L’endodontie, discipline exigeante et précise, repose sur des gestes minutieux et une compréhension approfondie de l’anatomie dentaire. Pourtant, même les praticiens expérimentés peuvent tomber dans certains pièges qui compromettent le succès des traitements. Dans cet article, le Dr Benjamin Boublil nous explique les erreurs les plus courantes en endodontie et les bonnes pratiques pour les éviter.

 

 

Erreur 1 : pousser ou forcer

L’une des erreurs les plus fréquentes en endodontie est de forcer ou de pousser lors de l’instrumentation. En insistant, vous risquez de perforer ou de casser vos instruments. Ce n’est jamais une bonne idée.
La méthode recommandée est de travailler en retrait tout en brossant doucement les parois pour permettre à votre instrument de progresser progressivement vers l’apex.

Mais que faire si cela ne passe pas ? Dans ce cas, optez pour une instrumentation manuelle pour renégocier le canal et retrouver le bon trajet. Combinez manuellement et mécaniquement si nécessaire : en général, lorsque la lime manuelle passe, les autres instruments suivent facilement. N’hésitez pas à poser des questions en cas de doute !

 

Erreur 2 : traiter sans analyser

Travailler sans planification préalable est une erreur majeure. En endodontie, chaque acte doit être minutieusement réfléchi, tant sur le plan biologique que clinique.

Par exemple, lors du traitement de cette prémolaire avec une pulpe rétractée, il est inutile de toujours réaliser un scanner. Une observation clinique attentive suffit souvent.

Tracez l’axe principal sur la face vestibulaire avec un marqueur et évaluez la profondeur entre la cuspide et la chambre grâce à une radiographie rétro-alvéolaire. Marquez cette profondeur sur votre fraise boule pour accéder à la chambre pulpaire de manière précise. Une telle préparation évite des complications, comme un instrument cassé à cause d’une cavité d’accès mal conçue.

 

Erreur 3 : attendre avant d’assurer l’étanchéité coronaire

Une autre erreur fréquente est de ne pas sceller rapidement la dent après le traitement. Laisser un cavit pendant de longs mois expose le canal à une recolonisation bactérienne, compromettant ainsi le succès de votre traitement.

Si vous êtes satisfait du pronostic, procédez immédiatement à la restauration définitive. Sinon, optez pour une temporisation bien pensée : en plaçant un inlay-core et une prothèse provisoire ou en utilisant une boulette de coton ou de téflon, scellée avec un composite, pour garantir l’étanchéité. Une fois ces étapes réalisées, vous pourrez attendre aussi longtemps que nécessaire.

 

Erreur 4 : ne pas écouter ses instruments

Chaque instrument fournit un retour d’information crucial. Si, après son utilisation, votre lime est détourée ou usée, ne la réutilisez pas. Un instrument fragilisé risque de casser, ce qui pourrait engendrer de longs travaux de retraitement.

Prenez donc le temps d’observer l’état de vos instruments pour anticiper tout problème. Mieux vaut prévenir que réparer !

 

Erreur 5 : croire qu’il n’y a pas de MV2

Penser qu’une molaire maxillaire n’a pas de deuxième canal mésio-vestibulaire (MV2) est une erreur courante. Il est presque toujours présent, mais parfois difficile à localiser.

Un dentiste en Alabama a nommé son bateau “le MV2” pour souligner l’importance (et les revenus !) de ce canal souvent négligé. Souvenez-vous qu’il est toujours là et si vous ne le trouvez pas, continuez à chercher.

(Dans cette vidéo « Le MV2, the usual suspect », le Dr Benjamin Boublil explique comment le localiser et le traiter efficacement).

 

Erreur 6 : avoir peur du Solupred

Sur le plan de la prescription, beaucoup hésitent à utiliser le Solupred (cortisone) en endodontie. Pourtant, la douleur intense liée à une inflammation nécessite souvent un traitement anti-inflammatoire.

Prescrire des antibiotiques seuls ne soulage pas réellement vos patients. En revanche, associer cortisone et antibiotique agit sur l’inflammation (la cause) et potentialise l’efficacité des antibiotiques.

Si vous craignez un risque infectieux, accompagnez toujours la cortisone d’un antibiotique pour éviter toute complication. Résultat ? En moins de 24 heures, votre patient est soulagé, et vous évitez une intervention en urgence dans des conditions difficiles.

 

En conclusion

Ces erreurs sont autant de pièges à éviter pour garantir la réussite de vos traitements endodontiques. Avec une approche réfléchie et des gestes précis, vous maximiserez vos chances de succès tout en assurant le confort de vos patients.

 

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Cet article vous est proposé par le Dr Benjamin BOUBLIL.

Dans cet article, le Dr Benjamin Boublil nous explique un cas de retraitement complexe d’une molaire à six canaux. Ce cas illustre la complexité de l’anatomie endodontique, notamment la présence de plusieurs canaux indépendants.

