les deux obturations pendant 20 secondes. Les obturations ont été polies à l’aide de polissoirs en caoutchouc diamantés, de brossettes, de polissoirs de feutre et de pâtes de polissage.

En obtenant un très bon résultat d’obturation, nous avons pu rétablir d’importantes caractéristiques morphologiques, fonctionnelles et esthétiques (Ill. 16).

Conclusion

Le matériau Admira Fusion x-tra vient sans aucun doute combler une importante lacune dans la recherche d’un matériau d’obturation esthétique. En outre, il offre au chirurgien-dentiste la possibilité de poser des obturations directes dans la zone latérale en peu de temps et avec une faible rétraction à la polymérisation. Il présente de bonnes propriétés de mise en œuvre et une excellente aptitude au polissage. La présentation du cas clinique montre clairement la simplification de la technique d’obturation qui permet de réaliser des obturations durables de bonne qualité dans la zone latérale.

 

Le présent cas implique une réhabilitation du maxillaire antérieur ainsi qu’une restauration du guidage sur cuspides avec latérotrusion de la dentition érodée d’un patient de 38 ans.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Remarques

Pour visionner les figures 1 à 4 vous devez porter des lunettes en 3D anaglyphe (lunettes cyan-rouge, en vente sur internet pour moins de 2€ livraison comprise). Pour visionner les figures 5 à 8 vous devez porter un casque VR (Virtual Reality, en vente sur internet pour moins de 20€ livraison comprise) et un smartphone. Pour visionner les figures 9 à 12 vous devez être équipé d’un téléviseur qui supporte le format 3D SBS (Side-By-Side). Toutes les images ont été modifiées informatiquement pour optimiser la vision stéréoscopique.

 

La restauration d’une incisive centrale maxillaire est un véritable défi pour le praticien. Quelle que soit la situation clinique, l’objectif reste le même : un résultat naturel et durable. Dans le cas d’une fracture coronaire (figures 1.5.9), il existe différents moyens d’avoir un résultat prévisible et obtenir une anatomie, une teinte et un état de surface naturels.

La réalisation d’un wax-up est un préalable indispensable. Qu’il soit réalisé par le praticien ou le prothésiste, le wax-up sera toujours plus facile d’exécution sur un modèle que l’on peut déplacer dans un espace tridimensionnel plutôt que de reconstruire la forme et la position directement en bouche avec les limitations d’ergonomie que nous connaissons. Une clé en silicone permettra de transférer l’information du modèle vers le milieu buccal. Monter un composite devient alors un jeu d’enfant.

La concordance de teinte entre la dent à restaurer et sa controlatérale est une étape indispensable et délicate à la fois. Le choix du composite devient décisif car il doit permettre de rétablir les 3 dimensions que sont la teinte, la luminosité et la tonalité chromatique (Admira Fusion, Voco ; figures 2.6.10) mais aussi l’opalescence et les caractérisations (Final Touch, Voco ; figures 3.7.11).

Le montage suivra donc chronologiquement la réalisation d’une couche de composite émail palatin (teinte Incisale), la construction de la masse dentine (teinte Opaque A2), l’apport de caractéristiques (teinte Jaune) et enfin une facette de composite émail en vestibulaire (teinte A1).
Le polissage n’est pas une simple formalité. Il doit préserver l’anatomie de surface de la dent tout en accentuant le rendu brillant du composite. Une succession de disques à polir balaye les imperfections tout en conservant la forme anatomique donnée au montage. Le brillantage se fait à l’aide d’une pâte et d’une brosse. Le résultat obtenu est une dent fonctionnelle et harmonieuse qui s’intègre parfaitement à l’arcade (figures 4.8.12). Le patient retrouve ainsi un sourire admirable en 3 dimensions.

 

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La restauration d’une incisive centrale maxillaire est un véritable défi pour le praticien. Quelle que soit la situation clinique, l’objectif reste le même : un résultat naturel et durable. Dans le cas d’une fracture coronaire (figure 1), il existe différents moyens d’avoir un résultat prévisible et obtenir une anatomie, une teinte et un état de surface naturels.

La réalisation d’un wax-up est un préalable indispensable. Qu’il soit réalisé par le praticien ou le prothésiste, le wax-up sera toujours plus facile d’exécution sur un modèle que l’on peut déplacer dans un espace tridimensionnel plutôt que de reconstruire la forme et la position directement en bouche avec les limitations d’ergonomie que nous connaissons. Une clé en silicone permettra de transférer l’information du modèle vers le milieu buccal. Monter un composite devient alors un jeu d’enfant.

La concordance de teinte entre la dent à restaurer et sa controlatérale est une étape indispensable et délicate à la fois. Le choix du composite devient décisif car il doit permettre de rétablir les 3 dimensions que sont la teinte, la luminosité et la tonalité chromatique (Admira Fusion, Voco ; figure 2) mais aussi l’opalescence et les caractérisations (Final Touch, Voco ; figure 3).

Le montage suivra donc chronologiquement la réalisation d’une couche de composite émail palatin (teinte Incisale), la construction de la masse dentine (teinte Opaque A2), l’apport de caractéristiques (teinte Jaune) et enfin une facette de composite émail en vestibulaire (teinte A1).
Le polissage n’est pas une simple formalité. Il doit préserver l’anatomie de surface de la dent tout en accentuant le rendu brillant du composite. Une succession de disques à polir balaye les imperfections tout en conservant la forme anatomique donnée au montage. Le brillantage se fait à l’aide d’une pâte et d’une brosse. Le résultat obtenu est une dent fonctionnelle et harmonieuse qui s’intègre parfaitement à l’arcade (figure 4). Le patient retrouve ainsi un sourire admirable en 3 dimensions.

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