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Restauration du sourire : l’analyse préalable

Par Damien SAVOURE le 11-02-2020
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Introduction
Comme le titre l’indique, cet article s’adresse à tout omnipraticien qui restaure une ou plusieurs dent(s) antérieure(s), quel que soit le moyen : restauration collée directe ou indirecte, prothèse scellée, implanto-portée ou même prothèse amovible.

La réussite d’une restauration antérieure passe évidemment par la teinte mais également par la forme. Ce premier cas (fig. 1) nous montre bien que malgré une teinte adéquate, la forme de la restauration est un élément à part entière du succès du traitement. C’est l’analyse préalable du sourire du patient qui permet au praticien de déterminer la forme idéale de la restauration : que l’on restaure une ou plusieurs dents, il est essentiel d’examiner le sourire du patient dans son ensemble et de ne pas se focaliser uniquement sur les dents à réhabiliter. Par ailleurs, que la restauration soit directe ou indirecte, il est indispensable pour le chirurgien-dentiste de savoir analyser et retoucher la forme puisque c’est lui qui interagit en direct avec le patient.

Figure_01_VF

Fig. 1 : Essayage d’une couronne sur implant unitaire en position de 11. Bien que la teinte soit adaptée, la couronne présente une forme carrée alors que les dents de la patiente sont plutôt triangulaires, ce qui donne un aspect disgracieux.

Si chaque restauration est unique, il existe des critères universels qui nous guident dans la réalisation de nos prothèses. Il n’est pas question dans cet article de faire une leçon théorique d’anatomie dentaire, mais simplement de vous proposer un protocole d’analyse esthétique simple, reproductible et utilisable immédiatement au cabinet.

Points de repères : la position du patient et l’étude de son visage
La plupart des erreurs de forme proviennent du fait que l’analyse esthétique du sourire est réalisée au fauteuil, c’est-à-dire la plupart du temps patient allongé et praticien derrière lui. Notre perception des perspectives lorsque le patient allongé est très différente de celle qu’il aura de lui-même face à un miroir, où de celle que ses proches auront de lui au quotidien.

La position du patient est un point clé de la réussite des restaurations antérieures et il ne faut pas hésiter à redresser son patient pour l’observer debout : on observe les modifications à apporter lorsque le patient est debout et de face, puis on effectue les corrections lorsque le patient est allongé au fauteuil. On alterne ces deux positions autant que nécessaire, et on utilise un crayon à papier pour noter sur les dents les points à corriger et ainsi les retrouver une fois le patient allongé.

Application clinique :
Les figures 2a et 2b montrent deux photographies endo-buccales d’une même patiente, prises à seulement quelques minutes d’intervalle : la première au fauteuil (2a), la seconde debout (2b). On constate aisément que les plans d’occlusions apparaissent différemment et les formes sont perçues de manières différentes selon l’angle de vue.

Fig. 2a et 2b

Fig. 2a et 2b

Une fois le patient en bonne position, l’esthétique du sourire peut s’analyser au travers des lignes de référence horizontales et verticales. Ces lignes vont servir de points de repère et donc être déterminantes pour la composition du sourire.

Le plan sagittal médian est la référence verticale. C’est la ligne verticale du milieu de la face qui court perpendiculairement à la ligne bipupillaire. Idéalement, le milieu inter-incisif coïncide avec cette ligne.

La référence horizontale est la ligne bipupillaire. En cas de divergence importante entre la ligne bipupillaire et le plan d’occlusion, l’horizon est alors pris comme référence. Les lignes définies par les bords libres des incisives maxillaires, les collets, et les commissures constituent généralement un ensemble de lignes parallèles, ce qui crée un équilibre dans le visage.

Application clinique :
Les figures 3a et 3b montrent un cas où les lignes définies par les collets et celle définie par les bords libres fournissent des axes différents. Les bords libres ont donc été alignés sur la ligne bipupillaire puisque celle-ci était pratiquement parallèle à la ligne reliant les collets des canines (figures 3c et 3d).

Figure_03
Figure_03C_v2

Figure_03D

Les figures 3a, 3b et 3c ont été prises avant la réalisation de la réhabilitation prothétique et ont permis de déterminer l’axe de référence. Dans ce cas, nous avons choisi la ligne bipupillaire (figure 3d).

Composition dentaire : l’analyse du sourire
Plus la dent est distale et moins elle est visible lorsque le patient est de face. Par conséquent, le premier point que l’on doit étudier lorsque l’on restaure une dent antérieure est que la largeur mésio-distale perçue de face diminue de l’incisive centrale à la canine. L’exemple le plus flagrant est celui de la canine maxillaire, qui même si elle présente une largeur mésio-distale supérieure à celle de l’incisive latérale, donnera l’impression d’être moins large lors de l’observation du sourire d’un patient de face. La proportion exacte de cette décroissance changeant énormément d’un cas à l’autre, il existe de grandes variations inter-individus et le plus important est de respecter l’évolution décroissante des diamètres mésio-distaux.

Application clinique :
Même si cela gêne certains patients, il est nécessaire de respecter la prédominance des incisives centrales afin de retrouver un résultat naturel (figures 4a et 4b).