 

 

— Retranscription du texte de la vidéo —
Dans ce cas clinique, l’analyse radiologique initiale n’a révélé aucune anomalie sur la radiographie rétro-alvéolaire. Cependant, lors de l’examen en 3D, il a été immédiatement observé la présence de deux canaux palatins. Selon la littérature, ce type d’anatomie représente entre 1 % et 3 % des cas, ce qui en fait une configuration relativement rare.
De plus, une lésion apicale importante était associée à cette morphologie complexe.

L’examen a également révélé la présence de deux canaux Disto-Vestibulaires (DV), qui représentent environ 2 % de la population. Quant au canal Mésio-Vestibulaire (MV), un seul des deux canaux a été traité, le MV2 étant calcifié, tandis qu’un cône a été placé dans une perforation, probablement en raison de la tentative d’accès au canal MV2.

 

Procédure opératoire

Le traitement a débuté par le nettoyage de l’isthme disto-palatin, obstrué par du ciment de scellement, à l’aide d’une fraise Endotracer (Komet), opérée à faible vitesse et sans irrigation, afin de préserver l’intégrité de la dentine. L’obstruction était constituée uniquement de ciment, ce qui a été confirmé par la résistance tactile, distincte de celle de la dentine. Deux orifices palatins ont été identifiés et explorés.

Le canal disto-palatin a été débridé avec facilité, et un léger écoulement de pus a été observé. Le canal mésio-palatin a été désobturé à l’aide d’une lime 35, sans difficulté majeure.
L’étape suivante a consisté en la mise en forme des canaux, qui n’a pas posé de difficultés particulières. Le réseau palatin a été clairement visualisé, et la procédure a continué avec l’exploration des canaux disto-vestibulaires (DV2 et DV1). Les débris ont été éliminés à l’aide d’une lime H25, avant l’utilisation de l’instrument sonique EDDY® (VDW).

 

Concernant le canal MV2, son entrée calcifiée a été rendue accessible à l’aide de la fraise Endotracer, et un chemin de glissement a été préparé pour permettre la mise en forme adéquate du canal. La procédure a ensuite impliqué la gestion d’une perforation dentaire, dans laquelle un cône a été observé.
Pour ce faire, un pré-trou a été effectué à l’aide de l’instrument réciproque, afin de faciliter la prise de la lime H35. La manipulation doit nécessiter une attention particulière afin d’éviter l’expulsion du cône du côté opposé, situation qui, bien qu’elle se soit produite, a pu être rectifiée facilement grâce à l’utilisation d’une lime H30 plus fine.

 

Après un protocole d’irrigation complet, l’obturation a été réalisée avec un ciment biocéramique, injecté de manière généreuse dans les canaux. L’espace étant suffisant pour trois cônes, ces derniers ont été insérés, et un ultrason sans eau a été utilisé pour couper les cônes en cas d’absence d’un système de coupe adapté. L’excès de ciment a été conservé intentionnellement pour maximiser l’étanchéité.

 

Suivi

Le patient a rencontré des difficultés à revenir pour des contrôles réguliers, il ne s’est présenté qu’une seule fois à six semaines post-opératoires. Une radiographie initiale montre une lésion apicale importante, tandis qu’une nouvelle radiographie à six semaines révèle une réduction significative de la taille de la lésion, bien que le processus de guérison soit encore en cours.

Ce cas illustre la complexité de l’anatomie endodontique, notamment la présence de plusieurs canaux indépendants, ce qui rend d’autant plus essentiel le diagnostic préopératoire à l’aide du CBCT. Celui-ci permet de visualiser et de dépister de telles configurations anatomiques atypiques. Cette technique nous aide à identifier des structures complexes et à ajuster le traitement en conséquence.

Aujourd’hui, parlons de bypass, en particulier de la méthode pour contourner les fragments d’instruments fracturés au lieu de les déposer. Le principe consiste à utiliser une lime manuelle suffisamment rigide pour rétablir la perméabilité dans l’espace ovale qui est disponible entre les parois du canal.
Pour sélectionner les cas appropriés, il est essentiel d’utiliser un instrument assez fin et de disposer d’une anatomie canalaire favorable.

 

 

Step-by-step pour la réalisation de bypass

— Retranscription du texte de la vidéo —
Dans le premier cas clinique exposé dans cette vidéo, le retrait du fragment aurait été très complexe, voire vraiment délabrant : nous avons une lime cassée en quatre morceaux. On peut toutefois se demander s’il n’existe pas une méthode plus simple, mais sans compromis sur la qualité.

 

Le patient doit partir à l’étranger le lendemain, ce qui nécessite une intervention immédiate.
Le premier fragment, situé en distal, se retire facilement grâce à une instrumentation manuelle.
Le deuxième, le plus coronaire, est localisé en mésio-lingual. Je procède à son extraction avec des ultrasons et de l’Acide Éthylène Diamine Tétraacétique (EDTA). Après avoir séché l’espace, je me prépare à retirer le fragment le plus apical. À ce moment-là, le patient sursaute. J’essaie alors avec une lime de numéro 10, suivie d’une lime de numéro 12, puis d’une lime de numéro 15. Comme tout se passe bien, je décide d’utiliser une lime Reciproc® blue (VDW). Je procède doucement, en allant jusqu’à l’apex sans forcer, en travaillant uniquement en retrait.
Il me reste un dernier instrument mésio-vestibulaire, que je parviens également à retirer. Ainsi, le fragment a été contourné et le cône est en place.
La radiographie finale montre une perte tissulaire vraiment minimale.

 

Passons au deuxième cas, un fragment de lime n°12 fracturé relativement apical. Bien que son retrait soit techniquement possible, cela nécessiterait un sacrifice de dentine considérable.

La désobturation coronaire se fait facilement. J’utilise ensuite une lime C+ (Dentsply Sirona), qui est très rigide, en effectuant des mouvements d’aller-retour. Une fois la confirmation obtenue par radiographie, je réalise des mouvements de haut en bas pour améliorer mon glide path. J’utilise ensuite une lime n°12, puis 15, en alternant droite et gauche, avant de terminer par des mouvements de polissage de haut en bas avec des limes 20 et 25. Je passe alors un instrument de 4% de diamètre 20, qui atteint passivement l’apex. Je peux donc utiliser mon Système FQ (Komet), à 6% de diamètre 25, sans problème.
Le cône est en place, suivi d’une obturation au biocéramique.

 

Vous pouvez imaginer la quantité de dentine préservée, le meilleur pronostic possible et le temps économisé grâce à cette méthode !

 

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Cet article vous est proposé par le Dr Benjamin BOUBLIL.

Autant jouer franc-jeu dès le départ, je vous partage ici un cas dont je ne suis pas fier. J’ai volontairement fait le choix d’illustrer la gestion d’une perforation du plancher avec une perforation que j’ai moi-même créée.

 

Les perforations font partie des complications courantes des traitements endodontiques.
Les perforations du plancher pulpaire surviennent généralement pendant la recherche des entrées canalaires et représentent une communication anormale entre l’endodonte et le parodonte.
Le traitement aura pour objectif de rétablir l’étanchéité de l’endodonte et donc d’obturer la perforation avec un matériau hermétique, stable et facile à mettre en place. Cette obturation devra avoir lieu le plus rapidement possible afin d’éviter une complication infectieuse dans la zone.

 

Présentation du cas

Le patient de 31 ans m’a été adressé pour la prise en charge de la 16.
À la consultation, il rapporte des épisodes de douleurs aiguës en rapport avec cette dent. La palpation vestibulaire est sensible. Les tests de percussion axiale et latérale sont négatifs le jour de la consultation.
Le sondage parodontal est normal sur la 16.

Fig. 01 : cliché 2D pré-opératoire.

 

L’imagerie 2D montre des lésions apicales sur les racines palatine et mésio-vestibulaire de la 16 ainsi qu’une sous obturation des trois canaux. Un CBCT est réalisé afin de préciser l’anatomie canalaire et la taille des lésions apicales.

 

Fig. 02 : radiographie de la situation initiale. 

 

L’imagerie 3D confirme la présence d’une volumineuse LIPOE en rapport avec les racines vestibulaires et celle d’une lésion plus petite au niveau de l’apex de la racine palatine.
Nous pouvons également objectiver la présence d’un MV2 non traité totalement indépendant du MV1.

 

Stratégie initiale

Après avoir recueilli l’ensemble des informations lors de la consultation, une stratégie de traitement en plusieurs étapes est élaborée :
• Isolation de la dent.
• Dépose du composite et éviction carieuse.
• Désobturation des trois canaux principaux.
• Mise en forme canalaire jusqu’à la longueur de travail dans les canaux principaux.
• Localisation et mise en forme du MV2.
• Irrigation finale (protocole « dent infectée »).
• Obturation canalaire à la biocéramique.
• Obturation coronaire transitoire pour retour chez le correspondant.

 

Mise en œuvre

 

Désobturation des canaux

Fig. 03 : situation initiale après isolation de la dent.

 

Après une anesthésie para-apicale, le champ opératoire est mis en place sur la dent. Le composite présent est entièrement déposé et le tissu carieux sous-jacent est éliminé.

 

Fig. 04 : situation après dépose du composite occlusal et nettoyage de la cavité d’accès.

 

Comme vous pouvez le voir sur la photographie, l’entrée des trois canaux principaux est parfaitement visible. Nous pouvons également voir l’emplacement de l’entrée du MV2.
Les canaux principaux ont été désobturés à l’aide de limes de désobturation rotatives, puis de limes manuelles.

 

Les parties apicales des canaux qui n’avaient pas été mises en forme lors du précédent traitement ont été préparées en rotation continue, après exploration manuelle.

 

Fig. 05 : situation après désobturation des canaux principaux.