Figure_04

Fig 4a et 4b : Cette patiente a consulté car elle n’était pas satisfaite de son sourire (figure 4a). La réalisation de composites stratifiés et la réfection des prothèses transitoires des 12 et 22 ont permis de diminuer la largeur mésio-distale des incisives latérales et ainsi redonner une position prédominante aux incisives centrales sans avoir besoin de les retoucher.

Dans une sourire idéal, le collet de l’incisive latérale doit se situer en-dessous de la ligne reliant les collets de l’incisive centrale et de la canine. Inversement, le bord libre de l’incisive latérale doit se situer au-dessus de la ligne reliant les bords libres de l’incisive centrale et de la canine. Ces lignes doivent idéalement être parallèles et forment une pente remontant en direction distale.

Application clinique :
L’étude de cette répartition avant toute thérapeutique permet notamment de déterminer l’intérêt ou non de l’intérêt d’une plastie gingivale (figure 5).

Figure_05

Fig. 5 : Simulation esthétique sur le logiciel keynote.

On observe également que plus la dent est distale, plus le point de contact inter-dentaire est apical et l’angle inter-incisif ouvert.

Application clinique :
Il est important de restaurer cette progression qui permet de recréer un sourire harmonieux. Cela est flagrant sur les patients qui présentent une usure avancée des dents antérieures : les angles inter-incisifs ont presque disparu et on retrouve souvent des points de contacts alignés (figures 6a et 6b).

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Fig. 6a et 6b : Situations pré-opératoire (6a) et post-opératoire (6b) d’un même patient. On retrouve en post-opératoire la progression des points de contacts et l’ouverture progressive des angles inter-incisifs.

Une fois que la forme générale des dents est validée grâce à ces différents critères, on s’intéresse à l’inclinaison du grand axe des dents.

Le grand axe se définit comme la droite virtuelle longeant le sommet d’une dent en vue transversale. Il s’étend du collet au bord libre. La façon la plus simple de le mettre en évidence est de frotter délicatement la surface de la dent avec un critérium positionné perpendiculairement. Le grand axe doit être incliné de mésial en distal du bord libre vers le collet. Plus la dent est postérieure et plus l’inclinaison augmente.

Dans le cas où l’on ne restaure qu’une seule dent, on privilégie la symétrie avec la dent contro-latérale plutôt que de rechercher à tout prix une inclinaison du grand axe s’approchant de l’inclinaison théorique.

Le grand axe d’une dent permet également de s’intéresser au parodonte. Le zénith, qui est le point le plus apical du feston gingival, doit être situé en distal de ce grand axe.

Application clinique :
La position de ce grand axe ainsi que celle du zénith gingival influencent la réflexion de la lumière perçue par l’œil et donc l’apparence de la dent. La reproduction de la symétrie de la dent contro-latérale permet d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant (figures 7a et 7b).

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Fig. 7a et 7b : Cas clinique : réfection d’une couronne sur 21 disgracieuse (7a). La dent initiale semble orientée vers l’extérieur, ce qui est dû à une mauvaise orientation du grand axe de la dent (schématisé en rouge). Un grand axe symétrique de celui de la dent contra-latérale permet de retrouver une forme beaucoup plus agréable (7b).

Enfin, les lignes de transition représentent les limites des différentes surfaces d’une dent : de face, on observe bien sûr la face vestibulaire mais également une partie des faces mésiale et distale. Une symétrie des ces lignes de transition est souhaitable pour obtenir un résultat esthétique optimal.

Application clinique :
Il ne faut pas hésiter à tracer ces lignes de transitions sur nos restaurations ou nos prothèses afin de déterminer rapidement et facilement les retouches nécessaires (figure 8).

Figure_08

Fig. 8 : Photo prise lors du réglage d’un mock-up. Le tracé des lignes de transition permet de faciliter la mise en évidence des retouches à effectuer.

Conclusion
Si ce protocole peut paraître complexe, il ne faut pas oublier que face à notre patient, on ne part pas d’une page blanche mais d’un sourire préexistant, qu’il soit naturel ou prothétique. Lorsqu’on réalise des réhabilitations indirectes, les étapes d’essayage sont là pour analyser et retoucher les formes et obtenir l’aval du patient. Les montages en cire ou les wax-up réalisés par les prothésistes à partir de nos premières indications seront retouchés directement au fauteuil.

Bien sûr, le patient reste maître des décisions en matière d’esthétique : ces règles de base nous permettent d’harmoniser la composition dentaire mais surtout de dialoguer avec le patient. Il faut être capable d’orienter son choix en fonction de notre expérience et de notre savoir, mais surtout être à l’écoute.

Références
1. Fradeani M, Liger F, Perelmuter S. Analyse esthétique: une approche systématique du traitement prothétique. Paris; Berlin; Chicago: Quintessence international; 2007.
2. Magne P, Belser U. Restaurations adhésives en céramique sur dents antérieures: approche biomimétique. Paris: Quintessence International; 2003.

Merci au laboratoire Bioceramic pour sa participation.

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