 

Toujours facilement observable, ce MV2 semble m’inviter. Mais, malheureusement, la première exploration manuelle est infructueuse. La lime ne descend pas dans le canal.
Une contrainte à l’entrée du canal doit probablement empêcher ma lime de descendre. Je décide donc d’éliminer cette contrainte à la fraise. Et c’est la faute !

 

Perforation du plancher

Fig. 06 : je viens de créer une magnifique perforation du plancher…

 

Comme vous pouvez le voir, je n’ai pas seulement éliminé la contrainte qui empêchait ma lime de progresser dans le canal… À ce stade, je décide de poursuivre la séquence initialement prévue, tout en ajoutant l’étape de la gestion de cette perforation.

 

Fig. 07 : visualisation de l’entrée du MV2.

 

Mon coup de fraise largement trop appuyé a tout de même permis à ma lime de rentrer dans le MV2 sans contrainte. Le MV2 est mis en forme jusqu’à la longueur de travail.
Les cônes de Gutta sont ensuite essayés et validés radiographiquement.

 

Fig. 08 : radiographie cônes de Gutta en place.

 

L’étape d’irrigation finale est réalisée selon le protocole « dent infectée » que j’ai mis en place au cabinet. Pour chaque canal :
• Acide citrique 20%.
• Hypochlorite de sodium 5%.
• Rinçage au sérum physiologique.
• Chlorhexidine 2%.
• Rinçage au sérum physiologique.

 

À l’exception du sérum physiologique, tous les irrigants ont été activés par le passage d’une lime d’activation ultrasonique dans chaque canal.
Pendant cette étape, la perforation est protégée par une couche de téflon.

 

Après séchage, les quatre canaux sont obturés avec un cône de Gutta et un ciment biocéramique. La perforation est ensuite obturée par la mise en place d’une biocéramique Putty.
Sachant que la racine MV ne serait pas utilisée pour un éventuel ancrage, j’ai décidé de remplir entièrement le trou laissé par mon coup de fraise avec la biocéramique Putty en recouvrant les entrées des canaux.

 

La biocéramique est simplement foulée sur le plancher. La perforation étant de petite étendue, la mise en place d’une matrice de collagène résorbable pour éviter la fusée de matériau n’a pas été nécessaire.

 

Fig. 09 : situation après obturation canalaire et obturation de la perforation du plancher.

 

Fig. 10 : radiographie post-opératoire immédiate.

L’obturation coronaire transitoire est réalisée en résine composite et le patient est renvoyé vers le correspondant pour la suite du traitement.

 

Suivi

Le patient est revu 6 mois plus tard en consultation de contrôle. La prothèse d’usage a été réalisée par le correspondant sur ma recommandation pour assurer l’étanchéité coronaire.

Le patient ne décrit aucun épisode douloureux depuis l’intervention. L’examen clinique est normal. La palpation vestibulaire n’est pas douloureuse. Les tests de percussions et de morsure sont négatifs, et le sondage parodontal est normal.

 

Fig. 11 : cliché de contrôle à 6 mois post-opératoire.

 

Fig. 12 : coupe montrant la cicatrisation de la lésion sur les racines vestibulaires.

 

Fig. 13 : coupe de la racine mésio-vestibulaire.

 

 

Le contrôle radiographique montre une cicatrisation des lésions apicales. À ce stade, le retraitement est un succès même si cette dent doit être monitorée plus longtemps afin de vérifier l’absence de complication.

 

Conclusion

Le pronostic d’une perforation du plancher est inversement proportionnel à sa taille et à son ancienneté. Il est donc important pour tout praticien réalisant un traitement endodontique de savoir prendre en charge une telle complication dans le but de pouvoir obturer rapidement la perforation au cours de la même séance.

 

Les ciments biocéramiques sont le matériau de choix pour obturer facilement une perforation. Ces ciments ont une grande capacité d’adhésion et une bonne stabilité dans le temps. La consistance « Putty » rend leur mise en place simple et reproductible. D’un point de vue biologique, leur biocompatibilité et leur bioactivité permettent une bonne cicatrisation des tissus parodontaux à leur contact.

 

« Je ne perds jamais, soit je gagne, soit j’apprends » disait Nelson Mandela.

 

Ces mésaventures sont toujours l’occasion d’une remise en question après le départ du patient. L’erreur aurait pu amplement être évitée dans ce cas. Le fait d’utiliser une fraise diamantée pour supprimer les contraintes à l’entrée du canal mésio-vestibulaire était un choix particulièrement imprudent.
Ce cas m’a appris que nos performances peuvent être affectées par beaucoup de facteurs indépendants de nos compétences ou de notre expérience. Ici en l’occurrence une « fatigue de jeune papa » accumulée depuis plusieurs jours.

Ce cas m’a également amené une grosse dose d’humilité. La fatigue n’est pas seule responsable. Le fait que l’emplacement du MV2 était facilement observable dès le départ m’a probablement conduit à un certain relâchement.

 

Depuis, mon approche a été modifiée en intégrant mon état physique et mental dans l’approche des cas et la vigilance dont je fais preuve. J’ai encore beaucoup de points à améliorer dans ce domaine !

 

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Cet article a été écrit par le Dr Dr Rémy Gombert.

Cas clinique atypique, en endodontie a rétro, d’un patient âgé de 23 ans, présentant des antécédents de traumatisme dentaire survenu à l’âge de 8 ans, touchant la dent 11. Le patient n’a pas exprimé de préoccupations esthétiques.

 

 

Le step-by-step clinique

— Retranscription du texte de la vidéo —
Dans la situation clinique exposée par le Dr Benjamin Boublil en vidéo, nous observons, à l’examen, un apex largement ouvert associé à une lésion apicale significativement étendue.
Il est important de noter la proximité de la lésion avec le foramen grand palatin, sur la face antérieure de celle-ci, et de l’apex de la 13. La dent mesure environ dix millimètres de long. Il convient d’évaluer sa vitalité, pour déterminer si elle est également affectée, à l’aide d’un test électronique. C’est la méthode la plus simple et la plus sûre. La dent mesure approximativement dix millimètres de long.
Pour cela, nous allons appliquer un peu de dentifrice sur la face vestibulaire, ce qui permet de conduire le courant. L’appareil enverra alors de petites impulsions électriques d’intensité croissante. Si le patient ressent ces impulsions, cela signifie que la dent est vivante.

 

Nous allons maintenant procéder au traitement de cette dent a rétro. Comme il y a des diastèmes, ce sera plus facile à repositionner et à suturer. Je décolle, et autour de la fistule, je dissèque. Alors une fois la fistule disséquée, nous passons la curette.
J’ai terminé ma corticotomie avec la fraise boule. Pour améliorer ma visibilité, je vais appliquer des boulettes d’astringent sous pression.

 

La stratégie que je vais adopter consiste à ne pas réséquer l’apex, qui est déjà largement ouvert. Cependant, je vais remonter le long de la dent jusqu’à la chambre pulpaire à rétro. Je commence directement avec un insert de 6 mm, 3 mm. Et là, je considère que je fais ma préparation canalaire.
Tant qu’il reste encore du tissu pulpaire en vestibulaire, on continue le nettoyage grâce à un insert de 9 mm, bien au contact des murs canalaires.

Tout en haut, c’est la chambre pulpaire. Maintenant, j’ai fait ma mise en forme et j’irrigue à l’hypochlorite. Il n’y a pas de danger lorsqu’on est attentif à notre manipulation et que nous procédons doucement. Je change également les petites boulettes de coton qui ont été un peu irriguées.

 

Ensuite, on passe à l’obturation. J’applique un peu de ciment biocéramique associé à du Putty. Pour le tasser, j’utilise un plugger coudé de manière très simple. Nous pouvons même utiliser l’insert à ultrasons une fois nettoyé.

 

Nous allons vérifier l’aspect à la radiographie. J’aperçois une petite bulle qui m’irrite, ce qui signifie qu’il est nécessaire de retasser et de traiter ce petit appel d’air. Je rajoute du Putty.
Quand le matériel commence à sortir, cela indique généralement que le canal est plein. Dans ce cas, c’est satisfaisant. Vous pouvez voir que nous avons remonté jusqu’au sommet de la chambre. Nous allons pouvoir combler cet espace avec du BioOss.  Je protège avec une membrane résorbable.
Pour les sutures, j’utilise du polypropylène 6.0 résorbable. La présence de diastèmes m’aide vraiment à repositionner le lambeau facilement. Je suture la fistule également.

Suite au scan final à 8 mois, les résultats sont très satisfaisants. Au départ, c’était réellement impressionnant, mais le patient a bien cicatrisé !

L’anesthésie endodontique nécessite une attention plus particulière dans un cas de pulpite en secteur mandibulaire postérieur.

 

 

Dans la situation clinique exposée par le Dr Benjamin Boublil en vidéo, le patient doit se faire dévitaliser la 46 et la 47 qui présente une pulpite.
Celui-ci s’est rendu chez son chirurgien-dentiste la veille, malheureusement, il semblerait qu’une anesthésie tronculaire et une anesthésie intraligamentaire n’aient pas été efficaces. Il n’y a aucune raison de douter des compétences du praticien de notre patient, nous allons donc essayer autre chose : une anesthésie transcorticale.

 

L’anesthésie transcorticale

Cette technique consiste à administrer la solution anesthésique dans l’os spongieux, par un abord à travers la corticale. C’est-à-dire à proximité de l’apex.
L’anesthésie transcorticale n’est pas nouvelle, il s’agit du même principe que le Quicksleeper (Dentalhitec). Le scanner nous permet de définir le point d’injection, au plus proche des apex, et de mesurer l’épaisseur de la corticale. Dans cet exemple : 12 mm de hauteur et 4 mm d’épaisseur.

 

Les étapes de traitement

Le patient est très tendu, c’est pourquoi nous anesthésions la gencive marginale pour sonder. Nous plaçons notre repère à 12 mm entre les deux dents, nous pointons puis anesthésions la muqueuse.
Pour cela, nous utilisons un foret (Steco) de 1 mm de diamètre et 21 mm de longueur, il s’agit du court. Nous devons passer à travers 4 mm de corticale et 1 mm de gencive, c’est pourquoi nous plaçons un stop à 5 mm.
Une fois que nous sommes bien placés perpendiculairement à la table osseuse, nous pouvons forer.
Le stop en rotation nous aide à centrer le point d’injection, comme une cible. Nous pouvons ensuite prendre une aiguille normale, reprendre notre axe d’insertion et d’injecter la solution anesthésique.

 

Le temps de s’installer, l’anesthésie a déjà pris, sans besoin d’en ajouter ailleurs.

 

En distal, on retrouve le crochet apical vu au scanner. La dent n’étant pas facile, nous utilisons le système FQ (Komet) : d’abord le glider, ensuite une lime 4% / 20 mm, celle-ci se déforme bien et ne génère pas de fracture. Puis, nous utilisons une lime 4% / 25 mm et nous finissons la préparation à 6% / 25 mm. Le traitement thermique de ces limes permet de gérer, sans angoisse, les canaux très courts.
Nous répétons l’opération en médial. Une négociation à la lime 10, puis 4% / 20 mm, 4% / 25 mm et enfin 6% / 25 mm. On passe ensuite à l’obturation à chaud.

 

Nous pouvons maintenant nous occuper de la 46 qui est toujours bien anesthésiée, grâce à l’Eddy (Dentsply Sirona) qui est un instrument d’activation d’irrigation. En activant en mésio-lingual, nous faisons remonter du tissu pulpaire calcifié en mésio-vestibulaire. Cet instrument n’est pas du tout agressif et très efficace.
Sur le scanner postopératoire, on peut vérifier le trajet du passage du foret Steco atraumatique.

 

Un autre exemple

Nous pouvons également analyser un second cas clinique où l’anesthésie était impossible sur une 37. Cette fois-ci, l’absence de 36 donne plus de liberté pour le point d’entrée.

Le point d’injection serait par exemple à 11 mm de la crête, sur 4 mm de profondeur. Nous anesthésions la gencive superficiellement dans la zone de trépanation et plaçons le stop à 5 mm.

Le foret casse, bien sûr ce n’est pas grave, nous récupérons le fragment. Comme nous n’en avons pas d’autre sous la main, nous utilisons un foret implantaire de 2 mm pour réaliser notre accès et l’anesthésie transcorticale. Concrètement, on peut utiliser n’importe quel foret pour percer la corticale, mais le Steco de diamètre 1 mm est moins traumatisant pour la gencive.
Ensuite, nous utilisons le système Flexi Gold à 3% (Valdental) qui est très conservateur.

 

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Cet article vous est proposé par le Dr Benjamin BOUBLIL.

Une patiente âgée de 12 ans est adressée au cabinet pour la réalisation du traitement endodontique de la 21. L’interrogatoire médical ne révèle aucun problème de santé général, la patiente rapporte un antécédent de traumatisme, des antécédents de douleur et de tuméfaction.

 

À l’examen clinique la couronne dentaire est intacte, l’examen des tissus parodontaux met en évidence la présence d’une fistule vestibulaire.

 

Fig. 01 : la situation initiale.

 

Les tests de sensibilités pulpaire sont négatifs. Les tests de percussion et de palpation sont positifs. L’examen radiographique révèle la présence d’une importante lésion péri-apicale ainsi qu’un apex large et ouvert.

 

Fig. 02 : radiographie rétro alvéolaire pré opératoire.

 

L’apexification⁽¹⁾ au moyen d’un ciment silicate de calcium (FKG Total Fill BC RRM Fast Set Putty®) est décidée. Technique de choix pour l’obturation des apex larges avec un taux de succès de 93,5% à 10 ans⁽²⁾, l’utilisation des ciments silicates de calcium décrit pour la première fois dans la littérature en 1993⁽³⁾ permet désormais de réaliser ce type de traitement en un nombre de séances réduit (2 à 3 séances)⁽⁴⁾.

 

1^ère séance

Après mise en place du champ opératoire la cavité d’accès est réalisée. Cette dernière de taille légèrement plus importante qu’une cavité standard doit s’adapter à la situation clinique et à la nécessité de pouvoir réaliser avec précision le bouchon apical.

 

Fig. 03 et 04 : isolation unitaire à l’aide d’un crampon incisif et vue clinique de la cavité d’accès.

 

La longueur de travail estimée préalablement sur la radiographie pré-opératoire est confirmée à l’aide d’une radiographie lime en place.

 

Fig. 05 et 06 : détermination de la longueur de travail et radiographie rétro alvéolaire lime en place.

 

La préparation chimio mécanique du canal sous irrigation est effectuée. Dans ce genre de situation clinique, la mise en forme du canal de par son diamètre ne peut être réalisé. La préparation chimio mécanique consistera donc plus en un nettoyage. Ce dernier a été effectué au moyen des instruments Xp-Shaper et Xp-Finisher FKG Dentaire ®.

 

Fig. 07 : instrument Xp Finisher (à gauche) et Xp Shaper (à droite) FKG dentaire®.

 

La séance se termine par la mise en place d’hydroxyde de calcium (CaOH) aux propriétés anti-inflammatoire et anti-exsudatives, suivi d’une obturation transitoire de la cavité d’accès au CVI.

 

Fig. 08 : vue clinique après remplissage du canal à l’hydroxyde de calcium.

 

2^ème séance 

Après retrait du Ca(OH), le fouloir de Machtou utilisé pour l’obturation apicale est calibré. Ce dernier doit attendre la longueur de travail moins 2 mm sans contrainte⁽⁵⁾. Une radiographie rétro alvéolaire permet de s’assurer du bon calibrage du fouloir.

 

Fig. 09 : radiographie de calibrage du fouloir.

 

Le canal est ensuite séché à l’aide de pointe de papier de gros diamètre. Le ciment (FKG Total Fill BC RRM Fast Set Putty®) est ensuite déposé dans le canal au moyen d’un pistolet type porte MTA puis foulé jusqu’à l’apex.

 

Fig. 10 et 11 : vue clinique pistolet porte MTA et vue clinique du bouchon apical.

 

Afin d’obtenir un bouchon de 5 mm environ garant d’une étanchéité optimale⁽⁶⁾, plusieurs apports successifs de matériaux sont effectués. Une radiographie de contrôle permet de vérifier la mise en place adéquate du matériau.

 

Fig. 12 : radiographie après réalisation du bouchon apical.

 

La cavité d’accès est obturée transitoirement (coton humide et CVI) pour permettre la prise du ciment.

 

3^ème séance

L’obturation du reste du canal par thermocompaction de gutta percha plus ciment oxyde de zinc eugénol est réalisée (Sealite Pierre Rolland®), suivie d’une restauration transitoire au CVI avant la restauration d’usage de la cavité d’accès au composite.

 

Fig. 13 : vue clinique après obturation du canal à la gutta percha.

 

La radiographie de contrôle permet d’objectiver la bonne obturation du canal dans son intégralité sans dépassement de matériaux dans la péri apex.

 

Fig. 14 : radiographie post opératoire.

 

Références bibliographiques

(1) Mary Rafter, « Apexification: A Review », Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatology 21, n^o 1 (février 2005): 1‑8, https://doi.org/10.1111/j.1600-9657.2004.00284.x.

(2) Riccardo Pace et al., « Mineral Trioxide Aggregate as Apical Plug in Teeth with Necrotic Pulp and Immature Apices: A 10-Year Case Series », Journal of Endodontics 40, n^o 8 (août 2014): 1250‑54, https://doi.org/10.1016/j.joen.2013.12.007.

(3) S. J. Lee, M. Monsef, et M. Torabinejad, « Sealing Ability of a Mineral Trioxide Aggregate for Repair of Lateral Root Perforations », Journal of Endodontics 19, n^o 11 (novembre 1993): 541‑44, https://doi.org/10.1016/S0099-2399(06)81282-3.

(4) S. Simon et al., « The Use of Mineral Trioxide Aggregate in One-Visit Apexification Treatment: A Prospective Study », International Endodontic Journal 40, n^o 3 (mars 2007): 186‑97, https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.2007.01214.x.

(5) Valentina Giuliani et al., « The Use of MTA in Teeth with Necrotic Pulps and Open Apices », Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatology 18, n^o 4 (août 2002): 217‑21, https://doi.org/10.1034/j.1600-9657.2002.02107.x.

(6) Edwin L. Lamb et al., « Effect of Root Resection on the Apical Sealing Ability of Mineral Trioxide Aggregate », Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 95, n^o 6 (juin 2003): 732‑35, https://doi.org/10.1067/moe.2003.98.

 

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Ce cas clinique est le gagnant dans la catégorie endodontie du concours Dental Challenge organisé sur Instagram.
Cet article vous est proposé par le Dr Paul LACCOURREYE.
La 1ère publication de ce cas date de juin 2020.

Cas clinique d’une 35 qui présente une lésion latérale. Sur l’image latéro-apicale, nous pourrions penser à un signe de fêlure, la lésion est en regard du port de sortie. Le scanner va donc nous permettre d’avoir une explication, nous constations une sortie accessoire.
Sur les autres images, prises sous différents axes, la lésion est également parfaitement identifiable.

 

 

Le stratégie à adopter

 

Mise en forme du réseau canalaire – le canal principal et les canaux accessoires – uniquement manuellement. En effet, si nous utilisons une instrumentalisation mécanisée, nous risquons de créer des débris qui diminueront drastiquement nos chances d’accès au canal latéral.

Pour commencer, nous utilisons un micro-opener – un instrument manuel à 6%, diamètre 10 – pour déloger le cône de gutta.
La question de la localisation du canal latérale se pose alors. Les estimations et mesures sont faites sur le scan pré-opératoire, avec prothèse. Selon l’endroit où l’on se place, les valeurs sont différentes.
Nous utilisons alors la technique soustractive, car nous savons que l’entrée est à un peu moins de 4 mm de la Longueur de Travail (LT).

Ensuite, nous mesurons la LT avec un instrument à l’arrêt, monté sur le localisateur d’apex. Ici, 17 mm auxquels on soustrait les 4 mm évoqués plus tôt.

 

La scouting technique

 

Avant d’aller plus loin, parlons de scouting technique. « To scout » en anglais, signifie faire l’éclaireur, tout comme les jeunes en short. Plusieurs limes servent à cela et sont disponibles sur le marché, comme la C-PILOT VDW (Dentsply Sirona) ou les C+ (Dentsply Sirona). Chacun dispose de ses avantages et de ses inconvénients. Nous utilisons ici des limes Mani Flare files (Exendo, Portugal). Elles ont une conicité de 5%.

Nous pré-courbons l’instrument avec une pince ortho, et nous le plaçons à l’entrée. Juste après quelques mouvements latéraux (de droite à gauche), nous sentons une résistance.
Nous récapitulons avec des mouvements d’allers-retours (de haut en bas), puis passons à la lime 12.5 et enfin 15. Celles-ci sont des limes C-PILOT VDW (Dentsply Sirona).

Enfin, nous passons à l’irrigation et à l’activation en chauffant l’hypochlorite à 150°C, par plusieurs cycles de quelques secondes. On distingue là, l’apex principal et la sortie latérale.

Il ne reste plus qu’à obturer, à chaud, sous pression. La descente en insistant sur l’entrée latérale puis la remontée.

Le scan de contrôle a été réalisé à 3 mois.

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Cette vidéo vous est proposée par le Dr Benjamin Boublil.

Pendant le traitement de la latérale, et après un moment d’inattention, la patiente a sursauté. De l’hypochlorite a été projeté dans le péri-apex ce qui a déclenché une hémorragie profuse.

 

 

Dans cette situation, nous devons immédiatement utiliser la micro-aspiration. Il faut que ça saigne. Il faut vraiment laisser sortir l’hémorragie, surtout ne pas fermer.
Nous devons suspendre le traitement. L’issue dépendra de la quantité qui a été envoyé de l’autre côté.

 

L’extrusion de l’hypochlorite

L’étape suivante est le rinçage au sérum physiologique en pipette puis l’irrigation en coronaire et l’aspiration en apicale. Il faut bien rassurer la patiente, lui expliquer ce qu’il se passe : « Écoutez, désolé, il y a eu un peu de produit qui est passé. Ça saigne, mais ne vous inquiétez pas, on gère ». Il faut absolument laisser le temps à l’organisme, tant que ça veut sortir, ça sort.

Nous pouvons aussi appliquer du froid grâce à un test au froid, pulvérisé sur un cône de papier sous pression. On appuie fort et on reste en place 30 secondes.
Un deuxième cône bien refroidi est introduit sous pression dans le canal.

 

Dans le cas de cette patiente, la finition a pu se faire dans la séance. Si le saignement n’est pas contrôlable, nous devons laisser la dent ouverte avec prescription d’antibiotiques, corticoïde, antalgique et application de poche de glace.
Dans les cas les plus sévères, il y aura aussi probablement un hématome sous cutanée.

 

Un autre exemple

Dans un autre cas, il y avait un antécédent de chirurgie apicale, mais la patiente ne voulait pas refaire une chirurgie et vu la qualité de l’opération canalaire actuelle, le retraitement orthograde était tout à fait possible.
Il y a un grand gap dans l’obturation et ce n’est pas étanche parce qu’il n’y a eu qu’une résection apicale.
Donc, nous désobstruons, plutôt facilement et nous prenons la longueur de travail tout simplement avec un instrument rotatif relié à un moteur avec localisateur d’apex à l’arrêt.
Cette longueur de travail est transférée sur une aiguille d’irrigation avec un stop en silicone, l’irrigation peut se faire tranquillement sans avoir peur d’irriguer à l’extérieur de la dent. Nous utiliserons une irrigation à pression apicale négative. Ce qui veut dire, l’irriguant est placé dans la chambre et est tracté tout le long du canal jusqu’à l’apex. Un peu comme tout à l’heure avec le sérum physiologique. Là, c’est le système en deux vagues, mais n’importe quel micro-aspirateur peut convenir. C’est sécuritaire, c’est facile et de plus ça active l’irrigation !

 

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Cette vidéo sur l’extrusion d’hypochlorite vous est proposée par le Dr Benjamin Boublil.